醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生執(zhí)法依據(jù)及案例討論

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生執(zhí)法依據(jù)及案例討論,湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局稽查處 吳海棣,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法依據(jù),1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法依據(jù)分類：法律；法規(guī)；規(guī)章；正式解釋及政策性文件。2、主要依據(jù)如下：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理規(guī)定》《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》,《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行管理辦法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《處方管理辦法》（試行）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》,《消毒管理辦法》《放射工作人員健康管理規(guī)定》《內(nèi)鏡清洗消毒和消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范》（試行）《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》,《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《中華人民共

3、和國(guó)獻(xiàn)血法》《血液制品管理?xiàng)l例》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》《人類精子庫(kù)管理辦法》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《關(guān)于城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新聘人員取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)后定期到農(nóng)村服務(wù)的規(guī)定》《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》《性病防治管理辦法》《結(jié)核病防治管理辦法》《醫(yī)院感染管

4、理規(guī)范》（試行）《消毒技術(shù)規(guī)范》,《關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定與選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》其他《中華人民共和國(guó)藥品管理法》,第五條　國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門主管全國(guó)藥品監(jiān)督管理工作。國(guó)務(wù)院有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)與藥品有關(guān)的監(jiān)督管理工作?！　∈　⒆灾螀^(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的藥品監(jiān)督管理工作。省、自治區(qū)、直轄市人民政府有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)與藥品有關(guān)的監(jiān)督管理工作。,國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督

5、管理部門應(yīng)當(dāng)配合國(guó)務(wù)院經(jīng)濟(jì)綜合主管部門，執(zhí)行國(guó)家制定的藥品行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和產(chǎn)業(yè)政策。 第五十九條第二款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購(gòu)人員、醫(yī)師等有關(guān)人員收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或者,其他利益的，由衛(wèi)生行政部門或者本單位給予處分，沒(méi)收違法所得；對(duì)違法行為情節(jié)嚴(yán)重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由衛(wèi)生行政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理內(nèi)容,衛(wèi)生許可法定義務(wù)（報(bào)告及告知）診療行為消毒與隔

6、離醫(yī)院感染醫(yī)療廢棄物考核評(píng)估（技術(shù)與醫(yī)德）,衛(wèi)生許可,機(jī)構(gòu)的許可：如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的許可，放射工作的許可，關(guān)于開(kāi)展生殖技術(shù)服務(wù)的許可等；人員許可：如醫(yī)師、護(hù)士、母嬰保健人員、醫(yī)療美容主診醫(yī)師、其他衛(wèi)生技術(shù)人員。,法定義務(wù),疫情報(bào)告?zhèn)?bào)告醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)失報(bào)告病情告知特殊檢查、特殊治療告知保密義務(wù)其他,特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查或治療；（二）由于

7、患者體質(zhì)特殊或者病情嚴(yán)重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；,（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,診療行為,診斷行為：診斷依據(jù)、診斷措施（技術(shù)操作規(guī)范）或診斷過(guò)程、診斷結(jié)論、時(shí)間及地點(diǎn)。治療行為：處理措施、醫(yī)囑、執(zhí)行（技術(shù)操作規(guī)范）、時(shí)間及地點(diǎn)等。,消毒與隔離醫(yī)院感染醫(yī)療廢棄物,調(diào)查取證的一般形式或方法,關(guān)于醫(yī)療廢棄物關(guān)于違法所得關(guān)于過(guò)度醫(yī)療關(guān)于疫情報(bào)告,女教授猝死在輸液

8、室,滬上音樂(lè)界一知名女教授欲赴三亞旅游，為了準(zhǔn)備一些抗生素，行程前她去了一家醫(yī)院配藥。醫(yī)生執(zhí)意要求教授進(jìn)行化驗(yàn)和X光胸片檢查，教授被診斷為支氣管炎并在醫(yī)生的建議下接受了抗生素輸液治療。13時(shí)左右，輸液中的教授突然尖叫“我不行了”，隨即從座椅上轟然倒下,……搶救，立刻搶救！但教授的心跳和呼吸卻始終沒(méi)有恢復(fù)。13時(shí)30分，教授被宣布臨床猝死。 聞?dòng)嵹s來(lái)的家屬在第一時(shí)間復(fù)印了醫(yī)院的病史并封存了剩余的輸液。此后，雙方圍繞是否輸錯(cuò)液或張冠李戴用

9、錯(cuò)藥展開(kāi)了激烈的沖突。被封存的輸液瓶上標(biāo),明是林可霉素藥物，但醫(yī)院已沒(méi)有相同批號(hào)的庫(kù)存，因此有關(guān)藥檢部門答復(fù)是無(wú)法進(jìn)行比對(duì)檢驗(yàn)。為了證明無(wú)過(guò)錯(cuò)，院方按規(guī)定在教授死亡后的48小時(shí)之內(nèi)，向家屬提出尸體解剖的要求，但家屬不同意。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，拒絕作尸體解剖，如果沒(méi)有確鑿證據(jù)能夠推斷教授具體的死亡原因，家屬將承擔(dān)不利的后果。為此，教授家屬來(lái)到了擅打醫(yī)療訴訟的上,海海達(dá)律師事務(wù)所。 唐建立律師查看了病史資料后，把調(diào)查重點(diǎn)放在了輸液環(huán)節(jié)上。病史上

10、反映，醫(yī)生給教授開(kāi)出的處方并被實(shí)際輸入的藥液為：250ml生理鹽水＋1.8g林可霉素。院方對(duì)家屬所作的解釋是：教授是在滴完250ml內(nèi)含1.8g林可霉素后不到 1分鐘,突然大叫一聲倒下的。藥液中的林可霉素（俗稱潔霉素），是一種被臨床上廣泛使用可以治療呼吸道感染的抗生素。其藥物說(shuō)明書(shū)記載的主要不良反應(yīng)為：“靜脈滴注速度過(guò)快可引起血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭，甚至心跳停止，故靜脈給藥時(shí)，每0.6g－1g本品至少用100ml液體稀釋，滴注速度每小時(shí)

11、不宜超過(guò) 100ml”。,因此，證明給教授靜脈滴注的林可霉素藥液，每小時(shí)滴注速度是否超過(guò)100ml，是臨床推斷教授死亡之謎最有力的證據(jù)。 然而對(duì)家屬極為不利的是，教授的病史及其他相關(guān)證據(jù)中沒(méi)有任何有關(guān)林可霉素滴注起始時(shí)間的記載。靜脈滴入的林可霉素藥液一共是250ml，按上述規(guī)定,滴注的時(shí)間不應(yīng)少于2.5個(gè)小時(shí)，而教授就診到死亡卻長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)，院方一旦醒悟過(guò)來(lái)就很容易作出對(duì)己有利的解釋。顯然，如何讓院方主動(dòng)說(shuō)出使用林可霉素的起始時(shí)間，已

12、成為本案勝敗的關(guān)鍵問(wèn)題。在法庭上，唐律師故意循著死者家屬先前指責(zé)院方的觀點(diǎn)發(fā)揮： “由于藥檢部,門無(wú)法出具鑒定結(jié)論，而院方又始終搞不清楚對(duì)教授使用的藥物究竟是如何配伍，按什么起始時(shí)間輸入？因此院方用錯(cuò)藥或?qū)⑵渌颊叩乃幍巫⒌浇淌谘褐械目赡苄圆荒芘懦?　院方根本沒(méi)有料到這一“聲東擊西”的取證方法，覺(jué)得很容易說(shuō)清楚在這些,環(huán)節(jié)上其無(wú)任何過(guò)錯(cuò)，于是理直氣壯將教授就診后發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)上的時(shí)間節(jié)點(diǎn)一一道來(lái)，其中確定了250ml林可霉素

13、藥液是在當(dāng)日中午11時(shí)55分開(kāi)始至12時(shí)55分全部滴完。 至此，真相大白。本應(yīng)滴注時(shí)間不少于2.5個(gè)小時(shí)，但院方嚴(yán)重違反用藥規(guī)定只,用了1個(gè)小時(shí)，當(dāng)唐律師拿出《藥典》及《林可霉素藥物說(shuō)明書(shū)》進(jìn)行比對(duì)時(shí)，院方愣住了。根據(jù)醫(yī)學(xué)原理，教授在輸液中突然倒下，心跳、呼吸立即停止的原因，完全可以推斷為該醫(yī)院使用林可霉素滴速過(guò)快導(dǎo)致呼吸中樞受到抑制所致。院方當(dāng)庭認(rèn)錯(cuò)。家屬在拿到66000元調(diào)解款后對(duì)唐律師感慨說(shuō)：“沒(méi)想到那么快贏了官司?！?詢問(wèn)技巧

14、,體會(huì)本案律師的取證技巧，運(yùn)用于詢問(wèn)或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查！,醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督案例討論,案例一、診療涉嫌欺詐案今年元月21日晚上，曹先生起來(lái)小便了四、五次，感覺(jué)自己的好像有些尿頻，于是就來(lái)到了某市某醫(yī)院進(jìn)行檢查，這個(gè)醫(yī)院可是經(jīng)常做廣告的著名醫(yī)院。結(jié)果，曹先生身上的一顆痣引起了該醫(yī)院劉大夫的懷疑。劉大夫說(shuō)這顆痣是疣，,曹先生納悶得很：長(zhǎng)了十來(lái)年的痣怎么會(huì)是“疣”呢？ 　　劉大夫說(shuō)的疣就是指尖銳濕疣，是一種性病。為了確診，曹先生又作了血液化驗(yàn)、前列腺液

15、化驗(yàn)和彩色B超檢測(cè)等多項(xiàng)檢查，最后，四十多歲的曹先生被某醫(yī)院確診為患有尖銳濕疣、前列腺炎、,非淋菌性尿道炎、包皮過(guò)長(zhǎng)等四項(xiàng)男性疾病，其中“尖銳濕疣”和“非淋菌性尿道炎”屬于性病。曹先生怎么也想不通自己會(huì)患上性病，可是面對(duì)這些檢驗(yàn)結(jié)果，曹先生有口難辯。不論怎樣，得了病還得治啊!可劉大夫的另一句話讓他陷入了兩難的境地：如果你有這病，那么你太太也肯定有同樣的病。,意外被診斷出性病的曹先生，原以為花點(diǎn)錢偷偷能把病治好就可以了，可現(xiàn)在這事怎么跟妻

16、子人解釋呢！如果是隱瞞病情，那耽擱了妻子的病，那又如何是好啊！最終曹先生把自己得了性病的消息告訴了妻子小惠，并讓她也來(lái)該醫(yī)院檢查。這一檢查，讓曹先生最不愿意看到的結(jié)果出現(xiàn)了，小惠的CT衣原體化驗(yàn),同樣也是陽(yáng)性反映，也是性??！ 那段日子夫妻倆是不堪回首，每天都要避開(kāi)熟人，到該醫(yī)院接受治療，三天里，夫妻倆人共花了近八千元的醫(yī)療費(fèi)，可是復(fù)查的結(jié)果曹先生依然是沒(méi)有好轉(zhuǎn)。更讓曹先生的頭痛的是，妻子小惠始終無(wú)法接受他染上性病事情，家庭里的口

17、角戰(zhàn)時(shí)時(shí)發(fā)生。,曹先生一直在琢磨，自己怎么會(huì)染上性病呢？于是他在網(wǎng)上查找有關(guān)性病的資料，這一查不要緊，曹先生開(kāi)始對(duì)某醫(yī)院的檢查產(chǎn)生了懷疑，因?yàn)楦鶕?jù)網(wǎng)上的資料，化驗(yàn)非淋球菌是需要培養(yǎng)的，不是幾分鐘就可以化驗(yàn)出來(lái)的。而曹先生夫婦倆前后三次的化驗(yàn)都是在幾分鐘內(nèi)就出了結(jié)果，是不是化驗(yàn)有些問(wèn)題呢？,他決定換一家醫(yī)院再查查。 經(jīng)過(guò)反復(fù)要求，2005年1月25日，曹先生終于從該醫(yī)院拿到了自己的病歷，隨后，在該市著名的A醫(yī)院泌尿外科，又作了一

18、次同樣項(xiàng)目的檢查，結(jié)果顯示曹先生有輕度的前列腺炎，并不嚴(yán)重，而這次檢查曹先生只花了幾十元錢，為了更,加放心，曹先生又接受了更加科學(xué)準(zhǔn)確的DNA檢測(cè)，基本上排除了非淋感染的可能。醫(yī)生說(shuō)，普通的前列腺炎根本就不是性病。 在該市的另一家醫(yī)院妻子小惠也重新作了檢查，化驗(yàn)結(jié)果和某醫(yī)院的結(jié)果截然不同，小惠的化驗(yàn)報(bào)告是陰性，并沒(méi)有患上性病，也無(wú)需治療，而且，檢測(cè)也只花了四十元錢。 夫婦倆重新檢查共花費(fèi)了不到三百元，全部費(fèi)用還不及某醫(yī)院治療費(fèi)

19、用的一個(gè)零頭?；ㄥX是,小事，重要的是這個(gè)結(jié)果不僅使曹先生不再擔(dān)心自己的得了性病，更是向妻子證明了自己的清白，還了家庭往日的清寧。面對(duì)某醫(yī)院完全相反的診斷結(jié)果，曹先生氣憤之極：我沒(méi)有病，你給我查出這種病來(lái)，誰(shuí)受得了？ 本文提出的或關(guān)心的問(wèn)題是什么？,1、就診者是否無(wú)病被看成有?。?、是否存在過(guò)度醫(yī)療？如何證明上述問(wèn)題是否存在？問(wèn)題1：主要調(diào)查醫(yī)師的資質(zhì)、診斷依據(jù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、處方、診療技術(shù)規(guī)范、實(shí)驗(yàn)室檢查；問(wèn)題2：主要調(diào)查合理用藥

20、、合理檢查及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)情況。,檢查要點(diǎn)：病歷、門診日志、各種檢驗(yàn)單或化驗(yàn)單、人員資質(zhì)證明、實(shí)驗(yàn)室儀器、設(shè)備、試劑、所采用的檢驗(yàn)方法、試劑消耗量、檢驗(yàn)報(bào)告單或檢驗(yàn)結(jié)果登記本、處方、財(cái)務(wù)報(bào)表、廣告宣傳等?，F(xiàn)場(chǎng)文書(shū)制作：應(yīng)圍繞上述要點(diǎn)進(jìn)行。,下列情形，提示了什么？1、對(duì)于一確定的就診者，醫(yī)師出具的檢查處方所列檢查項(xiàng)目是CT、UU、NG、MV，就診者于9：15：20AM交費(fèi)檢驗(yàn)，1小時(shí)13分后，即10：28：37AM就診者交納了藥費(fèi)；

21、2、就診者被診斷為“非淋”，檢驗(yàn)結(jié)果如下：HPV（乳頭瘤病毒）：+ UU（支原,體）：– CT（衣原體）： + NG（淋球菌）： – MV（霉菌）： +處方用藥如下：頭孢哌酮舒巴坦納，加替沙星氯化鈉注射液。注意檢驗(yàn)方法的敏感性和特異性。注意醫(yī)師個(gè)人行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的區(qū),別。由衣原體和支原體引起的NGU，目前常用的治療藥物有：阿奇霉素、強(qiáng)力霉素、紅霉素堿、琥乙紅霉素、氧氟沙星、美滿霉素、環(huán)丙沙星。由于目前耐青霉

22、素淋球菌菌株流行及45%的淋病病人可同時(shí)感染衣原體，加上目前尚缺乏快速、可靠、廉價(jià)的檢查,衣原體的方法，故美國(guó)CDC推薦采用頭孢曲松（250mg，一次肌注）和強(qiáng)力霉素（100 mg，口服，1日2次，連服7天 ）聯(lián)合治療淋病。,案例二、某藥店無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證行醫(yī)案,2004年6月2日上午，A市衛(wèi)生監(jiān)督所三名衛(wèi)生監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)市內(nèi)某藥店內(nèi)設(shè)有一中醫(yī)咨詢臺(tái)，有一身穿白大褂60歲左右的男子正在為一婦女拿脈，咨詢臺(tái)上放有聽(tīng)診器及血壓計(jì)各一副。衛(wèi)生

23、監(jiān)督員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了拍攝。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，該藥店聘請(qǐng)市某企業(yè)醫(yī)院退休醫(yī)生周某某在該店坐診，同時(shí)，發(fā)現(xiàn)有周某某在5月份開(kāi)具的中藥處方共計(jì)7張。針對(duì)上述情況，,衛(wèi)生監(jiān)督員制作了現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)督筆錄，該藥店經(jīng)理拒絕在監(jiān)督筆錄上簽字，三名衛(wèi)生監(jiān)督員在筆錄上注明了拒簽原因、地點(diǎn)及時(shí)間并簽名證明。上述事實(shí)違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條的規(guī)定，市衛(wèi)生監(jiān)督所依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十七條的規(guī)定作出如下處罰決定：1、責(zé)令停止執(zhí)業(yè)行為；,2、罰款人

24、民幣2000元整。本案最終以停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，繳納罰款結(jié)案。點(diǎn)評(píng)：適用法律：據(jù)案情簡(jiǎn)介可知，衛(wèi)生局認(rèn)定的事實(shí)是：當(dāng)事人（藥店）無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開(kāi)展診療活動(dòng)。因此，本案的違反條款是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,第二十四條：“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開(kāi)展診療活動(dòng)?！毕鄳?yīng)處罰條款應(yīng)為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條：“違反本條例第二十四條規(guī)定，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其停

25、止執(zhí)業(yè)活,動(dòng)，沒(méi)收非法所得與藥品、器械，并可以根據(jù)情節(jié)處以一萬(wàn)元以下的罰款?！北景刚J(rèn)定當(dāng)事人違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十七條實(shí)施了行政處罰，屬于表述或者是引用法律條款不規(guī)范的范疇?！稐l例》為行政法規(guī)，《細(xì)則》為規(guī)章，引用法律條款,應(yīng)當(dāng)在同一部法律、法規(guī)或規(guī)章中同時(shí)引用違反條款和處罰依據(jù)?！吨腥A人民共和國(guó)行政處罰法》第十二條規(guī)定：“國(guó)務(wù)院部、委員會(huì)制定的規(guī)章可以在法律、行政法規(guī)規(guī)定的

26、給予行政處罰的行為、種類和幅度的范圍內(nèi)作出具體規(guī)定。尚未制定法律、行政法規(guī)的，前款規(guī)定的國(guó)務(wù)院部、委員會(huì)制定的規(guī)章對(duì)違反行政管理秩序的行為，可以設(shè)定警告或者,一定數(shù)量的罰款的行政處罰。罰款的限額由國(guó)務(wù)院規(guī)定?！庇纱艘?guī)定可知，若《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中無(wú)對(duì)應(yīng)于第二十四條的處罰依據(jù)，那么，《細(xì)則》中的第七十七條不僅不能設(shè)立“責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，沒(méi)收非法所得與藥品、器械”的罰則，而且，罰款的限額還必須由國(guó)務(wù)院規(guī)定。顯然，如果《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

27、中沒(méi)有對(duì)應(yīng)于第二十四條的處罰,依據(jù)，引用《細(xì)則》第七十七條也會(huì)被法院撤銷。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局之所以引用《條例》第二十四條、《細(xì)則》第七十七條，可能與具體處罰量化及《細(xì)則》中無(wú)對(duì)應(yīng)于第七十七條的違反條款有關(guān)。本案查得中藥處方7張，應(yīng)當(dāng)有非法所得，但本案僅僅并處了罰款，沒(méi)有關(guān)于沒(méi)收非法所得和藥品、器械的行政處罰，值,得討論和研究。 另外，作者在評(píng)析時(shí)指出：“該藥店坐堂醫(yī)師朱某某正在開(kāi)展診療活動(dòng)，違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定，

28、即：診療活動(dòng)是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、,減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命，幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)?！睂?shí)際上，第八十八條是關(guān)于“診療活動(dòng)”等名稱的定義或解釋，不存在違反問(wèn)題。 證據(jù)與事實(shí)認(rèn)定：本案取證如下：①5月份中藥處方7張；（書(shū)證）②聽(tīng)診器、血壓計(jì)各一副（若有證據(jù)保存，此為物證；若僅筆錄中有記錄，則為現(xiàn)場(chǎng)筆錄；）,③現(xiàn)場(chǎng)拍攝（視聽(tīng)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄中應(yīng)有記錄），④現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)督筆錄。

29、 上述證據(jù)①、②、③、④可以認(rèn)定“行醫(yī)”的事實(shí)。 本案證據(jù)確實(shí)，但是并不充分。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步取得下述證據(jù)：①當(dāng)事人陳述，藥店經(jīng)理、醫(yī)生的陳述；②證人證言：婦女、醫(yī)生、店內(nèi)員工、周圍鄰居；③調(diào),取證據(jù)通知書(shū)調(diào)取的證據(jù)：相關(guān)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，非法所得，聘用合同，工資單等（現(xiàn)場(chǎng)檢查同樣應(yīng)當(dāng)注意上述內(nèi)容）。通過(guò)上述證據(jù)確認(rèn)藥店與醫(yī)生朱某之間的關(guān)系：即診療行為的法律責(zé)任是由藥店承擔(dān)，還是醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)以及執(zhí)業(yè)時(shí)間 、是否有

30、以行醫(yī)為名騙取患者錢物等事實(shí)。,案例三、某市疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核病疫情漏報(bào)案,2004年3月某市政府接到當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院的報(bào)告，稱該市一所重點(diǎn)中學(xué)高考體檢1170名學(xué)生中，一個(gè)班內(nèi)檢查出5例肺結(jié)核患者，一個(gè)年級(jí)檢查出9例后，當(dāng)即安排市衛(wèi)生局調(diào)查此事。經(jīng)核實(shí)情況后，市衛(wèi)生局于同年6月對(duì)該市疾病預(yù)防控制中心（以下簡(jiǎn)稱市疾控中心）予以行政處罰，并在全市疾病預(yù)防控制會(huì)議上通,報(bào)批評(píng)，現(xiàn)將案例分析如下：1、案情簡(jiǎn)介該重點(diǎn)中學(xué)屬寄宿制高中，在

31、查出有5名肺結(jié)核患者的高三（5）班的劉某于2003年2月27日因身體不適、咳嗽由家長(zhǎng)帶至市內(nèi)某大醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，醫(yī)生診斷為肺結(jié)核并轉(zhuǎn)診至該市疾控中心接受歸口治療。3月3日，劉在其家長(zhǎng)的陪同下到市疾控中心結(jié)防所（以下簡(jiǎn)稱市結(jié)防所）定診，次日確診為肺結(jié)核（開(kāi)放性），,當(dāng)天痰檢3次，其中2次找到抗酸桿菌，屬“菌陽(yáng)”病人，接診醫(yī)師在開(kāi)具治療處方后未采取任何措施，僅口頭建議劉休學(xué)，也未告知學(xué)校和當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)，劉也未自動(dòng)休學(xué)。 2003年6

32、月，高三（5）班班主任接到班上另一位同學(xué)報(bào)告，得知?jiǎng)⒒加蟹谓Y(jié)核，,要求劉轉(zhuǎn)學(xué)，但劉的父母于7月2日出示了由市結(jié)防所開(kāi)具的“非傳染性肺結(jié)核，可以繼續(xù)上課（不傳染他人）”的病情證明書(shū)，班主任只好同意他繼續(xù)上課。另外，2003年11月，國(guó)家無(wú)償給該校提供了一臺(tái)X光機(jī)用于學(xué)生日常的健康檢查，查出（5）班另有一名學(xué)生王某肺部有病灶，遂轉(zhuǎn)診至市結(jié)防所定診，肺部透視,為肺結(jié)核，因痰檢為陰性故市結(jié)防所未報(bào)告疫情。然而在2004年3月高考體檢時(shí)，高三（5

33、）班又檢出5例肺結(jié)核患者，其他班查出4例肺結(jié)核患者。此事引起了省、市有關(guān)部門和學(xué)校的高度重視，校方在結(jié)核病專家的指導(dǎo)下對(duì)這些學(xué)生實(shí)施正規(guī)化療，同時(shí)將疫情報(bào)告至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)。2004年4月，省疾控機(jī)構(gòu)派,出專家深入該校對(duì)這起肺結(jié)核病傳播事件進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，得出結(jié)論為：該校學(xué)生肺結(jié)核病的傳播應(yīng)為多源性，但也不排除校園內(nèi)相互傳播的可能性。 根據(jù)檢查出來(lái)的問(wèn)題，市衛(wèi)生局認(rèn)為市疾控中心結(jié)防所在確診劉、王兩名學(xué)生為肺結(jié)核患者后，

34、未按要求通知學(xué)校，也未按照《傳染病防治法》,及其《實(shí)施辦法》的要求對(duì)劉采取必要的控制措施，對(duì)王的患病沒(méi)有報(bào)告疫情，更未針對(duì)學(xué)校這個(gè)高度集中特殊人群傳染病防治工作的要求，從首例病人線索入手，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)新病人，指導(dǎo)和配合學(xué)校搞好結(jié)核病預(yù)防控制工作，違反了《傳染病防治法》第二十四條第（二）項(xiàng)，第二十一條第（二）款和《傳染病,防治法實(shí)施辦法》第十八條第（三）款的規(guī)定，依據(jù)《傳染病防治法實(shí)施辦法》第七十一條之規(guī)定，給予了該中心“責(zé)令規(guī)范結(jié)核病管理和

35、報(bào)告制度”的行政處罰，并責(zé)令該中心對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人和責(zé)任人予以行政處分，此案以該中心自動(dòng)履行結(jié)案。,點(diǎn)評(píng)：事實(shí)經(jīng)過(guò)：據(jù)案情簡(jiǎn)介，本案事實(shí)如下：①市CDC結(jié)核病防治研究防所于2003年3月3日確診學(xué)生劉某患有開(kāi)放性肺結(jié)核，痰檢3次，其中2次找到抗酸桿菌，屬“菌陽(yáng)”病人；②接診醫(yī)生為學(xué)生劉某開(kāi)具了處方，口頭建議劉某休學(xué)，未告,知學(xué)校和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，學(xué)生劉某也未自動(dòng)休學(xué)；③2003年6月，劉某所在班（高三5班）班主任得知?jiǎng)⒒加蟹谓Y(jié)核，要

36、求劉轉(zhuǎn)學(xué)；④學(xué)生劉某父母于2003年7月2日出示了由市結(jié)核病防治研究開(kāi)具的“非傳染性肺結(jié)核，可以繼續(xù)上課（不傳染他人）”的病情證明書(shū)，劉某繼續(xù)上課；⑤2003年11月，學(xué)校查,出高三5班另有一名學(xué)生王某肺部有病灶，至市結(jié)核病防治研究所定診，肺部透視為肺結(jié)核，痰檢陰性，市結(jié)防所未報(bào)告疫情；⑥2004年3月，高考體檢時(shí)，高三5班檢出5例肺結(jié)核患者，其他班4例肺結(jié)核患者；⑦校方將高考體檢疫情報(bào)至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，某三甲醫(yī)院將疫情報(bào)告了市政

37、府；⑧省疾病預(yù)防控制中,心流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論為：該校學(xué)生肺結(jié)核病的傳播應(yīng)為多源性，但出不排除校園內(nèi)相互傳播的可能性。（鑒定結(jié)論） 相關(guān)法律、法規(guī)條文：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第21條規(guī)定：“任何人發(fā)現(xiàn)傳染病病人或者疑似傳染病病人時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向附近的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)報(bào)告。,執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病病人、病原攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時(shí)限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)

38、報(bào)告疫情，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病流行或者接到甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病，炭疽中的肺炭疽的疫情報(bào)告，應(yīng)當(dāng),立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門立即報(bào)告當(dāng)?shù)卣?，同時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門?！薄吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》第24條第（二）項(xiàng)規(guī)定：“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí),采取下列控制措施：對(duì)除艾滋病人、炭疽中的肺炭疽以外的乙類、丙類傳染病病人，根據(jù)病情，采取必要的治療和控制措施?！?/p>

39、[《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》未規(guī)定漏報(bào)、遲報(bào)及未采取控制措施的相應(yīng)處罰條款，僅在上述行為造成傳染病傳播或流行時(shí)，才給予人員行政處分等。],《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第十八條第（三）項(xiàng)規(guī)定：“對(duì)患有下列傳染病的病人或者病原攜帶者予以必要的隔離治療，直到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)證明其不具有傳染性時(shí)，方可恢復(fù)工作：（三）肺結(jié)核、麻風(fēng)病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎?！薄吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦,法》第三十四條規(guī)定：“執(zhí)

40、行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報(bào)告人。責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)當(dāng)按照本辦法第三十五條規(guī)定的時(shí)限向衛(wèi)生行政部門指定的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情，并做疫情登記?！?《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第三十五條第三款規(guī)定： “責(zé)任疫,情報(bào)告人在丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡?！?《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第四十八條第二款規(guī)定：“前款以外的乙類傳染病病人及病原攜帶

41、者的密切接觸者，應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)學(xué)檢查和防治措,施。”[對(duì)丙類傳染病無(wú)明確要求] 本案認(rèn)定事實(shí)：①漏報(bào)；②未采取控制措施；③未造成傳染病暴發(fā)或者流行。 適用法律：市衛(wèi)生局認(rèn)為，①市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治研究所在確診劉、王兩名學(xué)生為肺結(jié)核患者后，未按要求通知學(xué)校；（控制措施）②未按照《傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》對(duì)學(xué)生,劉某采取必要的控制措施；③對(duì)王的患病沒(méi)有報(bào)告疫情；④沒(méi)有指導(dǎo)和配合學(xué)校搞好肺結(jié)核病的預(yù)防控制工作。據(jù)此，衛(wèi)生局認(rèn)為當(dāng)

42、事人以上行為違反了《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第24條第（二）項(xiàng)，第21條第（二）款和《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第18條第 （三）款的規(guī)定，依據(jù)《中華人,民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第71條之規(guī)定，責(zé)令該中心規(guī)范結(jié)核病管理和報(bào)告制度，并責(zé)令該中心對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人和責(zé)任人予以行政處分。 本案在適用法律上，條、款、項(xiàng)不分或者條、款、項(xiàng)不具體：如《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第18條第（三）款的規(guī)定，實(shí)為《中華人民共和國(guó)

43、傳染病防治法實(shí)施辦法》第18條第（三）項(xiàng)的規(guī)定；依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第71條之規(guī)定，,實(shí)為依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第71條第一款之規(guī)定。另外，在書(shū)寫(xiě)“條、款”時(shí)，序號(hào)數(shù)字不宜加括號(hào)。處罰決定中“責(zé)令該中心規(guī)范結(jié)核病管理和報(bào)告制度”內(nèi)容不準(zhǔn)確，因?yàn)榫褪怯幸?guī)范的“結(jié)核病管理和報(bào)告制度”也不等于沒(méi)有漏報(bào)，且案情簡(jiǎn)介中沒(méi)有關(guān)于“結(jié)核病管理和報(bào)告制度”不規(guī)范，或是由于“結(jié)核病管理和報(bào)告,制度”不規(guī)范造成了傳

44、染病漏報(bào)的敘述。應(yīng)當(dāng)是責(zé)令某某單位或（和）某某人立即（或某時(shí)限內(nèi)）改正法定傳染病的漏報(bào)行為，依據(jù)某法或法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定報(bào)告法定傳染病等等，關(guān)于“結(jié)核病管理和報(bào)告制度”等作為如何改正的建議，宜以《衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)》的形式提出。,本案行政處罰決定在引用法律條款上存有不當(dāng)之處：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第24條第（二）項(xiàng)、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第18條第（三）項(xiàng)均為控制或隔離的規(guī)定，與其后的處罰無(wú)關(guān)； 《中華人民共和國(guó)傳染病

45、防治法》第21條第（二）款與《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦,法》第71條第一款非同一法律或法規(guī)或規(guī)章中的條款。簡(jiǎn)潔的敘述是：“當(dāng)事人以上行為違反了《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第35條第三款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第71條第一款之規(guī)定┅┅” 另外，案情簡(jiǎn)介中稱，僅口頭建議劉休學(xué)，分析討論中稱，市“結(jié)防所”未要求劉休學(xué)，前后不一致。,本案在取證上，有以下問(wèn)題值得探討：①本案結(jié)核病病人是否在丙類

46、傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)被發(fā)現(xiàn)？若是，應(yīng)該向誰(shuí)報(bào)告？因?yàn)椤吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》第21條第（二）款規(guī)定，執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病病人、病原攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按,照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時(shí)限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情；《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第三十五條第三款規(guī)定：“責(zé)任疫情報(bào)告人在丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)

47、告卡?！?②衛(wèi)生行政部門指定的接受報(bào)告疫情的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)具體是哪些？有無(wú)告知各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)！《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》第三十四條規(guī)定：“執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報(bào)告人。責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)當(dāng)按照本辦法第三十五條規(guī)定的時(shí)限向衛(wèi)生行政部門指定的,衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情，并做疫情登記。”③某重點(diǎn)中學(xué)是否發(fā)生了肺結(jié)核病的暴發(fā)或流行？④如何取證證明“不報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)”？⑤如何審查“鑒定結(jié)論”。另外，如果

48、在監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)，當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院未向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情，是否應(yīng),當(dāng)處罰？關(guān)于控制：違反第二十四條第（二）項(xiàng)依據(jù)第39條處罰？條件是造成傳染病傳播或者流行的。,關(guān)于鑒定結(jié)論如何認(rèn)證的討論,鑒定結(jié)論：鑒定結(jié)論是指鑒定人接受指派、委托或聘請(qǐng)，運(yùn)用自己的專門知識(shí)和技能對(duì)案件中所涉及的某些專門性問(wèn)題進(jìn)行分析、判斷后所做出的結(jié)論性意見(jiàn)。鑒定結(jié)論又叫鑒定人意見(jiàn)，是一種獨(dú)立的證據(jù)種類。鑒定結(jié)論和證人證言，雖然在證據(jù)分類上同屬人證，但二者各有,各有特點(diǎn)，

49、其區(qū)別如下：（1）鑒定結(jié)論是鑒定人對(duì)與案件事實(shí)有關(guān)的某些專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒定、判斷后所提出的結(jié)論性意見(jiàn)。在鑒定結(jié)論中，鑒定人不僅要敘述依據(jù)鑒定材料所觀察到的事實(shí)，而且必須要運(yùn)用自己的專門知識(shí)和技能，分析研究這些事實(shí)，并以此為基礎(chǔ)提出結(jié)論性意見(jiàn)。,因此，鑒定結(jié)論是一種具有科學(xué)根據(jù)的意見(jiàn)。而證人證言是證人就其所知道的案件事實(shí)情況所作的陳述。（2）鑒定結(jié)論是為解決案件中的專門性問(wèn)題指派、委托或聘請(qǐng)鑒定人做出的書(shū)面結(jié)論。由于鑒定人可以選擇，具有可

50、替代性，因而鑒定結(jié)論也具有可替代性。而證人證言因證人的不可替代而具有不可替代性。,（3）鑒定結(jié)論的內(nèi)容是鑒定人對(duì)案件中某些專門性問(wèn)題所作的判斷結(jié)論，而不是對(duì)有關(guān)事實(shí)的法律評(píng)價(jià)，并且這種結(jié)論是在案件發(fā)生后形成的。而證人證言是證人對(duì)案件事實(shí)所作的陳述，是在案件發(fā)生過(guò)程中形成的。,《中華人民共和國(guó)公安部刑事技術(shù)鑒定規(guī)則》第三條規(guī)定：“刑事技術(shù)鑒定，由縣以上公安機(jī)關(guān)的刑事技術(shù)部門負(fù)責(zé)進(jìn)行，必要時(shí)可聘請(qǐng)有專門知識(shí)的人協(xié)助鑒定?！薄缎姓V法》第35

51、條規(guī)定：“在訴訟過(guò)程中，人民法院認(rèn)為對(duì)專門性問(wèn)題需要鑒定的，應(yīng)交由法定鑒定部門鑒定；沒(méi)有法定鑒定部門的，由人民法院,指定的鑒定部門鑒定。”《民事訴訟法》第72條第一款作了相同規(guī)定，第二款又規(guī)定“鑒定部門及其指定的鑒定人”所享有的某些權(quán)利。綜上所述，可知鑒定人必須同時(shí)具備以下條件：第一、確實(shí)具有解決案件中某些專門性問(wèn)題的專門知識(shí)或技能。第二、具有客觀公正的工作態(tài)度和工作作風(fēng)。第三、無(wú)法定應(yīng)當(dāng)回避的情形。,《刑事技術(shù)鑒定規(guī)》第四條規(guī)定：本人

52、或者近親屬與案件有利害關(guān)系，擔(dān)任過(guò)本案的偵查、證人、或者與本案當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的人，不能充當(dāng)鑒定人。我國(guó)《刑事訴訟法》第三章，《民事訴訟法》第四章，《行政訴訟法》第四十七條都有明確規(guī)定了,鑒定人存在的回避情形。從我國(guó)的立法與司法實(shí)踐看，鑒定人主要有以下權(quán)利：有權(quán)了解為正確鑒定所必需的案卷材料；根據(jù)鑒定的需要，經(jīng)公安司法人員的許可，可以詢問(wèn)證人、當(dāng)事人；有權(quán)要求提供鑒定所必需的充足的材料；有發(fā)表獨(dú)立見(jiàn)解的權(quán)利。,鑒定結(jié)

53、論認(rèn)證規(guī)則討論：衛(wèi)生行政執(zhí)法含有較高的專業(yè)技術(shù)性，因此，在衛(wèi)生行政處罰程序中不可避免地會(huì)經(jīng)常涉及一些專門性問(wèn)題需要通過(guò)鑒定來(lái)解決。目前關(guān)于鑒定的規(guī)范性文件并不多見(jiàn)，只有《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》和最高人民法院《關(guān)于行政訴證據(jù)若干問(wèn)題的規(guī)定》第29條至32條中有一些相應(yīng),要求。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)范性文件和行政執(zhí)法實(shí)際，筆者認(rèn)為關(guān)于鑒定結(jié)論的認(rèn)證，應(yīng)當(dāng)圍繞以下內(nèi)容進(jìn)行： A 明確鑒定的專門性問(wèn)題；B 鑒定依據(jù)的相關(guān)材料；C 鑒定的依據(jù)及其使

54、用的科學(xué)技術(shù)手段；D 鑒定的過(guò)程；,E 明確的鑒定結(jié)論；F 鑒定人和鑒定部門的資質(zhì)及其簽名蓋章；G鑒定范圍；H 回避情形。當(dāng)然，如果是衛(wèi)生行政部門組織鑒定應(yīng)當(dāng)告知鑒定人相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。,A 明確鑒定的專門性問(wèn)題：也就是鑒定的事項(xiàng)或鑒定的內(nèi)容。目前衛(wèi)生行政部門最常見(jiàn)的鑒定結(jié)論就是各種產(chǎn)品的檢驗(yàn)或檢測(cè)。此時(shí)需要明確的專門性問(wèn)題就是確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，是微生物還是金屬離子或者營(yíng)養(yǎng)成分等等。 G鑒定范圍：是指該專門性問(wèn)題發(fā)生的范圍或在一定

55、的范圍內(nèi)是否發(fā)生。,鑒定范圍的實(shí)質(zhì)就是責(zé)任范圍，是行為責(zé)任人在可能涉及行為責(zé)任的具體時(shí)間、空間內(nèi)的全部行為。 2005年5月19日，央視今日說(shuō)法節(jié)目播出了一期題為“術(shù)后腫瘤未除成癱瘓，患者住院八年誓討說(shuō)法”的醫(yī)療事故案例。該案當(dāng)事人高先中是浙江省新沂市駱馬湖,的一位漁民，1996年3月的一天，當(dāng)事人因?yàn)楦械阶笸饶涿畹穆槟径叫乱适腥嗣襻t(yī)院就診，醫(yī)生告訴當(dāng)事人體內(nèi)有腫瘤，需要手術(shù)治療。4月12日，當(dāng)事人手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生不但沒(méi)有把腫瘤

56、切除，更可怕的是自己還癱瘓了。當(dāng)事人的家人找到醫(yī)院，醫(yī)院解釋說(shuō)沒(méi)有切除腫瘤也是為了病人的安全。,主刀的主治醫(yī)生證實(shí)說(shuō)，當(dāng)事人的“神經(jīng)纖維瘤”位于脊髓的腹側(cè)，勉強(qiáng)切除會(huì)損傷病人的胸髓，導(dǎo)致病人在手術(shù)中截癱，所以他們只做了“椎管減壓術(shù)”來(lái)緩解病情。當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)院的手術(shù)肯定有問(wèn)題，要求醫(yī)院繼續(xù)治療。在此期間，當(dāng)事人由于長(zhǎng)期臥床而多發(fā)褥瘡，醫(yī)院勸說(shuō)高先中到鎮(zhèn)醫(yī)院治療褥瘡，理由是鎮(zhèn)醫(yī)院,治療褥瘡的費(fèi)用比較低，并同意當(dāng)事人褥瘡痊愈后再繼續(xù)為其免費(fèi)治

57、療。兩個(gè)月后，當(dāng)高先中提出回該院繼續(xù)治療時(shí)，醫(yī)院以當(dāng)事人的癱瘓是身體長(zhǎng)期存在疾病所致，與醫(yī)院沒(méi)有關(guān)系為由拒絕了當(dāng)事人的要求，氣憤的家屬?gòu)?qiáng)行把當(dāng)事人抬進(jìn)了醫(yī)院病房。而后，雙方向新沂市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出鑒定申請(qǐng)，,鑒定結(jié)論是本案不屬于醫(yī)療事故。由于鑒定小組15名成員中有13名是新沂市人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)事人并不認(rèn)同這個(gè)鑒定結(jié)論。隨后，當(dāng)事人向徐州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，鑒定結(jié)論仍然是不屬于醫(yī)療事故。幾經(jīng)周折，并且由于

58、當(dāng)事人一直占用醫(yī)院的一間外科病房， 2000年4月，醫(yī)院向新沂,市人民法院起訴高先中侵權(quán)。一審高先中敗訴，不服，提出上訴，徐州市中級(jí)人民法院維持了一審判決。高先中盡管不知道醫(yī)院的治療究竟在哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，但自己術(shù)后癱瘓的事實(shí)使他堅(jiān)信醫(yī)院一定有問(wèn)題。于是2001年1月，高先中以醫(yī)院盲目手術(shù)、粗暴手術(shù)造成自己嚴(yán)重人身傷害為由提出民事訴訟請(qǐng)求。,2001年12月，新沂市人民法院審理認(rèn)為高先中的手術(shù)同意書(shū)上有其父的親筆簽名，兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定機(jī)

59、構(gòu)的鑒定結(jié)論都表明醫(yī)院在手術(shù)中沒(méi)有違反醫(yī)療原則，癱瘓是病人病情自然發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)事人不服一審判決，向徐州市中級(jí)人民法院提出上訴。在重新審核證據(jù)時(shí)，法院發(fā)現(xiàn)，高先中手術(shù)記錄中的術(shù)前診斷是,“多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤”，而其住院床頭牌寫(xiě)的診斷卻是“胸腰神經(jīng)鞘膜瘤”。法院認(rèn)為醫(yī)院可能在診斷不清、疾病部位不確定的情況下對(duì)當(dāng)事人施行了手術(shù)。關(guān)于兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，徐州市中級(jí)人民法院認(rèn)為上述鑒定結(jié)論只是對(duì)醫(yī)院手術(shù)中行為的鑒定，并不能證明醫(yī)院在手

60、術(shù)前不存在違規(guī)醫(yī)療行為，,而醫(yī)院手術(shù)前有沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，有沒(méi)有確診直接關(guān)系到醫(yī)院的手術(shù)與高先中的癱瘓是否存在因果關(guān)系。2003年10月，徐州市中級(jí)人民法院委托徐州醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)新沂市人民醫(yī)院在處理高先中病案中診斷是否正確，是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等組織鑒定。這份鑒定結(jié)論的專家分析意見(jiàn)指出：術(shù)前患者未做核磁共振檢查，,在定位不明確的情況下實(shí)施手術(shù)，違反了操作規(guī)程。最終，徐州市中級(jí)人民法院審理后認(rèn)定：醫(yī)院在沒(méi)有對(duì)高先中的病情做出明確診斷的情況下盲目手術(shù)，違

61、反操作規(guī)程，具有明顯過(guò)錯(cuò)。醫(yī)院的醫(yī)療行為與高先中被損害結(jié)果之間有一定的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。醫(yī)院在判決后表示服從判決，但是對(duì)判,決結(jié)果保留意見(jiàn)。一波三折的八年疑案就此終結(jié)。通過(guò)本案的分析可以肯定正確的鑒定范圍是鑒定結(jié)論正確的保證。本案中的責(zé)任方是醫(yī)院，與醫(yī)院的行為責(zé)任相一致的需要鑒定的范圍應(yīng)當(dāng)是自當(dāng)事人入院接受第一次診療起直至產(chǎn)生損害結(jié)果止的全部醫(yī)院行為，不能僅僅以鑒定手術(shù)過(guò)程中的全部行為是否有過(guò),錯(cuò)來(lái)取代鑒定醫(yī)院的全部行為是否

62、有過(guò)錯(cuò)。因此，衛(wèi)生行政執(zhí)法人員在行政執(zhí)法實(shí)踐中一定要注意鑒定范圍是與責(zé)任范圍相一致的。 B 鑒定依據(jù)的相關(guān)材料：材料范圍應(yīng)當(dāng)符合鑒定范圍。所謂的相關(guān)材料，實(shí)質(zhì)是證據(jù)。因此，所有的鑒定材料均應(yīng)當(dāng)符合“三性”要求。,對(duì)于產(chǎn)品類的檢驗(yàn)或檢測(cè)，還要審查其采樣方式、取樣工具、樣品容器、采樣時(shí)間、布點(diǎn)等是否符合采樣原則，代表性及樣品保存條件和保存期限。 C 鑒定的依據(jù)及其使用的科學(xué)技術(shù)手段：這里的依據(jù)主要是關(guān)于專門性問(wèn)題的理論、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范及

63、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)或慣例；,科學(xué)技術(shù)手段是指鑒定所使用的儀器設(shè)備、檢測(cè)、檢驗(yàn)方法等鑒定手段。比如檢驗(yàn)儀器性能是否正常，近期是否出現(xiàn)故障，是否通過(guò)了計(jì)量認(rèn)證，實(shí)驗(yàn)方法是否是標(biāo)準(zhǔn)方法等。 D 鑒定的過(guò)程：鑒定過(guò)程是一個(gè)表明鑒定程序，說(shuō)明鑒定理由的過(guò)程。,有助于執(zhí)法人員明白專門性問(wèn)題，對(duì)鑒定結(jié)論的證明效力進(jìn)行正確認(rèn)定。 《最高人民法院關(guān)于行政訴訟證據(jù)若干問(wèn)題的規(guī)定》第十四條規(guī)定：通過(guò)分析獲得的鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明分析過(guò)程。 E 明確的鑒定結(jié)論：沒(méi)有

64、明確的鑒定結(jié)論的鑒定是沒(méi)有意義的，應(yīng)當(dāng)視為沒(méi)有證明效力，不得作為證據(jù)使用。,F 鑒定人和鑒定部門的資質(zhì)及其簽名蓋章：《職業(yè)病防治法》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》以及即將施行的《關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》等對(duì)于鑒定單位、鑒定人都有明確規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于行政訴訟證據(jù)若干問(wèn)題的規(guī)定》第六十三條規(guī)定，法定鑒定部門的鑒定結(jié)論優(yōu)于其他部門的鑒定結(jié)論。,因此，對(duì)于鑒定人和鑒定部門的資質(zhì)審查，實(shí)質(zhì)是對(duì)鑒定結(jié)論的證據(jù)能力、證明效力的審查。關(guān)于簽

65、名蓋章屬于證據(jù)的形式規(guī)則。H 回避情形：歸于告知權(quán)利義務(wù)范疇，是避免重復(fù)鑒定的重要程序。,當(dāng)一個(gè)案件有幾個(gè)鑒定人共同進(jìn)行鑒定時(shí)，他們可以互相討論，意見(jiàn)一致時(shí)，可以共同給出鑒定結(jié)論；意見(jiàn)不一致時(shí)，每個(gè)鑒定人都有權(quán)單獨(dú)寫(xiě)出自己的鑒定意見(jiàn)；鑒定人有權(quán)拒絕鑒定；鑒定人有權(quán)獲得必要的勞務(wù)報(bào)酬和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臋?quán)利；鑒定人人身財(cái)產(chǎn)安全不受侵犯的權(quán)利 。,從我國(guó)的立法與司法實(shí)踐看，鑒定人主要有以下權(quán)利：有權(quán)了解為正確鑒定所必需的案卷材料；根據(jù)鑒定的需要，

66、經(jīng)公安司法人員的許可，可以詢問(wèn)證人、當(dāng)事人；有權(quán)要求提供鑒定所必需的充足的材料；有發(fā)表獨(dú)立見(jiàn)解的權(quán)利。,患者知情權(quán)不容忽視,李某系連云港市新浦區(qū)人，２００３年１１月２２日因突發(fā)冠心病，急性下后壁右室心肌梗死，被１２０救護(hù)車緊急送至原告連云港市某醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院及時(shí)實(shí)施手術(shù)搶救，挽回了李某生命，并康復(fù)出院。李某在住院期間，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用６．９萬(wàn)余元，已交納４．２萬(wàn)元，尚欠２．７萬(wàn)余元至今未付。醫(yī)院,遂訴至法院。李某則提出，其本人及子女都系下

67、崗職工，家庭經(jīng)濟(jì)條件十分困難，在手術(shù)前，其就手術(shù)費(fèi)用問(wèn)題曾咨詢過(guò)其主治醫(yī)師，在得到主治醫(yī)師親口承諾手術(shù)治療費(fèi)用最多只需４．５萬(wàn)元的前提下，才決定實(shí)施手術(shù)治療。并且，醫(yī)院在實(shí)施手術(shù)時(shí)，在沒(méi)有征求李某任何意見(jiàn)的情況下，給李某用于心臟搭橋,手術(shù)的支架直接使用了進(jìn)口支架（國(guó)產(chǎn)支架與進(jìn)口支架價(jià)格相差近一萬(wàn)元），其行為剝奪了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并造成了患者醫(yī)療費(fèi)用大幅上揚(yáng)。因此，李某拒絕支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。 庭審中，原告未能向法院提供其在為被告李

68、某做心臟搭橋手術(shù)時(shí)，使用進(jìn)口支架已征求李某的意見(jiàn)的證據(jù)?；颊呃钅骋参茨芴峁┢渲髦吾t(yī)師曾作過(guò)口頭承諾的證據(jù)。,判決,江蘇省連云港市新浦區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)定，原告連云港市某醫(yī)院與被告李某之間已形成了一種醫(yī)療服務(wù)合同。該合同是雙務(wù)有償合同，李某接受了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。李某拒不償還所欠費(fèi)用于法無(wú)據(jù)。但原告醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)性行業(yè)，在為患者提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)該為其提供的重大服務(wù),費(fèi)用支出向患者履行如實(shí)告知義務(wù)，患者對(duì)此事享有知情