腦血管疾病一級(jí)預(yù)防指南2015

1、腦血管疾病一級(jí)預(yù)防2015,CVD的危險(xiǎn)因素,不可改變危險(xiǎn)因素可改變危險(xiǎn)因素,1 不可改變的危險(xiǎn)因素,1.1性別 流行病學(xué)資料顯示,男性CVD發(fā)病率略高于女性,可能與男性吸煙、飲酒等有關(guān)。,1.2 年齡 CVD的發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡的增長而增加。2/3CVD患者年齡在65歲以上。55歲以后,每增加10歲,CVD發(fā)病率增加1倍。,1.3家族傾向 推薦意見：詢問家族史可有助于

2、識(shí)別腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體(11級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于一級(jí)親屬中有>2例患蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，可以應(yīng)用無創(chuàng)性檢查方法篩查未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),1.4　社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、已有的心絞痛及心肌梗塞史、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA ）病史、季節(jié)氣候變化等 　 雖然這些因素是不可改變的現(xiàn)狀 ,但是可以提醒人們加以注意和防范。,2 可改變的危險(xiǎn)因素,2.1高血壓 在 CVD

3、 的眾多危險(xiǎn)因素中,高血壓是獨(dú)立的、最主要的危險(xiǎn)因素 ,在控制其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升10mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，腦卒中的相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)增加49％；舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)增加46％。,收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要 ,患者收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要，但重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。推薦意見：(1)各級(jí)醫(yī)院需建立成年人首診測(cè)量血壓制度，30歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)律

4、藥物控制治療，及時(shí)調(diào)整用藥劑量(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,(3)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140／90mmHg；伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。老年人(≥65歲)收縮壓可

5、根據(jù)具體情況降至<150 mmHg(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低(I級(jí)推薦)。進(jìn)行個(gè)體化治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,,(4)正常血壓高值者(收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89mmHg)應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(5)若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)

6、險(xiǎn)。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性,2.2 心臟病　 各種原因所致的心臟損害、心律失常、房顫及心力衰竭是引起 CVD 的主要危險(xiǎn)因素 ,特別是缺血性 CVD的危險(xiǎn)。風(fēng)濕性心臟病如房顫、瓣膜病變、冠心病及心臟黏液瘤等 ,發(fā)生 CVD的危險(xiǎn)較正常人高 2 倍。,房顫推薦意見：(1)40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療。(2)應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者的絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、

7、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)行何種抗栓治療(I級(jí)推薦),,(3)心房顫動(dòng)患者，建議長期口服華法林抗凝治療[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值范圍在2—3；I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)]。（4）在有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B級(jí)證據(jù))。(5)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，也可選擇抗凝或阿司匹林治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))；,2.3糖尿病　 糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

8、，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上，而大約20％的糖尿病患者最終將死于腦卒中。目前認(rèn)為高血糖合并高血壓可以明顯增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥中包括腦卒中。,：(1)有腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖(I級(jí)推薦)，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白、糖耐量試驗(yàn)。(2)糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。2～3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。,(3)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在140／90 mmHg

9、以下，可依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性進(jìn)一步降低(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防腦卒中(B級(jí)證據(jù))。,2.4大量飲酒 輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用，過量飲酒則會(huì)使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高。輕到中度飲酒與較高的HDL水平，減少血小板聚集、降低纖維蛋白原濃度，以及增加胰島素敏感性和葡萄糖代謝相關(guān)

10、。大量飲酒能夠?qū)е赂哐獕?、高凝狀態(tài)、減少腦血流量以及增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)怫,推薦意見：(1)飲酒者不提倡大量飲酒(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。(2)飲酒者應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25 g，女性減半(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2.5吸煙 吸煙是缺血性腦卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，可使其風(fēng)險(xiǎn)增加近1倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。研究證實(shí)被動(dòng)吸煙同樣也是腦卒中的一個(gè)

11、重要危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)幾乎是主動(dòng)吸煙的2倍。建議戒煙。,2.6 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄 推薦意見：(1)建議無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行合理的治療并改變生活方式(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)腦卒中高?；颊?狹窄>70％)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行CEA(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議服用阿司匹林(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),,。

12、(3)對(duì)慎重選擇的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者(狹窄>70％)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS(1lI級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實(shí)。(4)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄>50％的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，評(píng)估疾病的進(jìn)展(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。,2.7 血脂異常 總膽固醇每升高1 mmol／L，腦卒中的發(fā)生率可增加25％。高密度脂蛋白膽固醇每升高1 mmol／L，缺血性腦

13、卒中的風(fēng)險(xiǎn)減少47％；非空腹甘油三酯水平每增加1 mol／L，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加15％,推薦意見：(1)40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個(gè)月)檢測(cè)血脂(I級(jí)推薦)。(2)首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級(jí)推薦)。,(3)血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危／極高危狀態(tài)，均提倡采用改變

14、生活方式和他汀類藥物治療，將LDL—C降至1．8 mmol／L以下或使LDL—C水平比基線時(shí)下降30％～40％(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,(4)對(duì)于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,(5)可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者，但其對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的

15、風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用(B級(jí)證據(jù))。(6)可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)缺血性腦卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。,2.8 高同型半胱氨酸血癥 推薦意見：(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)應(yīng)通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足，可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)高血壓病伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時(shí)加用葉酸可能會(huì)減少首次腦卒中

16、發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2.9 飲食和營養(yǎng) 推薦意見：(1)每日飲食種類應(yīng)多樣化(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)建議降低鈉攝入量和增加鉀攝人量，推薦的食鹽攝人量≤6 g／d，鉀攝入量>4。7 g／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝人并減少飽和脂肪的攝入。每日攝入新鮮蔬菜400—500 g、水果100 g、肉類50～100 g、魚蝦類50 g；蛋類每周3～4個(gè)；奶類每日250 g；食油每

17、日20～25 g；少吃糖類和甜食(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,2.10 肥胖 推薦意見：(1)在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加身體活動(dòng)等措施減輕體重(I級(jí)推薦)。,2.11 缺乏身體活動(dòng) 推薦意見：(1)應(yīng)選擇適合自己的體力活動(dòng)來降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)方案。(

18、2)健康成人每周應(yīng)至少有3—4次、每次至少持續(xù)40 分鐘以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2.12 口服避孕藥 推薦意見：(1)不推薦年齡>35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險(xiǎn)因素的女性使用口服避孕藥(B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于那些使用避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危險(xiǎn)因素(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(3

19、)推薦在使用激素類避孕藥之前進(jìn)行血壓測(cè)量和管理(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2.13 絕經(jīng)后激素治療 推薦意見：不推薦絕經(jīng)后激素替代或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療用于腦卒中一級(jí)預(yù)防(A級(jí)證據(jù))。,2.14 睡眠呼吸紊亂 推薦意見：(1)對(duì)有睡眠呼吸紊亂的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，有條件時(shí)可行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)睡眠呼吸紊亂(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者可以進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣等治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,

20、2.15 高凝狀態(tài) 推薦意見：(1)通過基因篩查檢測(cè)遺傳性高凝狀態(tài)對(duì)首發(fā)腦卒中一級(jí)預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)具有遺傳性和獲得性的無癥狀易栓癥患者采用特異療法對(duì)腦卒中一級(jí)預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))；不建議對(duì)持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進(jìn)行腦卒中一級(jí)預(yù)防(B級(jí)證據(jù))。,2.16 炎癥和感染 推薦意見：對(duì)腦血管病高危人群可以考慮檢測(cè)炎性因子，如超敏C反應(yīng)蛋白或脂蛋白相關(guān)

21、磷脂酶A2，評(píng)價(jià)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但將炎性因子作為臨床常規(guī)檢查以預(yù)測(cè)人群腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚未得到證實(shí)(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2.17 偏頭痛 推薦意見：(1)對(duì)于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸煙者建議戒煙(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免過度使用收縮血管的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術(shù)來預(yù)防腦卒中(B級(jí)證據(jù))。