潘巧玲急診預(yù)檢分診

1、預(yù) 檢 分 診,臺(tái)州市中心醫(yī)院 急診科 潘巧玲,概 述,分診的概念 是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？疲M(jìn)行初步診斷，安排救治的過(guò)程。其重點(diǎn)是病情分診和學(xué)科分診。,預(yù)檢分診原則,1、護(hù)士必須熟悉分診程序，堅(jiān)守工作崗位，責(zé)任心強(qiáng)。2、熱情接待，簡(jiǎn)要了解病情，重點(diǎn)觀察體征，測(cè)量并記錄生命體征，進(jìn)行必要的檢查和初步診斷。3、根據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對(duì)需搶

2、救的危重病人開(kāi)放綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行急救處理，病情穩(wěn)定后再行掛號(hào)付費(fèi)。4、對(duì)危急病人，在醫(yī)生到來(lái)之前，護(hù)士應(yīng)酌情予以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰、止血包扎等。,分診護(hù)士,1.端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到2.應(yīng)熟練掌握各種急癥的臨床意義3.具有與病人和家屬會(huì)談的技巧4.具有快速評(píng)估、快速診斷或下決定的能力5.需機(jī)智、禮貌、有主見(jiàn)，有控制現(xiàn)場(chǎng)和解決問(wèn)題的能力6.有領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督和指揮的能力，并具

3、有與各部門(mén)溝通的技巧7.熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問(wèn),預(yù)檢分診目的,安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。提高急診工作效率。有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護(hù)急診室內(nèi)秩序并安排適當(dāng)?shù)脑\治地點(diǎn)。增加病人對(duì)急診工作滿意度。,優(yōu) 點(diǎn),減輕病人和家屬的焦慮心情。保證急診通道通暢，減少病人等待就診時(shí)間。解答病人及家屬的詢問(wèn)。遇到暴力事件及時(shí)和保安部門(mén)聯(lián)系。,分診的種類(lèi),根據(jù)分診的地點(diǎn)不同院前分診：管理和

4、指揮是關(guān)鍵 災(zāi)難分診：醫(yī)療救護(hù)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)系統(tǒng)分診 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院 院內(nèi)分診：到達(dá)醫(yī)院急診室后所做的 評(píng)估與處理,急診病人分類(lèi)系統(tǒng),二分類(lèi)法 1：緊急：可安排在搶救室 2：非緊急：可安排在急診的各科診斷室,急診病人分類(lèi)系統(tǒng),三分類(lèi)法1.危急：危及生命的急癥 搶救室2.重急：各類(lèi)急重癥 診斷室 優(yōu)先接診3.非緊急 ：診斷室,急診病人分類(lèi)系統(tǒng),四分類(lèi)法I類(lèi)：有生命危險(xiǎn)需要立即搶救

5、 呼吸心跳驟停、重度休克、大出血 嚴(yán)重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面積心肌梗塞 嚴(yán)重心律失常Ⅱ類(lèi)：非立即危及生命，優(yōu)先就診 胸痛懷疑心肌梗塞、高熱(體溫>40℃) 高血糖、急性劇烈腹痛Ⅲ類(lèi)：病情穩(wěn)定，但仍需在3～6小時(shí)內(nèi)治療者 輕度腹痛、輕度外傷Ⅳ類(lèi)：病情穩(wěn)定，非緊急的就診者 傷風(fēng)感冒、皮疹、便秘、皮膚擦傷,評(píng)估內(nèi)容,1、一般情況評(píng)

6、估：年齡、性別、活動(dòng)能力、姿勢(shì)、語(yǔ)言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評(píng)估等。2、生命體征：氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無(wú)出血。3、清醒程度：AVPU評(píng)分，評(píng)估雙側(cè)瞳孔變化，包括對(duì)光反應(yīng)、大小，是否相等。4、皮膚情況：評(píng)估皮膚色澤、溫度、有無(wú)瘀斑等。,不同病人的評(píng)估重點(diǎn),1、頭部外傷或腦血管意外病人需評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)估意識(shí)及雙側(cè)瞳孔。2、外傷病人應(yīng)評(píng)估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、四肢外傷情況及有無(wú)出血。3、急腹癥病人應(yīng)

7、評(píng)估腹痛的性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間和部位、有無(wú)伴隨癥狀，年齡大者應(yīng)排除心肺問(wèn)題。4、疼痛病人應(yīng)評(píng)估疼痛持續(xù)時(shí)間、部位、及有無(wú)放射痛，鑒別一般胸痛與心絞痛和心肌梗死。5、昏迷病人要詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史、既往史，評(píng)估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。,清醒程度評(píng)估——AVPU法,分診時(shí)清醒程度評(píng)估要求迅速建立系統(tǒng)評(píng)估，包括病人的意識(shí)水平、瞳孔大小和病人的反應(yīng)性。A.警覺(jué)（alert）V.對(duì)聲音刺激的反應(yīng)（responds vocal

8、stimuli）P.只對(duì)疼痛有反應(yīng)（responds only painful stimuli）U.無(wú)反應(yīng)（unresponsive）,分診評(píng)估運(yùn)用的手段與技巧,護(hù)理體檢注意“三清”;聽(tīng)清病人或陪伴者的主訴；問(wèn)清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；看清與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現(xiàn)；,望聞問(wèn)切法,1、問(wèn)：通過(guò)詢問(wèn)患者和知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。2、看：觀察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、體位、姿態(tài)等來(lái)判斷患者的病情。3、聽(tīng)

9、：聽(tīng)說(shuō)話聲音、呼吸、咳嗽等4、聞：特殊氣味。5、觸：脈搏、皮膚溫度、疼痛部位6、查：體溫、血壓、瞳孔等。,分診的護(hù)理程序,評(píng)估分診問(wèn)診：主訴、伴隨癥狀、有關(guān)的既 往病史、服藥史、過(guò)敏史。 注意：?jiǎn)栐\應(yīng)該簡(jiǎn)短、重點(diǎn)突出，語(yǔ)氣要 表現(xiàn)出同情和關(guān)懷。,分診的護(hù)理程序,評(píng)估身體評(píng)估:生命體征、損傷部位、 疼痛的部位及性質(zhì)等 注意：身體評(píng)估與問(wèn)診同時(shí)進(jìn)行 身體評(píng)估必須是快速、

10、簡(jiǎn)明 和有重點(diǎn)的身體檢查,分診的護(hù)理程序,評(píng)估危重病人的評(píng)估 (1)呼吸狀況 有呼吸困難，立即開(kāi)始清理和保持呼吸 道通暢的措施，吸氧，并且準(zhǔn)備呼吸支 持設(shè)備。,分診的護(hù)理程序,評(píng)估危重病人的評(píng)估（2）心血管狀況 ①血液循環(huán)和組織灌注量是否充足 ②有無(wú)活動(dòng)性出血 ③有無(wú)休克體征或休克的早期表現(xiàn) ④有無(wú)胸痛或心絞痛的癥狀,分診的護(hù)理程序,評(píng)估危重病人的評(píng)估（3）意識(shí)水平： 當(dāng)開(kāi)始評(píng)估病人時(shí)，應(yīng)

11、該評(píng)估精神狀態(tài)和意識(shí)水平。,分診的護(hù)理程序,評(píng)估體格檢查 執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現(xiàn)有關(guān)的相應(yīng)系統(tǒng)的體格檢查。 如：腹痛病人，作腹部體征檢查。,分診的護(hù)理程序,診斷1、區(qū)分病情的嚴(yán)重性和給予醫(yī)療與護(hù)理 的輕重緩急。2、分配病人到合適的就診區(qū)域。,分診的護(hù)理程序,計(jì)劃 安排病人就診： 搶救室、診斷室、處置室（心電圖、指血糖、血、尿、便常規(guī)） 等待就診。,分診的護(hù)理程序,實(shí)施 根據(jù)診斷與計(jì)劃來(lái)實(shí)施

12、護(hù)理措施：護(hù)送病人到搶救室搶救或相應(yīng)的診室就診、相應(yīng)的檢查。 評(píng)價(jià) 對(duì)病人進(jìn)行跟蹤隨訪，一是再次評(píng)估病人病情，二是評(píng)價(jià)分診是否正確,評(píng)估：主觀和客觀資料,病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛； 病人彎著腰，捂著背，直不起腰來(lái)。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來(lái) 急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。 初步的神經(jīng) 血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由

13、救護(hù)車(chē)送來(lái) 急診室。急救醫(yī)士正在經(jīng)氣管內(nèi)插管給病人做 輔助呼吸。心電監(jiān)測(cè)顯示竇性心動(dòng)過(guò)速， 144次／分。病人4：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈。 病人面色蒼白，．BP：80／50mmHg， HR：130次／分，R：24次／分。,診斷：病情分級(jí),病人3：I類(lèi)：立即就診，有生命危險(xiǎn)。病人4：II類(lèi)：病情緊急；可能變成有 生命危險(xiǎn)的情況。必須

14、假定病人 仍然有活動(dòng)性出血。病人l：II類(lèi)：病情穩(wěn)定，但是伴有 劇烈疼痛。病人2：III類(lèi)：病情穩(wěn)定，沒(méi)有神經(jīng)血管損傷。,計(jì)劃,病人3：立即把病人送到搶救室進(jìn)行搶救， 并通知醫(yī)護(hù)人員。病人4：立即分診病人到急診內(nèi)科診室 接受醫(yī)生的診斷和病情監(jiān)測(cè)。病人1：分診病人到急診內(nèi)科診室，并 通知醫(yī)生盡快讓病人就診。病人2：護(hù)理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。

15、 分診病人到急診外科候診。,實(shí)施、評(píng)價(jià),實(shí)施 按計(jì)劃分診病人，并實(shí)施護(hù)理措施。 評(píng)價(jià) 跟蹤評(píng)估病人1和病人2，直到病人就診 隨訪所有病人的分診是否正確。,其它的分診方法,Carry Weed 的 SOAP公式Ｓ（subjective，主訴）：病人或家屬提供的 最主要的資料O（objective，觀察）： 看到的病人實(shí)際情況A （assess，估計(jì)）： 綜合上訴情況

16、對(duì)病情 進(jìn)行分析P （plan，計(jì)劃）： 組織搶救程序和進(jìn)行 專科分診,患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來(lái)就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。,S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本 人有恐慌感故前來(lái)就診。O（觀察）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。

17、A（估計(jì)）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可能性最大。P（計(jì)劃）：內(nèi)科診室，優(yōu)先就診。（2級(jí)）,病人駕駛摩托車(chē)，因避讓行人，不慎從車(chē)上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無(wú)呼吸困難、無(wú)腦脊液漏。,S（主訴）：病人駕駛摩托車(chē)，因避讓行人，不慎從車(chē)上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無(wú)呼吸困難、無(wú)腦脊液漏。A（估計(jì)）：病人有明確

18、顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查。P（計(jì)劃）：立即送入急診手術(shù)室，止血。呼叫神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行處理。（1級(jí)）,其它的分診方法,PQRST 法 可用于疼痛分析P（provokes,誘因）：疼痛的誘因是什么， 怎樣可以使之緩解或加重Q（quality,性質(zhì)）：疼痛是什么樣感覺(jué)，病人 是否可以描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，

19、是否 向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛的程度如何，T（time,時(shí)間）：病痛的時(shí)間有多長(zhǎng)，何時(shí)開(kāi)始 的，何時(shí)終止的，持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間,患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時(shí)疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受，如果用數(shù)字1～10表示，病人說(shuō)自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”。以往曾有2次類(lèi)似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時(shí)間不等

20、。,P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時(shí)疼痛加重。Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受，病人說(shuō)自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”。T（時(shí)間）：以往曾有2次類(lèi)似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時(shí)間不等。A（估計(jì)）：可能是急性膽囊炎。,分診記錄,病人的一般資料： 姓名、性別、年齡、單位（地址）、來(lái)診時(shí)間(精確到分)、入院方式、科別——登記冊(cè)，病歷本上。,分診記錄,主觀

21、資料：（1）病人的主訴（2）簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史或受傷經(jīng)過(guò)、癥狀發(fā)生 的時(shí)間、部位、性質(zhì)、使癥狀?lèi)夯驕p輕的因素，到達(dá)醫(yī)院前的緊急措施（3）簡(jiǎn)要的既往史（4）過(guò)敏史,分診記錄,客觀資料：（1）生命體征（2）身體外表：意識(shí)水平、語(yǔ)言表達(dá)、步態(tài)。 （3）有重點(diǎn)的身體各系統(tǒng)的評(píng)估（4）分診臺(tái)可執(zhí)行的檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果報(bào)告初步的醫(yī)療診斷：,常見(jiàn)癥狀和體征的分診要點(diǎn),,呼吸困難,呼吸困難：是指主觀上感覺(jué)呼吸費(fèi)

22、力及不適，客觀上表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、呼吸深度，以及是否有輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作。端坐呼吸：因呼吸困難被迫采取坐位哮喘：呼吸困難同時(shí)伴有響聲者夜間陣發(fā)性呼吸困難：因呼吸困難在夜間睡著后被憋醒，醒后稍事活動(dòng)后又可入睡,呼吸困難分診要點(diǎn),吸氣性呼吸困難：病變?yōu)樯虾粑赖墓Ｗ?吸氣顯著困難，可發(fā)生喉鳴，可有 三凹 現(xiàn)象。見(jiàn)于喉頭水腫、異物呼氣性呼吸困難：病變?cè)谛≈夤?由于其水腫、狹窄或肺

23、組織彈性減低 表現(xiàn)為呼氣困難，呼氣相對(duì)延長(zhǎng) 見(jiàn)于肺氣腫及支氣管哮喘 哮喘時(shí)兩肺滿布哮鳴音,呼吸困難分診要點(diǎn),混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時(shí)均感困難 見(jiàn)于大面積肺炎而使呼吸面積減少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸中樞神經(jīng)性呼吸困難：因中樞神經(jīng)病變 影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變 或呼吸暫停精神性呼吸困難：常見(jiàn)于癔病，表現(xiàn) 為淺而快的

24、呼吸，因二氧化碳過(guò)度排出 而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度 降低肌肉抽搐,腹 痛,腹痛是最常見(jiàn)的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時(shí)治療，一旦延誤診斷后果嚴(yán)重，甚至可危及生命。,腹痛分診要點(diǎn),根據(jù)發(fā)病緩急突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛突然發(fā)作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及

25、卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸進(jìn)加?。喝绺骨桓腥尽⒏鼓ぱ?、闌尾炎等,,根據(jù)腹痛性質(zhì)持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見(jiàn)于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉(zhuǎn)不安：常見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)癥間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時(shí)疼痛減輕，考慮小腸機(jī)械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。,腹痛分診要點(diǎn),,根據(jù)腹

26、痛部位常見(jiàn)腹痛部位與疾病關(guān)系如下：右上腹痛：見(jiàn)于肝膽疾患，也可見(jiàn)于右膈胸膜炎中上腹及臍部痛：常見(jiàn)于胃、十二指腸的各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎等左上腹部痛：可見(jiàn)于脾臟各種病變，如（脾破裂）、左膈胸膜炎等,腹痛分診要點(diǎn),,根據(jù)腹痛部位側(cè)腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的各種病變右下腹痛：常見(jiàn)于急性闌尾炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝、右側(cè)卵巢、輸卵管病變下腹痛：常見(jiàn)于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)等,腹痛分診要點(diǎn),腹痛分診

27、要點(diǎn),根據(jù)腹痛部位左下腹痛：常見(jiàn)于急性乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變部位不定或彌漫性腹痛：腹內(nèi)病變常見(jiàn)的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等 ，腹外病變常見(jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒等放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛可向側(cè)腹、腹股溝和會(huì)陰部放射,,伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血

28、常伴休克，血尿多見(jiàn)于腎、輸尿管結(jié)石等根據(jù)誘因或加重因素 有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見(jiàn)于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見(jiàn)于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。,腹痛分診要點(diǎn),作業(yè)題,一冠心病病人，平日有心絞痛發(fā)作病史，近3天胸痛頻繁發(fā)作，來(lái)急診就診。病人自述最近由于工作繁忙故經(jīng)常加班，非常勞累，胸痛似刀絞，服硝酸甘油等抗心絞痛藥物不能緩解，且疼痛向肩背部放射，如果用1～