新版護理核心制度及應急預案(墜床、停電)

1、新版護理核心制度及應急預案（墜床、停電）,劉珊 2015.12.29,護理核心制度,,護理核心制度,分級護理,查對制度,搶救制度,危重患者護理制度,輸血管理制度,交接班制度,2,分級護理制度,分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、護理分級方法 （一）患者入院后醫(yī)師根據其病情嚴重程度確定病情等級。

2、 （二）護士根據患者Barthel指數評分，確定自理能力的等級。 （三）依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。 （四） 臨床醫(yī)護人員根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者 護理分級。,3,表1 Barthel指數（BI）評定量表序號 項目 完全獨立 需部分幫助 需極大幫助 完全依賴1 進食 10 5 0

3、/2 洗澡 5 0 / /3 修飾 5 0 / /4 穿衣 10 5 0 /5 控制大便 10 5 0 /6 控制小便 10 5 0 /7 如廁

4、 10 5 0 /8 床椅轉移 15 10 5 9 平地行走 15 10 10 上下樓梯 10 5 0 /Barthel指數總分： 分注：根據患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“∨”,5 0,表2 自理能力等級自理能力等級 等級劃分

5、標準 需要照護程度重度依賴 總分≤40分 全部需要他人照護中度依賴 總分41～60分 大部分需要他人照護輕度依賴 總分61～99分 少部分需要他人照護無需依賴 總分100分 無需他人照護注：依據Barthel指數（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。,分級護理制度,二、護理分級依據和護理要點（一）特級護理 1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護

6、理： （1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； （2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者 （3）各種復雜或大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 2. 護理要點： （1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

7、 （4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如 口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （5）保持患者的舒適和功能體位； （6）實施床旁交接班。,4,分級護理制度,（二）一級護理 1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理： （1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患

8、者； （3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者； （4）自理能力重度依賴的患者。 2. 護理要點： （1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據患者病情，測量生命體征； （3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如 口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實

9、施安全措施； （5）提供護理相關的健康指導。,5,分級護理制度,（三） 二級護理 1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理： （1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕 度依賴的患者； （2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。 2. 護理要點： （1）每2小時巡視

10、患者，觀察患者病情變化； （2）根據患者病情，測量生命體征； （3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）根據患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施； （5）提供護理相關的健康指導。,6,分級護理制度,（四）三級護理 1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 2. 護理要點： （

11、1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據患者病情，測量生命體征； （3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）提供護理相關的健康指導。,7,護理查對制度,醫(yī)囑查對制度 一、處理醫(yī)囑，應做到班班查對。 二、處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。 三、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。 四、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。 五、對有

12、疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。 六、搶救患者時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復述一遍，經醫(yī)師復核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。,8,護理查對制度,服藥、注射、處置查對制度 一、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時使用兩種患

13、者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等） ，以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。對新生兒及因意識不清、 語言交流障礙等無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。 二、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品

14、外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質。 三、擺藥后需經第二人核對無誤后方可執(zhí)行。 四、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用需經過雙人核對，用后保留空瓶。 五、發(fā)藥、注射時，患者如

15、提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。 六、觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。,9,護理查對制度,輸血查對制度 一、輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。 嚴格執(zhí)行“三查八對” ： 三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損） 、輸血裝置是否完好。

16、 八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內容。 二、兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。 三、床邊再次由兩名護士進行“三查八對” ，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。,10,護理查對制度,手術查對制度 一、進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右） 、所帶的術

17、前、術中用藥以及病歷與資料等。 二、所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。 三、查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。 四、查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。 五、三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對” ，由手術醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手

18、術部位、手術方式等。 六、器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。 七、對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。 八、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。,11,護理查對制度,供應室查對制度

19、 一、準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。 二、器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。 三、發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數量消毒日期、包裝完好性。 四、收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理情況。,護理人員值班與交接班制度,一、各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅

20、守工作崗位，有效履行職責。二、根據科室情況實行APN或AN排班，在此基礎上實施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理調配本科室護理人員。三、各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內到位，二線聽班1小時內到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應工作，保證護理質量。四、每班必須按時交接班，接班者應提前15

21、分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。六、實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發(fā)現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不

22、清，發(fā)生的問題或物品遺失，應由接班者負責。,護理人員值班與交接班制度,七、交班內容：（一）患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者皮膚情況，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。（四）備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射

23、性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數量，器械、儀器的數量、功能狀態(tài)等。（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。八、晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，交接內容及要求如下：（一）夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內容簡明扼要、重點突出。（二）護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。（三）在

24、保證交班質量的基礎上，晨會交班應于15分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。九、遇有下列情況時，不得進行交接班：（一）遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結束后進行交接班） 。（二）交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。,輸血護理管理制度,一、標本采集與送檢 （一）患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據病情決定。 （二）根據醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須向患者本人或患者家

25、屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致， 核對無誤后按要求采集標本； 標本采集完畢，再次核對患者信息。 （三）采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區(qū)分。 （四）標本由醫(yī)護人員或專門人員送交輸血科，雙方對試管信息及相 關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。,輸血護理

26、管理制度,二、取血 （一）患者需要用血時，由主管醫(yī)師開具處方，由醫(yī)護人員或專門人員攜帶處方及取血專用箱到輸血科取血。 （二）取、發(fā)血雙方必須認真核對： 1. 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。 2. 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。 （1）標簽破損、字跡不

27、清。 （2）血袋有破損、漏血。 （3）血液中有明顯凝塊。 （4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。 （5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。 （6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。 （7）紅細胞層呈紫紅色。 （8）過期或其他需要查證的情況。 3. 血液發(fā)回后不得退回。,輸血護理管理制度,三、輸血（一）取

28、回的血制品必須在規(guī)定的時限內完成輸注，不得自行貯存。（二）嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對” ，準確無誤后方可輸血。 三查：查血有效期、查血液質量、查輸血裝置是否完好。 八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內容。（三）輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到

29、患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用PDA直接掃描輸血條碼） 。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。（四）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內加任何藥品。（五）輸血時必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若

30、確需加溫，只能使用專用加溫裝置。（六）嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始輸入速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應，再根據病情及血液種類調節(jié)滴速。（七）輸血過程中嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發(fā)生。（八）若發(fā)現輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關的不良反應，包括輸血不良反應及經血傳播疾?。r，應按照醫(yī)院控制輸血嚴重危

31、害（SHOT）預案執(zhí)行，并及時規(guī)范記錄。（九）輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝集現象。調換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續(xù)使用4小時以上，必須更換新的輸血器。（十）輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋在輸血完畢，血袋在2～6℃冰箱至少保存24小時后， 按醫(yī)療廢物處理并有記錄。 將 《輸血記錄單》及《輸血觀察記錄單》存入病歷。,搶救工作制度,一、搶救工作必須有周密、健全的組織分

32、工。二、參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程。三、搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救物品受醫(yī)院統(tǒng)一調配管理。四、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。醫(yī)師未到前，護理人員應根據病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據。五、嚴密觀察病情變化，

33、及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。六、嚴格執(zhí)行查對制度，搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士需當場復誦一遍，經醫(yī)師復核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應及時據實補全醫(yī)囑。七、嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。八、搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后6小時內完成記錄。,危重

34、患者護理管理制度,一、護理人員根據醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項護理工作。二、嚴密觀察病情變化，必要時設專人護理，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護理措施。四、認真、細致做好各項生活護理及基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。五、嚴格執(zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。六、做好危重患者的風險評估，根據評估情況采取相應護理措施。七、對需要他科提供護理幫助的危重患者，

35、由所在科室向護理會診專家?guī)斐蓡T或護理部提出申請，組織會診。八、危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守《搶救工作制度》 ，正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。九、當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：（一）充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發(fā)生。（二）根據患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。（三）途中保持呼吸道通

36、暢，密切觀察病情變化，發(fā)現問題及時處理。（四）保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。（五）在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。（六）與接收科室醫(yī)護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉科患者交接記錄單。,應急預案,假如晚上突然停電，你該如何應對？,停電及突然停電,接到停電通知,遇到突然停電,立即做好停電準備，備好應急燈、手電筒簡易呼吸囊,如有搶救患者使用動力機器時，需找替代的防范,維持病室秩序，組

37、織人力保證患者醫(yī)療安全,夜間開啟應急燈或手電筒,關閉儀器、電器，立即尋找搶救患者機器運轉動力的方法，維持搶救,維持各項正常工作，注意安全防范加強巡視，觀察病情，安撫患者,電力恢復后，再次檢查使用中的儀器，確保運轉正常,做好交班記錄,通知醫(yī)生,通知電工,作相應處理,必要時通知總務科（節(jié)假日、夜班通知行政總值）,,,,,,,,,,,,,,,,,,跌倒.墜床應急預案與處理流程,一、應急預案 １、立即就地查看病人，了

38、解病人病情。 ２、報告醫(yī)生協(xié)同處理，使對病人的傷害降到最低限度。 ３、將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。 ４、遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，確定是否有內臟損傷或出血。 ５、病人出現意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復蘇等處理。 ６、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐懼、緊張心理。

39、 ７、詳細交接班，密切注意病人病情及心理變化。 ８、將事情發(fā)生的經過及對、如實報告護士長。護士長應立即了解病人病情，做好相應處理，防止事態(tài)擴大，并及時向護理部報告。 ９、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護理糾紛的不安全因素，嚴重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護士應樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對可能發(fā)生墜床的高危人群、危險因素，制定預防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。 1

40、0、墜床的高發(fā)人群。 (1)病情危重、手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理病人。 (2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。 (3)癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。 (4)躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。 (5)自殺傾向病人。,跌倒.墜床應急預案與處理流程,11、墜床的危險因素。 (

41、1)護士不了解病人病情及心理。 (2)未及時使用護攔、約束帶等保護用物。 (3)健康宣教不力。 (4)病人轉運、改變體位過狴中未采取保護措施。 12、墜床的預防措施 (1)護士長組織科室全體護士認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及安全管理制度等法規(guī)文件，樹立護士的安全防范意識和“一切以病人為中心”的高度責任感。 (2)保持護攔、約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全

42、，對科室的環(huán)境、設施、護理操作等各個方面進行督查，對可能出現的不安全隱患及時檢查、落實整改措施。 (3)對于極度躁動病人，床旁設護攔，應用約束帶約束肢體，并注意約束適當、加強局部皮膚檢查、做好交接班。 (4)護士加強巡視病房，及時觀察病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采取保護措施。 (5)對病人及其家屬進行安全防范指導，做好?？茖２〉慕】到逃?，提高病人及其家屬的安全保護意識。對于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導