神內(nèi)常見急癥識(shí)別與處理

1、,,神經(jīng)科常見急癥識(shí)別與處理,,,神經(jīng)內(nèi)科 焦冬生,2016-09,意識(shí)障礙,頭痛,腦卒中,癲癇,,,PART,,意 識(shí) 障 礙,,意識(shí)障礙,意識(shí)是個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀體的感知能力。（意識(shí)是較高級(jí)的大腦功能，人類在清醒時(shí)，能對(duì)周圍環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過去類似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識(shí)）思維活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn)。這些行為的減退或消失就是不同程

2、度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。,維持意識(shí)正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì),意識(shí)活動(dòng)包括覺醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面。當(dāng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可導(dǎo)致不同程度覺醒水平的障礙，而意識(shí)內(nèi)容變化則主要由大腦皮質(zhì)病變?cè)斐伞?,意識(shí)障礙,顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦

3、的能量代謝而影響意識(shí)。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)；肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)（去甲新福林、苯乙醇胺），取代了去甲腎上腺素（競爭性抑制），從而發(fā)生肝昏迷；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙；低血糖時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝

4、，可致低血糖性昏迷等。,,意識(shí)障礙,步驟1－生命體征評(píng)價(jià)與支持步驟2－病史采集意識(shí)障礙的發(fā)生過程、伴隨癥狀等。既往內(nèi)外科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。平時(shí)的意識(shí)水平、智能、言語、與家人的交流、尿便、肢體活動(dòng)情況。,,意識(shí)障礙,步驟3－內(nèi)科系統(tǒng)查體呼吸模式的改變 間腦或以上水平： 潮式呼吸 中腦： 潮式呼吸或深大呼吸 中腦下部或

5、橋腦上部：長吸氣呼吸 橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸體溫發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。?。低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過量。血壓高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反應(yīng)。低血壓：休克、中樞性循環(huán)衰竭。,,意識(shí)障礙,氣味酒味：急性酒精中毒肝臭味：肝昏迷爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味： 有機(jī)磷中毒氨味： 尿毒癥其他情況肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫

6、肺性腦?。?紫紺、氣喘、桶狀胸、肺部羅音尿毒癥腦病、透析性腦病時(shí)：全身肌陣攣發(fā)作,,意識(shí)障礙,步驟5－神經(jīng)系統(tǒng)查體意識(shí)障礙水平的判斷腦膜刺激征伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等 瞳孔改變一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動(dòng)脈瘤。一側(cè)瞳孔縮?。篐orner綜合征。雙側(cè)瞳孔縮?。簶蚰X出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。雙側(cè)瞳孔散大：癲癇、腦疝晚期。,

7、,意識(shí)障礙,眼球位置或活動(dòng)異常雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動(dòng)神經(jīng)受損。雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變。 ⑤ 眼底視乳頭水腫：高顱壓急性眼底出血：SAH⑥ 癱瘓面癱：壓眶時(shí)面部的收縮動(dòng)作/呼吸時(shí)面部肌肉動(dòng)度。肢體癱瘓：肢體對(duì)痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。,,意識(shí)障礙,步驟六－輔助檢查影像檢查：CT、MRI病人只要無絕對(duì)禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大部分腦血管

8、病、腫瘤、外傷等造成的意識(shí)障礙。 影像檢查可能發(fā)現(xiàn)不了或可能漏診的情況：CT:代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。MR:代謝性腦病、腦缺血（低灌注）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨等毒物檢查腰穿：壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷

9、具有決定性意義。在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。,,意識(shí)障礙,意識(shí)障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識(shí)障礙。內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識(shí)水平的下降，但不是絕對(duì)的，特別是低血糖表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病。通過詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。,,意識(shí)障礙,一種特殊類型的意識(shí)障礙－譫妄 定向力和自知力差，明顯的錯(cuò)

10、覺和幻覺、以幻視為主，躁動(dòng)不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。病因 代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。 重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱 、心肌梗死、呼衰等。處理 給予鎮(zhèn)靜治療后（氟哌啶醇等）多數(shù)能在較短時(shí)間內(nèi)緩解。必要時(shí)可給予利培酮、奧氮平等。,,PART,,頭 痛,,頭痛,國際頭痛疾病分類(ICHD-Ⅱ)第一部分：原發(fā)性頭痛1.偏頭痛

11、 2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛 4.其他原發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛5.頭痛由于頭和/或頸部外傷 6.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病7.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病 8.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷9.頭痛由于感染

12、 10.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患11.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患12.頭痛由于精神疾病第三部分：顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性面痛13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛 14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛,,頭痛,,頭痛,對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無特殊體檢發(fā)現(xiàn)，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等檢查，可對(duì)癥處理觀察。如果發(fā)現(xiàn)下列情況，

13、應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛的可能，可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確診斷:(1)突然發(fā)生的頭痛:需考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變的可能，可行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查。(2)逐漸加重的頭痛:需排除顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫等可能，神經(jīng)影像學(xué)檢查可以鑒別。對(duì)于發(fā)作頻度逐漸增加的慢性頭痛患者還須排除止痛藥過量使用性頭痛的可能。(3)伴有系統(tǒng)性病變征象(如發(fā)熱、頸強(qiáng)直、皮疹)的頭痛:應(yīng)注意顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締

14、組織疾病、血管炎等可能，除了神經(jīng)影像學(xué)檢查外，可進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和腦脊液檢查。(4)伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征(除典型的視覺、感覺先兆之外)、認(rèn)知障礙的頭痛:多繼發(fā)于顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結(jié)締組織疾病等情況，須行神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖、腰穿或血液檢查等以明確診斷。(5)50 歲后的新發(fā)頭痛:可行神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)占位病變?nèi)缫捎蟹f動(dòng)脈炎應(yīng)檢側(cè)血沉、C反應(yīng)蛋白水平，必要時(shí)可進(jìn)行括檢

15、確診。(6)妊娠期或產(chǎn)后頭痛:需注意皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中的可能，可行MRv等神經(jīng)影像學(xué)檢查。(7)癌癥患者或艾滋病(AIDs)患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛:應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查，排除轉(zhuǎn)移瘤、機(jī)會(huì)性感染等可能。,,頭痛,老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性/繼發(fā)性頭痛。年輕患者中偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大部分。老年頭痛的常見原因：腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死

16、、慢性硬膜下血腫。腫瘤：原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤）、轉(zhuǎn)移瘤（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移）。感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）高血壓腦病 三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥青光眼、顳動(dòng)脈炎、枕大神經(jīng)痛低顱壓性頭痛。硬腦膜病變。,,頭痛,青光眼 可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒有視力下降而容易誤診。 查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無法窺入。顳動(dòng)脈炎 沿顳動(dòng)脈走行區(qū)，劇烈

17、、持續(xù)性、波動(dòng)性疼痛，有明顯觸痛，顳動(dòng)脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。 全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。 重點(diǎn)除外腫瘤和炎癥引起的三叉神經(jīng)痛，詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有無三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺減退、有無其他顱神經(jīng)受損。必要時(shí)要進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描及腰穿檢查。,,頭痛,低顱壓性頭痛 腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但部分低顱壓

18、性頭痛的患者可沒有明確的誘因，并可急性發(fā)病。 頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時(shí)出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛 硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常。 硬腦膜病變主要是炎性病變。 診斷依賴于MRI增強(qiáng)掃描。,,頭痛,老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方 沒有確切把握不要診斷功能性頭痛。 必須進(jìn)行詳細(xì)

19、的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。 少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT檢查中容易漏診。 慢性硬膜下血腫容易在CT檢查中漏診。 重視影像檢查時(shí)的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。 必要時(shí)及時(shí)腰穿檢查。,老年患者新發(fā)頭痛，查個(gè)CT總歸是沒錯(cuò)！,,PART,,腦 卒 中,,腦卒中,,短暫性腦缺血發(fā)作/TIA,,腦梗塞/CI,,腦出血/ICH,,蛛網(wǎng)膜下腔出血/SAH,,腦卒中-TIA,TI

20、A的臨床特征和診斷發(fā)病突然局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，一般在10－15分鐘，絕大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過性黑朦、偏側(cè)麻木、無力、失語、認(rèn)知及行為功能改變。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可能有短暫的眩暈發(fā)

21、作，但需要同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動(dòng)脈TIA引起。,,腦卒中-TIA,TIA的治療 治療的目的：終止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。 預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長的患者進(jìn)展至腦梗死的機(jī)會(huì)越多?？寡“逅幬铮?阿司匹林+氯吡格雷（一般雙抗21天）抗凝治療 缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者是明確適應(yīng)癥降纖治療 伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶擴(kuò)容

22、 伴低血容量者,,腦卒中-CI,腦梗死的診斷 臨床特點(diǎn)：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、CT，如可能MRI、DWI、PWI、DSA。 鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、癔癥、低血糖、嵌壓性周圍神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)?。?、高血壓腦病、譫妄，顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，Wernicke腦病、單純眩暈(

23、與小腦梗死）、持續(xù)性低灌流狀態(tài)。腦梗死的治療溶栓治療（rt-PA、尿激酶）抗血小板治療 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊,,腦卒中-CI,抗凝治療：抗凝治療在腦梗死的急性期沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但心源性梗死除外。擴(kuò)容藥物：對(duì)于考慮由低灌注導(dǎo)致的腦梗死可以使用。脫水藥物：對(duì)于沒有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等。血壓管理：急性期180－200/90－120mmHg可不必急于降壓。其它治療：營養(yǎng)支持、抗感

24、染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。外科治療：大腦中、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，有腦疝形成的可能；小腦梗死。,,腦卒中-ICH,腦出血的診斷頭顱CT使腦出血幾乎不存在漏診的可能。腦出血的病因診斷高血壓性腦出血（50歲以上、高血壓史、常見殼核、丘腦、橋腦、小腦）。腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見、畸形血管）。腦淀粉樣血管病（家族史、腦葉反復(fù)出血）。溶栓、抗凝治療所致的腦出血（近期曾有過相應(yīng)治療史）、多有繼續(xù)出血傾向。瘤卒中（腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體

25、征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫）。,,腦卒中-ICH,腦出血的治療一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。血壓控制脫水藥的使用脫水藥是腦出血最主要的治療措施。在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。止血藥：在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。手術(shù)治療基底節(jié)出血：殼核30ml以上，丘腦15ml以上，可考慮手術(shù)治療。小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。腦室出血：腦室

26、穿刺、腰穿放液、抗血管痙攣藥物。,,腦卒中-SAH,SAH的診斷頭部CT是目前確診的主要手段部分老人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過性意識(shí)障礙?？梢詻]有腦膜刺激癥在出血量少或位置偏低時(shí)CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。,,腦卒中-SAH,SAH的治療 一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對(duì)臥床的重要性。再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總

27、的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。再出血后六個(gè)月再出血率在每年2－3％。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動(dòng)脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血。血管痙攣：最常見于4－14天之間維持血壓和血容量使用尼莫地平抗血管痙攣。（尼莫同24小時(shí)靜點(diǎn)）腰穿放腦脊液。,,PART,,癲 癇,,癲癇,常見的癲癇發(fā)作類型（ILAE-1981）1.全面性發(fā)作：(1)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(GTCS)：意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后緊跟有陣攣的序列

28、活動(dòng)。 分為三期：1、強(qiáng)直期；2、陣攣期；3、發(fā)作后期。(2)失神發(fā)作--分為典型失神和不典型失神(3)強(qiáng)直發(fā)作(4)陣攣發(fā)作(5)肌陣攣發(fā)作(6)痙攣(7)失張力發(fā)作2.部分性發(fā)作：(1)簡單部分性發(fā)作(SPS)--分為運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；感覺性發(fā)作；自主神經(jīng)性發(fā)作；精神性發(fā)作(2)復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)(3)繼發(fā)全面性發(fā)作(SGTC)(4) 難以分類的發(fā)作(5)

29、反射性發(fā)作,,癲癇,老年癲癇的常見病因老年人的癲癇都屬于繼發(fā)性癲癇。最常見的原因是腦血管?。惻f或新發(fā)）。缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等。腫瘤、膿腫、感染。,,癲癇,癲癇大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)的處理吸氧、保證氣道通暢、監(jiān)測生命體征、心電、脈氧。防止骨折、舌咬傷、摔傷。建立靜脈通道，查血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等。安定5-10mg或魯米那0.1肌注（20min內(nèi)起效）；靜脈推注安定0.2mg/Kg，速度2mg/min（1-3mi