esicm共識休克和血流動力學監(jiān)測

1、2014年ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識,2014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識發(fā)布日期：2014-12-22,介紹：,2006年首次發(fā)布休克患者血流動力學診療指南指南推出后又有大量新的觀察性研究和隨機對照研究結果2014年 休克和血流動力學監(jiān)測新共識,,主要內(nèi)容,,總介紹,循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機體不能將足夠氧氣運輸?shù)浇M織器官，從而引起細胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。,推薦意見：,循環(huán)

2、休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細胞的氧利用障礙—定義休克導致細胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實陳述休克可表現(xiàn)為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動力休克，1種（分布性）為高動力休克—事實陳述休克可由多個過程共同參與—事實陳述,,血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及其他灌注指標,02-2,總介紹,急性循環(huán)功能衰竭的診斷應當根據(jù)臨床、血流動力學和生物化學等方面進行綜

3、合考慮。,推薦意見：,循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細胞的氧利用障礙—定義休克導致細胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實陳述休克可表現(xiàn)為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動力休克，1種（分布性）為高動力休克—事實陳述休克可由多個過程共同參與—事實陳述,,總介紹,低血壓并非診斷休克的必備條件：機體的生理代償機制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中

4、心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。,推薦意見：,推薦診斷休克時，合并動脈低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓<65mmHg，或較基線下降≥ 40mmHg）并非必要條件，盡管休克時常常合并低血壓—推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B),,總介紹：,血乳酸水平的上限通常為2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸>1.5mmol/L時，即伴隨病死率顯著增加[2]。Jansen等人發(fā)現(xiàn)，對于入ICU時

5、合并高乳酸血癥(>3mmol/L)的患者，乳酸指導治療（在最初8小時內(nèi)，每2小時血乳酸下降≥ 20%）可顯著降低住院病死率。ScvO2可提供關于氧輸送和氧需求平衡的重要信息?；旌响o脈或中心靜脈血與動脈血CO2分壓差（pCO2間隙）也可作為監(jiān)測復蘇患者的指標。即使S cvO2>70%時，若pCO2間隙>6mmHg，仍提示血流量不足。,推薦意見：,對于所有懷疑休克的患者，推薦測定血乳酸水平—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)

6、休克時，乳酸水平通常>2mEq/L（或mmol/L）—事實陳述推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，以指導、監(jiān)測和評價休克—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)對留置中心靜脈導管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評價休克類型，心輸出量是否充分并指導治療—推薦等級2級，證據(jù)等級中等(B),,,總介紹,明確引起休克的主要機制（低血容量性、心源性、梗阻性或分布性)非常重要。對于多數(shù)休克患者而言，根據(jù)病史（創(chuàng)傷

7、，感染或胸痛等）以及臨床評估（皮膚灌注，頸靜脈充盈程度）即可確定休克類型。但是，對于病情復雜或有合并癥的患者，常常需要測定其他血流動力學指標。心臟超聲可快速評價休克特點，目前作為一線的評價手段,推薦意見：,推薦盡可能明確休克類型，以更好地進行原因和支持治療—最佳臨床實踐當臨床檢查不能明確診斷休克類型時，推薦行進一步血流動力學評估（如評價心功能）—最佳臨床實踐當需要進行血流動力學評估時，與其他有創(chuàng)技術相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類

8、型的優(yōu)先選擇—推薦級別2級，證據(jù)級別中等(B）推薦不應根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克—最佳臨床實踐對于病情復雜的患者，建議應用肺動脈導管或跨肺熱稀釋技術明確休克類型—推薦級別2級，證據(jù)級別低(C),,總介紹,臨床證據(jù)表明，對于大多數(shù)感染性休克患者而言，平均動脈壓(MAP)維持在65mmHg左右即已足夠；但是，對于有高血壓病史的患者，維持更高的MAP可降低急性腎損傷的風險,推薦意見：,推薦在休克復蘇治療過程中應個體化確定目標血壓—推薦級別

9、1級，證據(jù)級別中等(B)推薦起始血壓目標為MAP≥ 65mmHg—推薦級別1級，證據(jù)級別低(C)對于未能控制出血（如交通事故致出血）且無嚴重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標血壓—推薦級別2級，證據(jù)級別低(C） 對于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對較高的MAP目標—推薦級別2級，證據(jù)級別中等(B)當休克對初始治療無反應和（或）需要血管活性藥物時，推薦留置動脈和中心靜脈導管—最佳臨床實踐,,總介

10、紹,組織灌注不足時，應當考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復蘇以維持血壓。心功能的判斷對于確定是否需要加用強心藥物至關重要。,推薦意見：,推薦盡早開始治療，包括維持血流動力學穩(wěn)定（液體復蘇，必要時加用血管活性藥物）和針對休克病因的治療—最佳臨床實踐當心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時，建議加用強心藥物—推薦級別2級，證據(jù)級別低(C) 僅有心功能異常時，推薦不加用強心藥物—

11、推薦級別1級，證據(jù)級別中等(B)對于休克患者，推薦不應把氧輸送絕對數(shù)值作為治療目標—推薦級別1級，證據(jù)級別高(A),,總介紹,對于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動力學支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評價有助于判斷療效。進行容量負荷試驗時，心輸出量增加至少10– 15%提示患者對輸液有反應,推薦意見：,對于初始治療有反應的休克患者，不推薦常規(guī)測定心輸出量—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)如果患者對于初

12、始治療無反應，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評價液體治療或強心藥物的治療反應—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C) 建議在休克時連續(xù)監(jiān)測血流動力學情況—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C),,總介紹,優(yōu)化液體治療是休克患者血流動力學治療的重要組成部分。液體復蘇時需要注意以下兩個問題：(1)目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復蘇治療能否有效實現(xiàn)以上目標。 中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAOP)是反映右室和

13、左室前負荷的常用指標。通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標也可用于評價心臟前負荷。然而，上述指標各自均有其局限性。治療過程中，這指標的變化趨勢較單次測量結果更有意義。 多種動態(tài)監(jiān)測指標，如脈壓差變異(pulse pressure variation, PPV)和每搏輸出量變異(stroke volume variation, SVV)有助于鑒別前負荷對于血流動力學指標的影響，對于無自主呼吸且為竇性心律的機械通氣患者，能

14、夠準確預測液體復蘇治療的反應。,推薦意見：,優(yōu)化液體治療可改善患者預后；低血容量和高血容量均有害—事實陳述 推薦評價容量狀態(tài)和容量反應性—最佳臨床實踐當休克患者的常用前負荷指標處于非常低的水平時，推薦立即開始液體復蘇—最佳臨床實踐 當決定液體治療時，首先推薦進行容量負荷試驗，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動脈瘤破裂導致明顯出血）——推薦等級1級，證據(jù)等級低(c)即使對于有輸液反應性的患者，仍推薦謹慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈

15、壓增高或血管外肺水增多是——最佳臨床實踐,推薦意見,推薦不單獨依靠某一常用前負荷指標（包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導液體復蘇治療—推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B) 推薦不應以心室灌注壓力或容積作為復蘇目標—推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B),,總介紹,心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動力學數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評價的最佳方法。心臟超聲檢查可通過測量主動脈根部的速度時間積分(velocity-timeintegr

16、al, VTI)以及相應的橫截面積估計每搏輸出量，左室射血分數(shù)可用于評價左室收縮功能及后負荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒圖像有助于判斷左室充盈壓力，通過測定VTI的呼吸變異率可以判斷前負荷反應性，還可通過比較右心室/左心室舒張末面積評價右心功能,總介紹,肺動脈導管(PAC)可評價肺動脈壓及右房壓力，并可測定心輸出量，還可間斷或連續(xù)監(jiān)測SvO2，間斷測定PvCO2。PAC的主要缺點是創(chuàng)傷較大，這也是近年來臨床應用逐漸減少的部分原因。關于P

17、AC在ICU中的應用尚存在爭議。早期一些非隨機對照研究提示，PAC增加病死率和并發(fā)癥，并延長住院時間。然而，近期兩項研究采用了傾向評分校正疾病嚴重程度[12,13]，結果提示，PAC的應用不影響危重病患者的病死率。,總介紹,跨肺熱稀釋法較PAC創(chuàng)傷更小，且可通過熱稀釋法間斷測量心輸出量測量。此外，跨肺熱稀釋法還可間斷測定以下參數(shù)：反映前負荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數(shù)，以及定量反映肺水腫的血管外肺水等?？绶螣嵯♂尫ㄟ€可通過

18、脈搏波形描記連續(xù)監(jiān)測心輸出量，從而更早地發(fā)現(xiàn)心輸出量的下降，但其測量結果需要間斷通過熱稀釋法進行校正。,推薦意見：,心臟超聲檢查可用于動態(tài)監(jiān)測休克患者的心功能—事實陳述不推薦休克患者常規(guī)留置PAC—推薦等級1級，證據(jù)等級高(A) 建議難治性休克或右室功能障礙患者留置PAC—推薦等級2級，證據(jù)等級低(C) 對于重癥休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫綜合征時，建議應用跨肺熱稀釋法或PAC—推薦等級2級，證據(jù)等級低(C) 對于休克患者，

19、推薦采用創(chuàng)傷較?。ㄈ绻?jīng)過臨床驗證）而不是創(chuàng)傷較大的監(jiān)測手段—最佳臨床實踐,,總介紹,目前有幾種技術可評估危重患者的微循環(huán)，如胃粘膜pH值或PCO2、舌下CO2圖法、正交極化光譜成像（OPS）；但是目前需要進一步大規(guī)模的研究來確定他們的潛在好處，需要進一步探索，不推薦作為復蘇的目標。,推薦意見：,建議僅在以研究為目的時進行局部循環(huán)或微循環(huán)的監(jiān)測。,2007年與2014年共識有關休克定義、血壓和輸液反應性說明的主要區(qū)別,THANK YOU