緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心

1、第五節(jié) 心臟檢查 體檢方法：視、觸、叩、聽診,一、視診 體位：可取坐位／臥位。 1. 心前隆起 正常：無(wú) 隆起：見于兒童期患心臟病，如法 洛四聯(lián)癥、風(fēng)心病二尖瓣狹 窄,2. 心尖搏動(dòng) 注意其位置、強(qiáng)度與搏動(dòng)范圍 正常：坐位時(shí)位左第 5 肋間鎖中線內(nèi)0.5～

2、 1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑2.0～2.5cm， 體胖 ／乳房垂懸時(shí)不易看見。 變異：肥胖、超力型者移向上（第 4 肋間） 外，瘦弱無(wú)力型者下移至第 6 肋間； 右側(cè)臥位右移1.0～2.5cm， 左側(cè)臥位 左移2.0～3.0cm； 如左、右側(cè)臥

3、時(shí)位 置不動(dòng)，提示有心包胸膜炎可能 妊娠時(shí)，因膈位升高而上移。,異常： 心臟?。鹤笫曳蚀笙蜃笙乱莆唬珓?dòng)增強(qiáng)呈 抬舉性，且范圍擴(kuò)大。 右室增大向左移位，明顯肥大則可 見負(fù)性心尖搏動(dòng)（向

4、內(nèi)凹 陷）。 粘連性心包炎亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏 動(dòng)，說(shuō)明與周圍廣泛粘連。,肺／胸膜疾病: 肺不張／胸膜粘連 移向患側(cè) 胸腔積液／氣胸

5、移向健側(cè)腹部疾?。?任何使膈位升高疾病 向上移位。 （妊娠晚期、腹水、巨大腫瘤等） 其他： 甲亢、發(fā)熱、貧血時(shí) 搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍擴(kuò) 大 但不移位,3. 其他部位心臟搏動(dòng) 胸骨左Ⅱ肋間 提示肺動(dòng)脈高壓 胸骨右Ⅱ肋間 見于主動(dòng)脈瘤 劍突下

6、 見于右室肥大、腹主 動(dòng)脈搏動(dòng) 鑒別輔以觸診 檢查方法及意義見觸診項(xiàng),二、觸診 內(nèi)容有心尖、心前區(qū)搏動(dòng)、震顫及心包摩 擦感 1. 心尖搏動(dòng) 協(xié)助視診準(zhǔn)確判斷心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度與 范圍，確定第 1 心音和抬舉性心尖搏動(dòng)；

7、 觸診手指被強(qiáng)有力心尖搏動(dòng)抬（頂）起， 為判斷左室肥大可靠體征！,2. 劍突下搏動(dòng)：仰臥位觸診 手法： 2 指并攏，平貼于劍突下腹壁，指尖 直對(duì)劍突，稍加壓感受搏動(dòng)來(lái)源與方 向。 自上向下沖擊指尖則為心臟搏動(dòng)，提 示右室大；

8、 自后向前沖擊指腹則為腹主A 搏動(dòng)。 3. 震顫：用右手小魚際部或指尖觸診 又稱貓喘，有則提示有器質(zhì)性心臟病， 觸診應(yīng)注意其出現(xiàn)的時(shí)期與部位。,心前區(qū)震顫的臨床意義,4. 心包摩擦感：用手指及掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)面觸診 有則提示存在纖維蛋白性心包炎 似粗糙物摩擦感 出現(xiàn)于收縮、舒張兩期 前傾坐位及呼氣末清楚，屏住呼吸依然存在,三、

9、叩診 確定心界、心臟大小、形狀及其位置 一般叩診心界是指叩心臟相對(duì)濁音界， 因其反映心臟實(shí)際大小。 1. 叩診方法與順序 體位：坐位或臥位,叩診方法和順序： 指一指叩診法，板指平行心緣垂直肋骨， 臥位時(shí)板指亦可沿肋間垂直心緣進(jìn)行； 叩打力度適宜（瘦弱者，一般為中度）、 均勻。先左后右、自下而上（先由第5

10、 肋間開始）、由外向內(nèi)逐個(gè)肋間進(jìn)行， 當(dāng)由清變濁時(shí)按規(guī)范手法標(biāo)記后，將各 點(diǎn)連線，即得到心臟相對(duì)濁音界，亦即 心臟各部在胸壁的投影！,正常成人心臟相對(duì)濁音界,注：左鎖骨中線距前正中線為8～10cm,2. 心濁音界改變及其臨床意義 心臟移位： 胸部疾病 積液／氣胸時(shí)心界移向健側(cè)，胸膜 粘連增

11、厚／肺不張則移向患側(cè) 腹部疾病 腹水／腹腔巨大腫瘤使膈位上移時(shí)， 心界向左移位。 心臟本身病變： 左室增大：心界向左下擴(kuò)大 見于高血壓性心 臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心界似

12、 靴形。 右室增大：輕度增大，心界無(wú)明顯改變；顯著 增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左 擴(kuò)大為主。,左房增大＋肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 心腰消失，第 2 、 3 肋間心界增大，致 心外形如梨。見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄心包積液：心界全般

13、擴(kuò)大呈三角形，坐、臥 位有變化（臥位心底部增寬）— 特征性體征。,四、聽診 體位：宜取臥位，必要時(shí)取前傾坐位、 左側(cè)臥位，可配合運(yùn)動(dòng)深吸氣或 深呼氣末屏住呼吸聽診

14、 1. 心瓣膜聽診區(qū)與聽診順序 心臟瓣膜關(guān)閉和開放所產(chǎn)生的聲音沿血 流方向傳導(dǎo)至體表聽診最清楚的部位， 即瓣膜聽診區(qū)，共有5個(gè)。,二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)又稱心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第 3 肋間， 又稱第 5 點(diǎn)、Erb 區(qū)三

15、尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間聽診順序：自心尖區(qū)開始，多沿逆時(shí)針?lè)较颍?至肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→ Erb 區(qū)→三尖瓣區(qū),心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū),M：二尖瓣區(qū)A：主動(dòng)脈瓣區(qū)E：主動(dòng)脈瓣第二 聽診區(qū)（Erb 區(qū)）P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)T：三尖瓣區(qū),2. 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、

16、 雜音及心包摩擦音 心率：正常成人60～100次／分 ＞150次／分 為心動(dòng)過(guò)速， ＜60次／分 為心動(dòng)過(guò)緩，可能是 病態(tài)，也可能無(wú)臨床意義（運(yùn)動(dòng)員、 體力勞動(dòng)者）,心律：正常規(guī)整，或慢時(shí)稍有呼吸性不整 （吸氣快、呼氣慢），常見心律不

17、 齊是期前收縮與心房顫動(dòng)（房顫） 期前收縮：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次 心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇 如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期 前收縮則為二聯(lián)律。 每?jī)纱握Ｐ奶蟪霈F(xiàn)一次則為 三聯(lián)律，余類推。,房顫：聽診特

18、點(diǎn) ①心律絕對(duì)不齊 ②第 1 心音強(qiáng)弱不等 ③脈率少于心率（脈搏短絀） 常見于二尖瓣窄、冠心病、甲亢,3. 心音 正常人可聽到三個(gè)心音，一般出現(xiàn)第 4 心 音（S4）即有病理意義。（1）正常心音 1）第一心音（S1） 聽診特點(diǎn)：心尖部清楚、與心尖搏動(dòng)／

19、 頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，低、 鈍、強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（0.1s）,產(chǎn)生機(jī)制： ①房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關(guān)閉 ②半月瓣（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）開放 ③心室肌收縮 ④血流沖擊室壁與大血管壁 ⑤心房收縮終末部分。,2）第二心音（S2） 聽診特點(diǎn)：心底部尤其肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，

20、調(diào)高、清脆、占時(shí)短（0.08S） 產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開放， 心肌舒張與腱索、乳頭肌振 動(dòng)和血流對(duì)大血管壁沖擊。 S1與S2 鑒別：音調(diào)高低，音響強(qiáng)度，心音 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，聽診清楚部

21、 位，與心尖搏動(dòng)、頸 A搏動(dòng) 關(guān)系。,3）第三心音（S3） 聽診特點(diǎn)：低、弱、鈍、占時(shí)短（0.04s）, 心尖／其上方清楚。運(yùn)動(dòng)后、左側(cè)臥、呼 氣末清楚，坐位／立位消失，多見于青少 年與兒童。 4）第四心音（S4） 聽診特點(diǎn)：低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前， 主要與

22、心房收縮振動(dòng)有關(guān)。聽到即有臨 床意義。,心動(dòng)周期圖,（2）心音的變化 包括心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變和心音分裂 1）心音強(qiáng)度變化 S1↑： ①心室充盈減少，見于二窄、 P-R間期縮短 二窄：心室開始收縮時(shí)，二尖瓣處于

23、 心腔由低垂位置，關(guān)閉過(guò)程中 瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上 升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高 清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖 維化、鈣化時(shí)則

24、S1↓,②完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如恰值房、室同 時(shí)收縮時(shí)，S1↑↑， 稱大炮音。 ③心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。S1↓： ① 心室充盈過(guò)度 ② P-R 間期延長(zhǎng) ③ 心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病,S2：含A2、P2 兩個(gè)主要成分， P2在肺A瓣區(qū) 清楚， A2在主A瓣區(qū)清楚。 正常P2與A2 的比較： 青年、兒童P2＞A2，

25、 中年A2＝P2， 老年A2＞P2，,A2 ↑：原因 主動(dòng)脈內(nèi)壓↑，見于高血壓、 主動(dòng)脈硬化。 ↓：原因 主動(dòng)脈內(nèi)壓↓及主動(dòng)脈瓣病， 見于主閉、主窄。,P2 ↑：原因 肺動(dòng)脈內(nèi)壓↑，見于二窄、肺 瘀血、肺心病。左至右分流的先心病 （房缺、室

26、缺、A導(dǎo)管未閉） ↓：原因 肺動(dòng)脈內(nèi)壓↓及肺A瓣病，見 于肺A 瓣窄／關(guān)閉不全。,2）心音性質(zhì)變化 單音律： S1↓失去原有性質(zhì)，與S2相似， 似單一心音，見于心肌嚴(yán)重受 損時(shí)。 鐘擺律： 胎心律：

27、 后者心率增快，一般＞120次／分,心率增快，收縮期＝舒張期見于大面積心?；驀?yán)重心肌炎,,3）心音分裂 正常：兩側(cè)房室瓣、半月瓣的關(guān)閉均不 完全同步，相差約 0.03 s ，但聽 診時(shí)感覺為一個(gè)聲音（心音）； 若兩個(gè)成分的時(shí)間間隔延長(zhǎng)，則 聽成兩個(gè)性質(zhì)相同

28、的心音，即心 音分裂,S2分裂：臨床常見，在肺A瓣區(qū)聽診清楚 生理性分裂：深吸氣時(shí)出現(xiàn)（ P2 在前、 A2 在后 ），見于青少年 機(jī)制：深吸氣回心血量↑→右心排血 時(shí)間延長(zhǎng)→肺A 瓣關(guān)閉延遲 通常分裂：最常見 見于完全性右束支阻

29、 滯、二尖瓣狹窄、肺心病，吸 氣時(shí)分裂增寬呼氣時(shí)則不甚清 楚。,固定分裂：吸、呼均存在，P2 與 A2均等寬， 見于房間隔缺損。機(jī)制： 吸氣右心回心血量↑→右房壓↑→左向右分流↓ 呼氣右心回心血量↓→左向右分流↑ 右室排血量穩(wěn)定反常分裂（逆分

30、裂）：呼氣時(shí)出現(xiàn)（ A2在前、P2 在后），吸氣不清楚，主要見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。,第二心音分裂示意圖A2：第二心音主動(dòng)脈瓣 成分P2：第二心音肺動(dòng)脈瓣 成分,4. 額外心音 在原有S1、 S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心 音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律， 主要有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音；出 現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音 和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前

31、者。 （1）奔馬律：有4種，重點(diǎn)了解其中一種 舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱第3心音奔馬律、 病理性第 3 心音,機(jī)制：舒張期心室負(fù)荷↑、心肌張力↓、心室 順應(yīng)性↓，血流在舒張期快速注入時(shí)引 起室壁振動(dòng)。聽診特點(diǎn)：心率＞100次／分，3個(gè)心音間距、 性質(zhì)相近，似奔跑的馬蹄聲。 左室奔馬律：于心尖部、呼

32、氣末聽診清楚 右室奔馬律：于劍突／胸骨左緣第5 肋間， 吸氣時(shí)清楚,與S3區(qū)別：,心率 3個(gè)心音 體位影響 S3 不快（由 S3 距S2 近， 坐位/立位消失 快變慢時(shí)） 似S2 的回音 奔馬律 ＞100次／分 間距、性質(zhì)相

33、近 無(wú)關(guān),,,,（2）開瓣音(OS)：又稱二尖瓣開放拍擊音 機(jī)制：血流于舒張?jiān)缙诳焖僮⑷胄氖?時(shí)，彈性尚好的二尖瓣迅速開 放過(guò)程中突然中止，引起張帆 樣振動(dòng)（似開傘），距S2 0.07s。 聽診特點(diǎn)：

34、 ①心尖部及其內(nèi)上方清楚； ②調(diào)高、清脆、短促、響亮； ③呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。,意義：示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣 膜柔軟、彈性好，是行分離手術(shù) 的參考指征。（3）心包叩擊音(PK)：見于縮窄性心包炎 機(jī)制：心包增厚，致心室快速充盈時(shí)，

35、心室舒張受阻，驟然停止所致 振動(dòng) 聽診特點(diǎn)：于心尖／胸骨下段左緣， S2 后約0.1s （與S3 時(shí)距非 常接近）聽到較響、短促 聲音。,幾種主要的三音律及心音分裂的聽診特性比較,（4）收縮期（早期、中晚期）喀喇音和

36、醫(yī) 原性額外心音：略,幾種主要的三音律示意圖S1：第一心音， S2：第二心音，S3：第三心音， S4：第四心音，VG：室性奔馬律，AG：房性奔馬律，SG：重疊性奔馬律，OS：開瓣音，PK：心包叩擊音，EC：收縮早期噴射音MLC：收縮中晚期喀喇音,5. 心臟雜音 是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒 張期血流在心腔／血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧?時(shí)所致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)而發(fā)出持

37、 續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。,（1）機(jī)制： ①血流加速：如甲亢、貧血、發(fā)熱…； ②瓣膜／大血管狹窄; ③瓣膜關(guān)閉不全； ④異常血液通道 如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 房缺、室缺…； ⑤心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常 如心 室內(nèi)假腱索、乳頭?。?腱索斷裂，瓣 膜穿孔或贅生物…； ⑥大

38、血管瘤樣擴(kuò)張。,（2）聽診要點(diǎn)：對(duì)識(shí)別心雜音非常重要 要點(diǎn)：注意雜音的部位（部）、時(shí) 期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng) 度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳） 及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的 關(guān)系。,1）最響部位： 雜音最響部位提示病變部位位于該 區(qū)

39、相應(yīng)瓣膜。 如心尖部， 二尖瓣病變。 胸骨右緣Ⅱ肋間 主動(dòng)脈瓣病變。,,,2）時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。 按心動(dòng)周期可分為： ◆收縮期雜音 ◆舒張期雜音 ◆連續(xù)性雜音(收縮期雜音與舒張

40、 期雜音相連續(xù)) ◆雙期雜音(收縮期與舒張期均出 現(xiàn)，但不連續(xù)),如二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全 主、肺動(dòng)脈瓣窄,收縮期雜音,分早、中、 晚期 全期雜音,,二尖瓣窄主肺動(dòng)脈瓣窄,,舒張期雜音,,（器質(zhì)性、功能性）,(病理性),動(dòng)脈導(dǎo)

41、管未閉 為連續(xù)性雜音，不包括主窄兼主閉所致往返性雜音 雙期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音。收縮期雜音分器質(zhì)性和功能性兩種，一般全收縮期雜音并掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質(zhì)性。,,3）性質(zhì)：指雜音的音調(diào)和音色，與產(chǎn) 生雜音的振動(dòng)頻率有關(guān)。 描述：以生活中類似的聲音形容， 如吹風(fēng)樣

42、 隆隆樣（雷鳴樣） 嘆氣樣（吹氣、灌水、潑水） 機(jī)器樣（拉鋸樣） 樂(lè)音樣（鳥鳴、鷗鳴、鴿鳴）…,音調(diào)：柔和、粗糙， 后者提示為器質(zhì)性。 樂(lè)性：由于瓣膜穿孔、乳頭肌/ 腱索斷裂所致，見于感

43、 染性心內(nèi)膜炎。性質(zhì)變化：提示為感染性心內(nèi)膜炎。,4）傳導(dǎo)： 雜音的傳導(dǎo)方向有助于判斷 雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)，傳導(dǎo) 方向循產(chǎn)生雜音的血流方向、或 經(jīng)周圍組織向外傳播。,如二閉 向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 主窄 向上、頸部傳導(dǎo) 主閉 向左下傳，可至心尖 三閉 可傳至心尖部 二窄

44、 局限，不傳導(dǎo) 肺窄 較局限或向周圍傳播,5）強(qiáng)度（響度）與形態(tài)：,強(qiáng)度取決于： 瓣膜狹窄程度 血流速度 狹窄口/異常通道 兩側(cè)壓力階差 心肌收縮力,一般與強(qiáng)度呈正相關(guān)，（但過(guò)度狹窄時(shí)可減弱/消失）,,分級(jí)：收縮期雜音分6級(jí)， 舒張期音一般分輕、中、重3級(jí),3/6級(jí)以上為器質(zhì)性雜音，2/6

45、以下多為功能性形態(tài)（強(qiáng)度變化的形態(tài)） 遞增型 二尖瓣狹窄 遞減型 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 遞增遞減型 主動(dòng)脈瓣狹窄 連續(xù)型 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,各類型心臟雜音示意圖,6)與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 二窄時(shí) 左側(cè)臥位 主閉 坐位前傾、呼氣末 三閉

46、、肺動(dòng)脈瓣窄/關(guān)閉不全 平臥、深吸氣,清楚,,(3)雜音的臨床意義 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變，將雜音分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音功能性雜音： 生理性雜音 無(wú)害性雜音 相對(duì)性雜音，有臨床意義,包括,,收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn),1)收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：,功能性：原因：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊

47、娠、 甲亢… 聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、 局限 相對(duì)性：原因：左室擴(kuò)大所致二閉器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)、

48、 持續(xù)長(zhǎng)，掩蓋S1、左傳。,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 相對(duì)性：原因：高血壓、動(dòng)脈硬化 聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、 A2↑ 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病主窄 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，噴射性、

49、 粗糙響亮，上傳， A2↓，伴震顫,肺動(dòng)脈瓣區(qū) 生理性：見于青少年 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、短， 2/6↓級(jí) 相對(duì)性：原因：肺動(dòng)脈高壓

50、聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，A2↑ 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病肺動(dòng)脈瓣窄，少見 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣噴射性、粗糙 3/6+級(jí)、P2 ↓伴震顫,三尖瓣區(qū) 相對(duì)性：多見，任何原因所致右室大 (如二窄、肺心病) 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣柔

51、 3/6↓級(jí) 吸氣增強(qiáng) 可傳至心尖 器質(zhì)性：極少見,2）舒張期 二尖瓣區(qū)：

52、 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二窄 聽診特點(diǎn)：S1↑、中晚期 漸強(qiáng)性隆隆樣， 局限不傳導(dǎo)，

53、 伴震顫 相對(duì)性：見于重度主閉患者,主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病主閉、梅毒性心 臟病主閉。 聽診特點(diǎn)： 嘆氣樣、漸弱性（遞減），

54、 坐位前傾、呼氣后屏氣用 膜式胸件聽診清楚，傳向 左下可達(dá)心尖部。,聽診特點(diǎn)：胸骨左緣Ⅱ肋間稍外， 機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，響亮、 粗糙、收縮期與舒 張期連續(xù)性，可傳向