中毒性肝病王晶波

1、中毒性肝病的救治,山東大學附屬傳染病醫(yī)院濟南市傳染病醫(yī)院王晶波,中毒性肝病的救治,中毒性肝?。夯瘜W毒物引起肝臟損傷急性中毒性肝病：病理變化為肝細胞壞死和脂肪聚積，臨床表現與急性病毒性肝炎類似。少數患者可發(fā)生急性黃色肝萎縮（肝壞死）。慢性中毒性肝?。翰±碜兓癁橹揪鄯e和纖維化，臨床表現與慢性病毒性肝炎類似，部分患者可發(fā)展成肝硬化。,中毒性肝病的救治,除脫離接觸和應用適當的特效解毒藥劑外，治療原則與其他病因所致的肝病相似。,中毒性肝

2、病的救治,毒物來源：家庭、職業(yè)以及大環(huán)境，因而可引起生活中毒、職業(yè)中毒、公害病、地方病等,中毒性肝病的救治,常見原因職業(yè)中毒：鉛、汞、四氯化碳、苯、高分子化合物等農藥中毒：殺蟲劑、除草劑、毒鼠劑生活性中毒：藥物、毒蛇咬傷、毒蕈（劇毒的有10余種),中毒性肝病的救治,常見原因：藥物,,中毒性肝病的救治,特別應該強調注意中草藥、植物性藥和保健制劑引起的肝臟損害植物藥被認為來自自然，又為非處方藥，約2/3的患者沒有在醫(yī)生指導下用藥片

3、面的認可草藥的有效性和安全性，卻忽視其存在或潛在的毒性草藥的有效成分多不夠清楚，現已發(fā)現至少有數十種以上的中草藥制劑能引起肝臟損害,中毒性肝病的救治,常見損害肝臟的中草藥(部分）,雷公藤昆明山海棠千里光蒼耳子艾葉蓖麻子一葉秋油桐子黑面葉相思子望江南子野百合魚藤合歡皮豬屎豆,苦楝子苦楝皮貫眾鉤吻及己黃藥子藤黃大風子常山薄荷棉花子喜樹馬桑葉冬青葉地榆,小柴胡湯麻黃大白屈菜石蠶屬

4、植物金不換闊葉灌叢葉鼠李糖番瀉葉芫花土荊芥萱草根丁香天花粉,其它肝炎90％,其它肝炎60％,,,?一般人群中10％肝炎為藥物性肝損害?老年人群中40％肝炎為藥物性肝損害,美國15－25％的暴發(fā)性肝功能衰竭由藥物不良反應引起，病死率高達50％,,,50% 死亡,藥物性25％,藥物性爆發(fā)性肝功能衰竭所占比例,易患因素,Michael F.Sorrell 主編Schiff‘s Diseases of the Liver第九

5、版2003,藥物在肝臟的代謝,藥物經肝臟代謝解毒和滅活很多藥物先代謝活化多數毒性下降少數毒性增高不少中間產物有肝損傷作用,可預測性（直接肝毒性） - 接觸肝毒性物質和發(fā)生肝損傷間隔常固定 - 劑量相關個體敏感性無關可復制成動物模型代表藥物：對乙酰氨基酚、四氯化碳,藥物性肝病的種類,不可預測性（代謝特異性體質，過敏性特異性體質） -僅在某些人或人群（特異體質）或家族集聚現象與劑量和療程無關具有免疫異常特點

6、可有肝外組織器官損害表現難以復制模型引起肝病潛伏期變化大,藥物性肝病的種類,釋出酶類,,直接肝毒性,代表藥物：氟烷 異煙肼 氯丙嗪特定個體形成藥物代謝酶活性↑→毒性代謝物常伴有發(fā)熱、關節(jié)病、皮疹、嗜酸性細胞↑→（過敏抗制）結合肝細胞表面大分子物質抗體→新抗原 →損傷肝細胞 -引起變態(tài)反應，導致臟器的組織損傷或功能障礙，重癥者可出現急性肝壞死,特異體質性肝毒素,急性肝細胞損傷膽汁淤積型慢性肝炎肝血管病變脂肪肝

7、肉芽腫性肝炎肝臟腫瘤特發(fā)性門脈高壓,中毒性肝損傷的臨床類型,肝損害常有的癥狀：程度不同的乏力、厭食、惡心、尿黃等肝外表現：如關節(jié)痛、關節(jié)炎、皮膚粘膜病變等少數可并發(fā)急性、亞急性肝壞死、肝硬化、門脈高壓長期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、6-巰嘌呤和避孕藥可引起紫斑病或肝良、惡性腫瘤,中毒性肝損傷的臨床表現,輔助檢查,肝功能損害的實驗室指標：轉氨酶、膽紅素、白蛋白、轉肽酶、堿性磷酸酶；血凝；生化等外周血嗜酸性粒細胞計數可升高血清中

8、非特異性抗體陽性肝活組織檢查：門脈區(qū)炎癥，并有大量嗜酸粒細胞浸潤、淤膽，破壞性膽管病變、肝血管損害影像學表現關于藥物激發(fā)試驗,中毒性肝病診斷,迄今沒有一個很好的確診方法和非常規(guī)范可靠的診斷標準在無特異性診斷標志情況下，多依靠臨床醫(yī)生的邏輯推理，排除其他疾病，尋找可能的陽性特征，必要時對組織學進行評估,中毒性肝病的治療,立即停止接觸可疑藥物及毒物，多數輕癥患者可短期康復清除進入人體尚未吸收的毒物：催吐，洗胃，導瀉；清洗皮膚粘膜上

9、的毒物 促進人體內已被吸收的毒物排出：利尿、吸氧高壓氧療法血液凈化：血液透析，腹腔透析，血液灌流，血漿置換,血液凈化,血液透析：適用于清除血液中分子量較小、非脂溶性的毒物，如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇；或伴有腎功損害的中毒。血液灌流：適用于脂溶性和分子量較大的化學物如毒鼠強、有機磷、百草枯等血漿置換：適用于清除血漿蛋白結合率高的化學物或藥物中毒。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝治療（MARS）,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝治療（MARS）

10、包括三個循環(huán)：血液循環(huán)，白蛋白循環(huán)和透析循環(huán),能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結合的大、中、小分子量的毒素,同時對水電解質和酸堿失衡有較好調節(jié)作用優(yōu)點:通過中間蛋白，血漿不與活性炭及陰離子樹脂接觸，不會發(fā)生凝血因子和蛋白質的吸附和破壞，不會丟失肝細胞生長因子及其它營養(yǎng)成分。,血液凈化,中毒性肝病的治療,特異解毒劑：螯合劑、二巰丙醇、青霉胺、硫代硫酸鈉、巰乙胺、噴替酸鈣鈉、依地酸鈣鈉、氯磷定、納絡酮非特異性肝細胞保護劑：還原性谷胱甘肽

11、、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸納、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素肝內膽汁淤積：優(yōu)思弗，慎用糖皮質激素,肝衰竭的分型,嚴重者可出現肝衰竭,肝衰竭的早期表現,黃疸：迅速加深；持續(xù)時間長；黃疸出現后病情無好轉持續(xù)低熱：提示有肝細胞壞死或內毒素血癥一般情況極差：如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理,肝衰竭的早期表現,明顯消化道癥狀：惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹出血傾向：凝血酶原時間延長、皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、上消化道出血等

12、性格改變、睡眠節(jié)律顛倒,語言重復，定向障礙、行為怪癖，隨地便溺等心率加快、低血壓,腦水腫：球結膜水腫、呼吸變慢、視乳頭水腫感染：呼吸道、泌尿感染腎功能異常電解質、酸堿平衡紊亂 其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常,肝衰竭的晚期表現,肝功衰竭治療,前述保肝治療藥物支持療法：鮮血漿、白蛋白、氨基酸人工肝治療肝干細胞移植：肝衰竭晚期效果差肝移植和活體部分肝移植,據新華社9月4日電 （2011年）致3人死亡的

13、泰安毒蕈中毒事件的“罪魁禍首”日前被確定為淡玫紅鵝膏菌，這是一種致死率極高的劇毒鵝膏菌，在山東省內屬首次發(fā)現。 8月21日晚，來自湖南、山西等地的7人在泰安市某小區(qū)一同進食在野外采摘的野生蘑菇時，相繼出現中毒癥狀。因肝臟損害嚴重，病情危重，轉診至濟南市傳染病醫(yī)院進行緊急搶救。目前，4人基本脫離生命危險，已轉出重癥監(jiān)護病房，3人經搶救無效死亡。,典型案例分析,2011年8月21日晚：7名患者共同進食野外采摘的蘑菇（淡玫紅鵝膏

14、菌）,典型案例分析,,典型案例分析,含有有多種毒素，可以引起不同類型的中毒，例如胃腸型、神經型、中毒肝炎型和溶血型。中毒肝炎型最為嚴重中毒肝炎型可以分為6個時期 1）潛伏期 2）胃腸期 3）假愈期 4）內臟損害期 5）精神癥狀期 6）恢復期,典型案例分析,2011年8月21日晚：7名患者共同進食蘑菇22日晨：相繼出現惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，在泰安某中醫(yī)院輸液治療，癥狀無改善23日：泰安市中心醫(yī)院急診治療；下午

15、已辦理出院的7人又出現病情反復，再次住進院，其中6人被轉入ICU病房治療，病情仍迅速惡化25日晚7:00，第1例患者轉入濟南市傳染病醫(yī)院，26日其余6名中毒人員陸續(xù)轉至濟南市傳染病醫(yī)院,典型案例分析,典型案例分析,死者之一男，22歲，入院時已出現昏迷癥狀谷丙轉氨酶（ALT） ＞10667u/L ，谷草轉氨酶（AST）＞ 10885u/L ，膽紅素：98凝血酶原時間（PT）＞100s 總膽固醇 0.21mmol/L葡萄糖0.7m

16、mol/L肌酐 370umol/L,典型案例分析,我院迅即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，全力展開搶救工作。成立醫(yī)療救治專家組，并邀請省級醫(yī)院職業(yè)病與中毒、ICU等相關學科專家會診，共同研究病情，商定搶救治療方案。,典型案例分析,典型案例分析,典型案例分析,二巰基丙磺酸鈉解毒分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝治療（MARS）、持續(xù)血液濾過、血漿置換進行血液凈化冷沉淀、鮮血漿改善凝血機制及支持治療保肝、抗炎、制酸、支持 其他：胃腸減壓、人