機(jī)械通氣張淑香

1、山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部　 張淑香,機(jī)械通氣 應(yīng)用及護(hù)理,,機(jī)械通氣技術(shù),幫助或代替病人呼吸的技術(shù)最重要的生命支持技術(shù)機(jī)械通氣的載體 呼吸機(jī)ICU必備設(shè)備之一，沒有呼吸機(jī)急危重病人的搶救復(fù)蘇幾乎是不可能的.,呼吸機(jī)分類有創(chuàng)無創(chuàng)小兒成人新生兒高頻振蕩通氣,機(jī)械通氣的分類,有創(chuàng)通氣：建立人工氣道 氣管插管（經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管） 氣管切開無創(chuàng)通氣：面罩或鼻罩

2、  （清醒，自主咳痰，合作）,無創(chuàng)通氣,機(jī)械通氣技術(shù),呼吸機(jī)工作原理和結(jié)構(gòu)機(jī)械通氣的適應(yīng)證＆禁忌證機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣報(bào)警處理,呼吸機(jī)是正壓通氣機(jī),Puritan Bennett 760 呼吸機(jī) 泰科醫(yī)療器材有限公司 Tyco Healthcare Int.,呼吸機(jī)設(shè)置區(qū),,病人資料區(qū),呼吸機(jī)狀況區(qū),,,,氧氣接口接頭,空氣接口接頭,空氣接口接頭,氧氣接口接頭,呼吸機(jī)

3、的氣體驅(qū)動(dòng),正面結(jié)構(gòu),通氣模式,,通氣參數(shù),背面?zhèn)让娼Y(jié)構(gòu),電源,壓縮空氣,氧氣氣源,電源,開關(guān),壓縮空氣,氧氣氣源,,,,,,,,多功能呼吸機(jī)結(jié)構(gòu),空壓機(jī),,,,,加溫濕化器,主機(jī),顯示操作屏,,支撐臂,,呼出回路,,送氣回路,,送氣回路,,呼末濾器積水杯,積水杯,正面結(jié)構(gòu),,Y型管 彎接頭,濕化罐,安裝呼吸回路裁剪長度適宜濕化器＆罐呼末積水杯,延長管,旋轉(zhuǎn)接頭,肺泵衰竭：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，格林巴利肺通氣障礙：COPD，大氣

4、道梗阻，Ⅱ型呼衰肺換氣障礙：ARDS,心衰肺水腫，Ⅰ型呼衰,機(jī)械通氣指征,適應(yīng)證 各種原因的呼衰＆呼吸停止,重大手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用,CPCR復(fù)蘇術(shù)后,呼吸頻率>40次/min或< 8次/min,PaCO2>50mmHg(COPD除外),PaO2<60mmHg或SO2<90%,大氣道梗阻或病人呼吸極度困難，吸氧不能緩解,機(jī)械通氣的生理指標(biāo)：,機(jī)械通氣指征,氧合指數(shù)=Pa02/FiO2 <200mmHg

5、(ARDS),機(jī)械通氣相對禁忌證,呼吸機(jī)治療沒有絕對禁忌證相對禁忌證 ：采取相應(yīng)措施后大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭氣胸;胸腔閉式引流術(shù)后,如何設(shè)定呼吸機(jī)?,1.選擇通氣模式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報(bào)警界限基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！,機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣 容量控制通氣（

6、輔助控制）(PCV) PRVC (VCV)部分控制 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主 CPAP SPONT其他模式： PRVC

7、 , BIPAP, PPC， APRV，,,,機(jī)械通氣的模式,控制通氣/輔助控制通氣 (CV IPPV CMV A/CV),常用機(jī)械通氣模式,呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功,允許病人的自主呼吸來觸發(fā)（做觸發(fā)功），使之與呼吸機(jī)同步,適用于無自主呼吸或呼吸極度微弱者,機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣 容量

8、控制通氣（輔助控制）(PCV) PRVC (VCV)部分控制 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主 CPAP SPONT其他模式：

9、 PRVC , BIPAP, PPC， APRV，,,,壓力控制和容量控制,一次吸氣達(dá)到目標(biāo)量如何切換為呼氣,機(jī)械通氣模式,,VCV 保證潮氣量 氣道壓力波動(dòng),易致氣壓傷PCV 氣道壓力可控 潮氣量波動(dòng),易致通氣不足,優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn),,,VCV或PCV的選擇,根據(jù)應(yīng)用呼吸機(jī)的目的選擇 a. 呼吸支持:肺部本身無疾病,使用呼吸機(jī)僅是維持肺部正常通氣, 不增加原有疾病的治療難度.一般可使用

10、VCV(定容型通氣)為主. b. 呼吸治療:肺部本身疾患(包括COPD), 或肺內(nèi)外原因引起ARDS等,呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常, 一般建議使用PCV(定壓通氣)為主使用呼吸機(jī)是否達(dá)標(biāo)或更改參數(shù)后是否符合主觀期望,只有血?dú)夥治鍪俏ㄒ坏目己藰?biāo)準(zhǔn),VCV和PCV對肺泡充氣的差別,VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低

11、阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.,VCV,PCV,壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVCV,以最低的氣道壓力提供預(yù)設(shè)的理想潮氣量,PRVCV≈PCV+VCV,避免容控氣壓傷和壓控潮氣量不足,適用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病人,按照容控設(shè)參數(shù)，機(jī)器按壓控送氣,同步間歇指令呼吸(SIMV),呼吸機(jī)控制通氣和病人自主呼吸共同完成病人呼吸需求，半自主型呼吸機(jī)指令控制通氣(VC PC PRVC)指令間歇期病人自主呼吸：可給予

12、壓力支持PS ---SIMV+PS 適用于有一定自主呼吸但不能完全保證病人氧供氧需時(shí),機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣 容量控制通氣(PCV) (VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣SIMV+PSV SIMV+PSV完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主

13、CPAP SPONT混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,,部分控制,壓力支持通氣的模式,患者自主呼吸觸發(fā)后，吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一正壓支持，其他所有參數(shù)由患者控制，如VT、RR、FLOW等，吸氣呼氣轉(zhuǎn)換可以調(diào)節(jié)。,壓力支持通氣(PSV),機(jī)械通氣模式,壓力支持通氣(PSV) 人-機(jī)協(xié)調(diào)性好，減少人機(jī)對抗有自主呼吸者均選用撤離呼吸機(jī)的過程中自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通氣支持,COPD,機(jī)械通氣模

14、式,設(shè)置PS注意,PS設(shè)14-25cmH2O，PS超過25 cmH2O不能滿足需要，則應(yīng)改ACV或SIMV+PS模式當(dāng)PS為6-8cmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與開放吸氣活瓣所需要的額外作功,機(jī)械通氣模式,持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP),CPAP=PEEP 臨床＝PS+PEEP,自主呼吸模式，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓，PEEP,自主呼吸觸發(fā),CPAP適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人，治療阻塞性睡眠呼吸暫

15、停綜合癥者,機(jī)械通氣模式,如何設(shè)定呼吸機(jī)?,1.選擇通氣方式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報(bào)警界限,每一次呼吸由壓力、容積、流速、時(shí)間決定,潮氣量（VT）： N外科：10-12ml/kg，一般術(shù)后病人8-10ml/kg，小潮氣量 6～8ml/kg。以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。 應(yīng)盡量采取小VT和限制平臺壓(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯ 30cmH2O。,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),呼吸頻率　一

16、般設(shè)置在12～20次/min。倘若病人的自主呼吸明顯增快(>30次/min )，則呼吸頻率不宜設(shè)置過低，否則會(huì)發(fā)生人機(jī)對抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),吸/呼時(shí)間比　生理情況下，自主呼吸時(shí)呼氣時(shí)間要大于吸氣時(shí)間，控制通氣的吸氣時(shí)間應(yīng)該包括吸氣末暫停時(shí)間。I:E多選擇1:1.5～2，有自主呼吸則不恒定，正常吸氣時(shí)間為0.7～1.2秒。,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的人工設(shè)

17、置的數(shù)值。設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。,吸氣觸發(fā)靈敏度 trigger,流量觸發(fā)　一般設(shè)為1～2L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功,壓力觸發(fā)　一般設(shè)為-0.5～-2cmH2O，,氧濃度(FiO2)：保證理想氧和的最小FiO2，一般40%左右。若病人低氧血癥明顯，可用較高濃度的Fi02，必要時(shí)應(yīng)用純氧。低氧血癥原因非常復(fù)雜，有時(shí)單純提高Fi02難以糾正。應(yīng)具體分析原因，有針對性的采取相應(yīng)措施。原因不明者可以嘗試加

18、大PEEP。,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),呼氣末正壓(PEEP),PEEP是指在機(jī)械通氣時(shí)，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平,避免肺泡萎陷，預(yù)防肺不張,增加肺泡內(nèi)壓，減少滲出,頂托小氣道，促進(jìn)PCO2排出,應(yīng)用PEEP的好處,PEEP的主要負(fù)面作用,減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓,增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下應(yīng)盡量減小或慎用PEE

19、P,最佳PEEP的選擇,系指在確保適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，即能最大限度地改善肺順應(yīng)性，使氧合指數(shù)≥300mmHg的PEEP水平.生理性PEEP3－5cmH2O,治療性PEEP6－20cmH2O,如何設(shè)定呼吸機(jī)?,1.選擇通氣方式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報(bào)警界限,設(shè)置報(bào)警界限,正常值上下限的20％吸氣峰壓：35－40cmH2O平臺壓：30－35cmH2O呼吸頻率：30－40次／分MV分鐘通氣量

20、：12－15L／分，隨時(shí)調(diào)整，及時(shí)處理,常見的報(bào)警原因及處理,呼吸機(jī)常見的報(bào)警原因及處理,氣道壓過高痰多，氣道痙攣；管路、氣管導(dǎo)管受壓曲折；肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對抗；氣道壓過低管路脫開或漏氣，氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足處理,呼吸機(jī)常見的報(bào)警原因及處理,潮氣量或每分鐘通氣量過低：氣道漏氣；機(jī)械輔助通氣不足；自主呼吸減弱；對因處理；增加機(jī)械通氣量；改變呼吸模式用控制通氣，SIMV時(shí)加大壓力支持（PS）值潮氣量或每分鐘通氣量過高：

21、自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)，適當(dāng)降低壓力支持；調(diào)整報(bào)警限,呼吸機(jī)常見的報(bào)警原因及處理,氣道溫度過高：濕化器內(nèi)液體過少；體溫過高，加適當(dāng)蒸餾水；對癥對因治療吸入氧濃度過高或過低：氣源故障；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)，對因處理,呼吸機(jī)常見的報(bào)警原因及處理,呼吸暫停：自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)；對因處理，改控制通氣，降低觸發(fā)靈敏度值氣源報(bào)警：壓縮空氣或氧氣壓力不對稱，對因處理電源報(bào)警：外接電源故障或蓄電池電力不足，對因處理,意外

22、停電怎么辦？,應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，若突然停電，護(hù)士應(yīng)如何處理？應(yīng)急預(yù)案演練先看呼吸機(jī)是否正常運(yùn)行？BPS電源黑屏，迅速將人工氣道與呼吸機(jī)分離。無自主呼吸者，立即給予簡易呼吸器輔助通氣。床邊一機(jī)一個(gè)，有自主呼吸者，應(yīng)立即給予吸氧。夜間，應(yīng)急燈緊急呼叫醫(yī)生。護(hù)士不能離開病人,突然停氧怎么辦？,檢查氧氣壓力，0.3－0.4MPa，氧氣筒要用減壓表，保護(hù)呼吸機(jī)壓力傳感器簡易呼吸器接氧氣筒加壓呼吸,空氣,氧氣,,負(fù)壓,2024/3/11