α1腎上腺素能受體激動劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識

1、α１ 腎上腺素能受體激動劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識,張浩 2017.03.31,總 論,α１腎上腺素能受體（α１-AR）激動劑（以下簡稱α１激動劑）是臨床常用的血管活性藥物之一，但在圍術(shù)期的應(yīng)用缺乏規(guī)范。近年來，隨著圍術(shù)期容量治療研究的深入，圍術(shù)期容量管理由開放性或限制性補液策略轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）策略。與此同時，仍有部分患者需要給予 α１ 激動劑以維持適當(dāng)?shù)难軓埩?，達到維持血壓和器官灌注的目的，并且

2、在 ＧＤＦＴ 基礎(chǔ)上限制性液體管理，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 α１ 激動劑圍術(shù)期應(yīng)用專家組在仔細評價相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出關(guān)于 α１ 激動劑圍術(shù)期規(guī)范化應(yīng)用專家共識。發(fā)表在臨床麻醉學(xué)雜志2017年2月第33卷第2期,藥理學(xué)特點,,藥理學(xué)特點,藥理學(xué)特點,藥理學(xué)特點,藥理學(xué)特點,去甲腎上腺素同時激動 α１－ＡＲ和β１－ＡＲ，顯著增加外周血管阻力、提高平均動脈壓、增加心肌收縮力、增加回心血量，被推薦作為休克治療的一線升壓

3、藥物。麻黃堿為間接 α及β激動劑，促進兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放。升高血壓的同時增加心率和心室收縮力，顯著增加心肌耗氧。麻黃堿作用時間長，不適用于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭的患者，并且反復(fù)使用易出現(xiàn)快速耐受。,臨床適用情況,,麻醉相關(guān)的微循環(huán)障礙,手術(shù)所致炎癥反應(yīng),低血壓,圍術(shù)期急性臟器損傷及遠期死亡率,組織灌注壓不足,α1激動劑,排除容量絕對不足或者低心輸出量的情況下,臨床適用情況,目前加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）在外科手術(shù)中開展較廣，主要集中于

4、輕癥、中小手術(shù)患者，強調(diào)整個圍術(shù)期階段容量管理，極力避免容量過負荷導(dǎo)致的組織器官水腫。而在危重癥患者中，ＧＤＦＴ 也強調(diào)要維持適當(dāng)?shù)挠行а軆?nèi)血量。通過降低并發(fā)癥等綜合作用達到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。事實上無論是哪種類型的患者和手術(shù)，α1激動劑聯(lián)合適當(dāng)?shù)娜萘抗芾恚ǎ牵模疲裕稍诒苊膺^度補液造成的危害同時，很好地維持組織器官灌注并改善預(yù)后。,圍術(shù)期使用原則和注意事項,圍術(shù)期循環(huán)管理重在維持足夠的器官灌注，最重要的是維持足夠臟器灌注壓。

5、麻醉過程中在心輸出量已達到最優(yōu)化的前提下，為保證足夠臟器灌注壓，應(yīng)及時使用 α１ 激動劑。 使用 α１ 激動劑前必須充分評估有效循環(huán)血量，盡量配合ＧＤＦＴ達到合適容量狀態(tài)。當(dāng)使用超過推薦劑量的 α激動劑仍不能達到目標(biāo)血壓時，應(yīng)當(dāng)積極尋找循環(huán)障礙原因，避免使用過度帶來的危害。,圍術(shù)期使用原則和注意事項,有證據(jù)顯示在適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)和心功能時，使用推薦劑量的 α１ 激動劑所引起的縮血管作用不會對腎臟灌注及微循環(huán)血流產(chǎn)生顯著不良影響

6、。對腎功能不全患者更應(yīng)當(dāng)避免過度補液，可使用 α１ 激動劑維持腎臟灌注壓。 α１－ＡＲ的分布和密度決定了不同部位血管對 α１ 激動劑收縮反應(yīng)不同。對于冠狀動脈嚴重狹窄的患者，甲氧明有潛在的維持冠脈血流量，避免冠脈過度收縮的作用。,圍術(shù)期使用原則和注意事項,全麻誘導(dǎo)時，預(yù)防性酌情使用 α１ 激動劑并聯(lián)合 ＧＤＦＴ更易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。避免高危患者誘導(dǎo)后的低血壓狀態(tài)，又可以避免容量不足或容量超負荷。麻醉同時可持續(xù)給予 α１ 激

7、動劑，同時結(jié)合容量管理。 對于左心或右心后負荷升高后，可能會引起嚴重后果的循環(huán)障礙患者，單獨使用 α１ 激動劑需謹慎。 除麻黃堿外，α1激動劑多為超短效藥物，常需連續(xù)輸注維持血藥濃度。持續(xù)輸注時應(yīng)遵循小劑量開始，逐漸滴定原則。給藥時應(yīng)密切注意血壓變化，最好在連續(xù)血壓監(jiān)測下進行。,常用方法和推薦劑量,預(yù)防性給藥避免麻醉后低血壓 表2 常用α1激動劑推薦劑量注：建議由中心靜脈給予去甲腎上腺素

8、,常用方法和推薦劑量,圖1 術(shù)中啟用α1激動劑一般流程圖,在老年手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用,老年患者由于臟器功能衰退以及并存的心腦血管疾病，導(dǎo)致麻醉狀態(tài)下全身血管的調(diào)節(jié)能力明顯減退。特別是靜脈容量血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力顯著下降，回心血量降低，導(dǎo)致心臟每搏量以及心輸出量降低。如果通過過度補液維持心臟前負荷，將導(dǎo)致蘇醒后因血管張力恢復(fù)而回心血量急劇增加，顯著增加術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險。另外，動脈血管系統(tǒng)的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要臟器的血流

9、灌注對灌注壓力的依賴性明顯增強，維護血壓對確保重要臟器的血流供應(yīng)及氧供需平衡維持至關(guān)重要。確保血管內(nèi)容量的平衡，甚至輕度負平衡有益于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。為達到上述要求，在確保血管內(nèi)容量合適的前提下，給予 α１ 激動劑具有其臨床適應(yīng)證，ＧＤＦＴ聯(lián)合 α１ 激動劑，更易達到限制性液體管理目標(biāo)，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。,老年患者圍術(shù)期應(yīng)用推薦,全麻術(shù)中出現(xiàn)低血壓時，可經(jīng)靜脈單次或者持續(xù)給予 α１ 激動劑，單次用量為去氧腎上腺素２５～５０μｇ，或去甲腎

10、上腺素２．５～５．０μｇ，或甲氧明１～２ｍｇ?？芍貜?fù)給予單次劑量，必要時持續(xù)輸注上述藥物。選擇上述藥物時要顧及老年患者術(shù)前并存的心血管疾病類型，以及患者的具體狀態(tài)。 椎管內(nèi)麻醉的老年患者，為預(yù)防發(fā)生低血壓，可遵循以下原則：① 麻醉前適當(dāng)補充容量，原則上不超過５ｍｌ／ｋｇ； ② 控制 局 麻 藥 總 容 量；③ 局 麻 藥 液 中 加 入 麻 黃 堿 １ｍｇ／ｍｌ；④ 上述措施預(yù)防無效，可經(jīng)靜脈單次或持續(xù)給予α１ 激動劑。,

11、老年患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項,給予 α１ 激動劑前，首先需確保血管內(nèi)容量，即心臟的前負荷適當(dāng)，或者達到ＧＤＦＴ的要求。 給予 α１ 激動劑后，維持血壓的水平取決于重要臟器對灌注壓力的要求，合并脆弱臟器功能的老年患者，最好將圍術(shù)期血壓維持在術(shù)前基線血壓水平以上。 老年患者常并存心肺疾病， α１激動劑藥物和劑量的選擇應(yīng)依據(jù)患者的病理生理學(xué)改變和代償狀態(tài)，目的旨在改善和增加心臟每搏量指數(shù)（ＳＶＩ）、心輸出量指數(shù)（ＣＩ）

12、以及周圍重要臟器（大腦、腎臟）氧供需平衡維持,孕產(chǎn)婦患者圍術(shù)期應(yīng)用,妊娠期生理和圍術(shù)期特點：循環(huán)總量增多，33周達峰值，增加40%-50%，至孕晚期維持不變，每搏量增加25%-30%，心率增加15%-25%。產(chǎn)后子宮收縮，回心血量明顯增加。 椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)被阻滯，外周血管擴張，低血壓風(fēng)險增加。,產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的推薦,2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院產(chǎn)科指南和2015美國ASA/soap產(chǎn)科麻醉實踐指南指出，α1

13、激動劑去氧腎上腺素防止剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓優(yōu)于麻黃堿，更有利于胎兒（表4）椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)循環(huán)波動血壓降低時，可經(jīng)靜脈單次或連續(xù)泵注 α１ 激動劑。ａ．單次靜脈給藥：如產(chǎn)婦心率慢于 ６０次／分，給予麻黃堿５～１０ｍｇ；如心率快于６０次／分，給予去氧腎上腺素５０～１００μｇ或甲氧明２～３ｍｇ。給藥速度不宜過快，可重復(fù)給藥。ｂ．持續(xù)靜脈輸注：可在麻醉操作時預(yù)防性泵注去氧腎上腺素0.5～1.0μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ或甲氧明1.5～4.0μｇ/ｋｇ/ｍ

14、ｉｎ，在連續(xù)監(jiān)測血壓調(diào)整給藥。②妊娠期非剖宮產(chǎn)手術(shù)胎盤血管無自主舒縮功能，依靠母體血壓維持血液供應(yīng)，母體收縮壓應(yīng)維持在１００ｍｍ Ｈｇ以上，胎盤血管對血管活性藥物敏感，α１激動劑可引起胎盤血管強烈收縮。此類手術(shù)出現(xiàn)低血壓時，建議首先考慮液體治療，使用升壓藥物應(yīng)慎重。,2015年ASA/SOAP指南剖宮產(chǎn)應(yīng)用α1激動劑的推薦,注：B，可能有益的;H,可能有害的；E，缺乏證據(jù)的,產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項,妊娠期非剖宮產(chǎn)手術(shù)使用 α１ 激動劑

15、需謹慎，建議首先考慮液體治療。 對妊娠期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，單純液體治療預(yù)防低血壓證據(jù)不足，無需為了擴容而推遲麻醉，推薦麻醉同時根據(jù)理想體重補充液體１０ｍｌ/ｋｇ，之后選擇 ＧＤＦＴ 聯(lián)合 α１ 激動劑維持循環(huán)穩(wěn)定。如明確發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，應(yīng)將產(chǎn)婦右臀部墊起或使子宮左傾位２０～３０°。 對合并心功能不全的孕產(chǎn)婦，單純縮血管提高后負荷有加重心功能不全風(fēng)險。大劑量去氧腎上腺素可能導(dǎo)致冠狀動脈收縮，長時間大

16、量使用應(yīng)謹慎，或配合強心藥物使用。,骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用,骨科手術(shù)術(shù)式及體位多變、病情多樣。其中嚴重創(chuàng)傷、脊柱手術(shù)和骨腫瘤等患者術(shù)前常伴低血容量或貧血，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多，單獨應(yīng)用液體治療效果欠佳，且過度補液易出現(xiàn)肺水腫。使用骨水泥可導(dǎo)致低血壓、心律失常等骨水泥反應(yīng)綜合征。四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶也伴隨程度不同的止血帶反應(yīng)和釋放后引起的循環(huán)改變。老年人下肢骨折手術(shù)較多，自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力差，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功

17、能不全相關(guān)。因此，圍術(shù)期常將 α１ 激動劑和 ＧＤＦＴ 聯(lián)合應(yīng)用來維持循環(huán)穩(wěn)定。,骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦,區(qū)域麻醉：滿足手術(shù)前提下控制局麻藥劑量和阻滯范圍；應(yīng)用每搏量變異度（ＳＶＶ）等監(jiān)測有助于動態(tài)監(jiān)測液體容量狀態(tài)；可單次或持續(xù)給予 α１ 激動劑聯(lián)合容量治療，盡可能縮短低血壓持續(xù)時間。 全麻：誘導(dǎo)時血壓下降多與靜脈容量不足及血管張力快速喪失有關(guān)，預(yù)防性給予 α１ 激動劑聯(lián)合 ＧＤＦＴ 更容易實現(xiàn)嚴格的容量控制和維持循環(huán)穩(wěn)定

18、。術(shù)前合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況老年患者，可靜脈泵注 α１ 激動劑，維持術(shù)中血壓在術(shù)前血壓的基線水平±２０％范圍內(nèi)。,骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項,急診骨科手術(shù)特別是創(chuàng)傷手術(shù)患者多存在容量不足和血管高張力狀態(tài)，部分患者處于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)極易出現(xiàn)低血壓，可以在誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)時給予容量治療的同時，預(yù)防性給予 α１ 激動劑。 脊柱手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)嚴重低血壓應(yīng)首先區(qū)

19、分是失血性還是脊髓性，前者以補充血容量為主，后者采用 α1激動劑聯(lián)合GDFT維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。脊髓休克期或高位截癱的患者，因交感神經(jīng)功能下降而迷走神經(jīng)功能亢進，低血壓常伴有心率減慢，此時可聯(lián)合給予阿托品、麻黃堿或小劑量腎上腺素處理,胸科手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用,胸科手術(shù)術(shù)中多采用側(cè)臥位單肺通氣，此時受重力作用、缺氧性肺血管收縮作用、以及患側(cè)肺塌陷后的血管扭曲、血管床開放減少造成的機械性等因素，使得大部分血液進入健側(cè)肺，健側(cè)肺在單肺通氣過程

20、中一直處于高灌注狀態(tài)，如果術(shù)中補液過多，術(shù)后健側(cè)肺容易出現(xiàn)肺水腫和感染等嚴重并發(fā)癥。即使術(shù)前心功能正?；颊?，胸科手術(shù)也易誘發(fā)心肌缺血、肺損傷、甚至急性肺水腫。另一方面，慢性肺部疾病常同時合并心臟疾患，例如房顫、肺動脈高壓、右心功能不全等。在單肺通氣過程中肺動脈壓會進一步升高，加重右心功能不全和體循環(huán)淤血。因此在避免過量補液的同時保證足夠的體循環(huán)灌注壓是圍術(shù)期循環(huán)管理的關(guān)鍵,胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦,胸科患者手術(shù)，特別是術(shù)中需要單肺通氣和

21、肺葉切除的手術(shù)，宜采用限制性輸液策略。對于沒有大量失血的手術(shù)，誘導(dǎo)前可給予2-5ml/kg液體負荷劑量，術(shù)中維持液體輸注1-2ml/kg/h。由于一般的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)例如每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等在單肺通氣和縱膈擺動時并不可靠，此時通過外周動脈波形分析來計算心輸出量也缺乏足夠證據(jù)支持。因此維持術(shù)中血壓宜選小劑量α1激動劑，謹慎補液。肺部手術(shù)在單肺通氣后，部分患者可能出現(xiàn)低血壓合并氧合下降。此時可選用小劑量α1激動劑，既

22、可以維持體循環(huán)壓力，也可以輔助缺氧性肺血管收縮作用，增加肺血管張力，減少肺內(nèi)分流。,胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項,胸科手術(shù)當(dāng)出現(xiàn)大量快速失血時，應(yīng)積極補充血制品。避免過度使用α1激動劑。應(yīng)充分評估食管手術(shù)患者術(shù)前禁食水時間長，可能存在容量不足。 對于同時合并心臟疾患，特別是右心功能不全、重度肺動脈高壓的患者，在單肺通氣后可能出現(xiàn)循環(huán)障礙，使用α1激動劑應(yīng)謹慎，宜采用小劑量開始逐漸滴定至合適劑量，并聯(lián)合其他強心或降肺動脈壓等對