主管護師護理查房與考核方法課件

1、主管護師護理查房與考核方法,xx x醫(yī) 院護理部,1,查房目的,發(fā)現(xiàn)問題、認識問題、解決問題； 理論知識與實際結(jié)合； --提高護理質(zhì)量。疑難病歷討論、回顧性總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn), 再認識問題—學(xué)習(xí)過程； 通過對新業(yè)務(wù)、新知識學(xué)習(xí)； --提高各級護理人員的業(yè)務(wù)水平。,2,,護理查房程序與方法,考核方法,護理查房的注意事項,體會,查房中存在的問題,介紹內(nèi)容,3,,一、查房的程序與方法,4,查房程序,查房前準備　 護士長簡

2、要介紹　　 進病房 責任護士匯報病史　 主管護師體檢　　回示教室　　分析、討論　　提問　　 歸納總結(jié)　　考核人員講評、指導(dǎo),,,,,,,,,,5,查 房 方 法,6,1、查房前準備,病人的準備:事先與病人溝通， 取得病人及家屬的同意與配合。主管護師準備:選擇病人，了解病情， 查閱相關(guān)資料及國內(nèi)外護理進展護士準備：參加查房前熟悉病情

3、， 參與討論及做好被提問的準備；物品的準備：治療車、護理體檢所需用物、 病歷等。,7,2、查房形式,（1）進入病房順序：　主任護師→副主任護師→主管護師 →護師→護士→進修實習(xí)護士,8,,床 頭,主管護師,責任護士主管護師護師護士,（2）查房站位,進修實習(xí)護士,,護士長,考核者,9,3、責任護士匯報病史,病人的一般資料：年齡、性別、學(xué)歷、

4、職業(yè)、 婚配、家庭成員、經(jīng)濟狀況等；病史資料：現(xiàn)病史、既往史；客觀資料：護理體檢及實驗室檢查陽性結(jié)果； X線、B超、EKG、CT等檢查結(jié)果；感官資料：與病人交談過程中觀察感受到的資料；入院時的護理問題及措施；目前病人的病情及存在的問題;提出感到有困惑需要上級護師幫助解決的問題。,10,4、體格檢查,生命體癥監(jiān)測；通過望、觸、叩、聽體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器

5、、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)及其他特殊檢查;重點突出專科，并講解。,11,5、分析與討論,主管護師根據(jù)收集到的資料（包括責任護士匯報的病史、體檢及病歷資料等）從病人的生理、心理、社會等方面進行概括分析；討論責任護士提出目前病人存在、潛在的護理問題是否全面，護理措施是否正確、有效；下一步的護理重點及可行方案。,12,6、提問與總結(jié),主管護師結(jié)合病人病情提問下級護士。主管護師綜合病人病情、結(jié)合討論結(jié)果進行總結(jié)；護士長根據(jù)查房情況總結(jié)前一階段護理

6、工作成績及存在不足，下一步需改進的意見。,13,7、指導(dǎo),解答責任護士提出需要幫助解決的問題；指出責任護師匯報病史中存在的不足；評價前間段護理程序運用及護理病歷 書寫存在的問題；結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)、外治療和護理新進展。參加考核人員參與討論、指導(dǎo)。,14,查房方法歸納為,一聽： 聽責任護士匯報病史二查： 查體（體檢）、查看病歷三分析: 對病人生理、心理、社會等方面 進行綜合分析四討

7、論： 護理問題是否全面 護理措施有無針對性 措施實施后是否有效 下一步護理重點五提問： 提問下級護士與病情有關(guān)的問題六總結(jié)：本次查房討論的結(jié)果及前一間段護理工作七指導(dǎo)：下級護士、介紹相關(guān)護理新進展,15,,16,護理查房的注意事項,1、護理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容：應(yīng)從拓寬護理人員的知識面和知識實用性為出發(fā)點進行選擇，根據(jù)護士業(yè)務(wù)知識及理論知識的弱項而有目的地組

8、織護理查房。,17,,主訴：右手被蛇咬傷疼痛出血6小時 現(xiàn)病史：患者6小時前拔筍時右手背被蛇（五步蛇） 咬傷，逐漸出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、創(chuàng)口滲血、頭暈、惡心、嘔吐二次，吐出少許暗紅色血絲，無暈厥、抽搐、胸悶、氣急、呼吸不暢、肢體活動不利、二便失禁，隨來院就診。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松針等治療,并收住入院.,18,19,,,20,血循毒類,21,神經(jīng)毒類,銀環(huán)蛇,金環(huán)蛇,22,眼鏡王蛇,眼鏡蛇,腹蛇,混合毒類,

9、23,血循毒類,對血細胞、血管內(nèi)皮細胞及組織有破壞作用 局部常見紅腫,傷口灼痛難忍,周圍可見血性水泡,較重者患肢上端可見瘀斑,如治療不及時可致局部壞死或潰爛。 全身有頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡,嚴重者可出現(xiàn)五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性腎功能衰竭和急性循環(huán)衰竭。,24,神經(jīng)毒類,對中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點有選擇性毒性作用 局部極少有出血,傷口

10、不痛或麻木感, 不紅不腫。 全身一般在傷后1～4h才出現(xiàn),如有頭暈、眼花、頭痛、胸悶氣促、惡心、腹痛、咽喉不適、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活動不靈、張口困難。如延誤處理,病勢迅速惡化,出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、吞咽困難、視物模糊、全身癱瘓,呼吸困難,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。,25,護理查房的注意事項,2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想：注重在護理查房過程中深化護理服務(wù)的內(nèi)涵，以護理程序為框架，注重解決病人的護理問題，包括潛在的護理問題。任何

11、形式的護理查房，都要有利于病人的舒適和康復(fù)，不得為了完成查房任務(wù)或其他目的而增加病人的痛苦。,26,護理查房的注意事項,3、注重護理查房的靈活和實效性：護理查房以病人需求作為護理目標，以傾聽病人的心聲、關(guān)注病人的健康、解決病人所需為主線，采取靈活多樣的方法。4、護士要掌握一定的溝通技巧，與病人進行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實施護理措施，增進護患關(guān)系，促進病人康復(fù)。,27,護理查房的注意事項,5、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高：

12、注重發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，指導(dǎo)下級護士更好地護理病人，達到提高護理質(zhì)量及護理業(yè)務(wù)技術(shù)水平的目的。,28,護理查房的注意事項,6、建立強有力的監(jiān)控系統(tǒng)：護理部的參與和指導(dǎo)是組織好護理查房的關(guān)鍵，護理部要加強對各科護理查房的監(jiān)督，每年年底前應(yīng)對全年的護理查房進行分析、評價，總結(jié)經(jīng)驗與不足，在此基礎(chǔ)上制定下一年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和查房計劃。,29,三、考 核 方 法,30,1、制定考核表,31,市中醫(yī)院護理三級查房考核表科室：

13、 主管護師： 責任護士： 得分：,考核日期： 考核者：,32,項目　　考評內(nèi)容　　好　較好　一般　差　　　　　　　　　　　　　　　 形式　　 參加人員 　 3　　2　 　 1　 0　 3　　 進出順序　　　 站位 準備　 護理病歷 　 2　　1 0.5　 0　　 2　 輔助檢查

14、資料 　　　 體檢用物,,,33,責任護士匯報病史 25,1.病人一般資料 3 2 1 0,2.病史資料 3 2 1 0,3.客觀資料 3 2 1 0,4.感官資料 3 2 1

15、0,5.入院時主要護理問題及措施 3 2 1 0,6.目前病情及存在問題 3 2 1 0,7.提出需上級護師幫助解決的問題 3 2 1 0,8.正確回答主管護師的提問 3 2 1 0,,,34,體檢10 　熟練手法正確　　　　 10　8　6　4 　　 歸納、分析病人的生理　　8 6　5　4

16、病情　心理、社會的健康問題　　 分析　提出護理問題的正確性　　 5　 4　3　2 查房　護理措施的有效性　　　　 6　 5　4 3 質(zhì)量　下一步的護理重點　　　　 6　 5　4 3　 30　 介紹與本病例相關(guān)的　　　 5　 4　3　2 護理新進展,,,,35,方式：啟發(fā)、示范、 對　　　　　　提問、傳授　　　5　4　3　2 下級　　回答下級護士提出　　　5　4　3　2

17、 護士　　問題的正確性 的　　　能否糾正下級護士在查　5　4　3　2 指導(dǎo)　　房及護理中存在的不足 作用　　查房時分析判斷能力　 5　4　3 2 20 　 有無針對性邏輯性條理性,,,36,評估及時、全面、具體 5 4　 3 2　 病 及時發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對性 5 4 3 2　　　　　 歷 措施落

18、實 5 4 3 2　 書 效果評價到位，有無連續(xù)性 5 4 3 2 寫 通順、流暢、邏輯性強，無涂改 5 4 3 2 30 對下級護士護理記錄檢查、修改 5 4 3 2,,,,病種 5,疾病的危重程度,

19、5　 3　 2 1,37,2、成立考核小組：護理部主任、副主任、總帶教老師、護理研究室專職人員及內(nèi)外科副主任護師。3、年初安排好每個主管護師查房考核時間表，發(fā)到各科以便主管護師提前做好準備。,考核方法,38,考核方法,4、查房前1—2天，由主管護師選好病人，事先將護理病歷復(fù)印件交護理部，考核人員查房前對病人進行全面評估、掌握病情，查看相關(guān)資料，為考核作準備。5、在查房過程中引導(dǎo)主管護師運用護理程序分析、解決病人存在的護理問題；

20、有效地提高下級護士運用程序進行工作的能力。6、按“主管護師查房考核表”對整個查房過程予以考核并進行現(xiàn)場講評與指導(dǎo)。,39,四、護理查房中的問題,40,,,41,（一）資料收集存在的問題,42,資料收集不全面,原因分析：1.護士專業(yè)理論和技能掌握不夠或人際溝通能力欠缺，難以達到有效的評估；2.只注重本次住院或與本科相關(guān)疾病，而沒有從病人生理、心理、社會、精神文化全方面收集資料。,43,（二）分析與判斷存在的問題,44,（三）護理措施

21、存在的問題,45,沒有圍繞病人存在的護理問題或不能主動地為病人解決問題，很多時候被動地執(zhí)行醫(yī)囑機械地搬抄醫(yī)囑，使護理措施針對性不夠或重點不突出。,46,（四）病歷書寫方面存在問題,47,病情資料不全面、不具體、不準確；護理措施不到位、不具體或沒有針對性；效果評價不及時、不夠具體量化；已評估到的資料、已實施的護理措施、已經(jīng)出現(xiàn)的護理效果未在護理記錄中體現(xiàn)出來。,48,書寫中主要存在問題,已評估到的資料、已實施的護理措施、已經(jīng)出現(xiàn)的護

22、理效果未在護理記錄中體現(xiàn)出來——肺部護理如叩背、吸痰等護理措施實施前、后，沒有肺部聽診等評估及效果評價。 記錄條理零亂，語言邏輯性差，表述不到位。（未按收集資料—整理資料—發(fā)現(xiàn)問題—分析原因—解決辦法—結(jié)果評價的程序，想到哪里寫到哪里。）,49,書寫存在問題的原因,沒有以護理程序為框架進行科學(xué)的臨床護理思維，真正做到發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，并在護理記錄上體現(xiàn)出來；法律意識不強使已評估到的資料、已實施的護理措施、已有的護理效果沒有記錄

23、或記錄不及時；特殊情況與醫(yī)生溝通不夠而致記錄不協(xié)調(diào)；上級護師檢查、指導(dǎo)不夠，不能及時發(fā)現(xiàn)護理記錄存在的問題；文字、文學(xué)功底不夠，不能準確表述。,50,五、 體 會,51,體 會,1、通過護理查房促進了服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變：護理查房強調(diào)以病人為中心、解決病人護理問題為目的，滿足病人身心方面的要求，從根本上適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。,52,體 會,2、增強了主管護師運用護理程序的能力：護理查房以護理程序為框架，注意發(fā)現(xiàn)護理程序運用方面存在

24、的問題。如評估資料是否全面，或資料是否充分利用；提出的護理問題是否準確；護理措施是否具有針對性；評估是否及時有效等。通過對護理查房的考核、分析與指導(dǎo)，有效地增強了護士運用護理程序的能力，提高了護理查房質(zhì)量。,53,體 會,3、提高了各級護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)：護理查房對主管護師的理論水平、口頭表達能力有較高要求。 通過提問使參與人員感到護士需要廣博的知識，需要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。護理查房講解、討論和實踐緊密結(jié)合起來，為護士提供了綜合性的學(xué)

25、習(xí)訓(xùn)練場所，鍛煉了臨床思維能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，促進了業(yè)務(wù)水平的提高和護士自身的提高。,54,體 會,4、完善了護理查房的監(jiān)督評價體系：通過對主管護師查房考核，從重資料轉(zhuǎn)向、重現(xiàn)場、重病人及家屬參與評價和護患溝通。通過現(xiàn)場與主查科的護士、護士長直接信息反饋，起到了對護理工作的直接指導(dǎo)作用，促進了護理查房制度的逐步完善。,55,體 會,5、有利于護理質(zhì)量提高及護理人才的培養(yǎng)：通過查房，使重癥疑難病人的護理及時得到上級護師的監(jiān)督指導(dǎo)