鼓脹第四章中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課

1、鼓 脹,主要內(nèi)容,一、概述二、病因病機(jī)三、診察要點(diǎn)四、辨證論治五、預(yù)防調(diào)護(hù)六、臨證備要七、結(jié)語(yǔ)八、復(fù)習(xí)思考題,【 概 述 】,（一）定義： （二）歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)： （三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系：,定 義,鼓脹是以腹部膨脹如鼓而命名。系因肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，臨床以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。本病反復(fù)遷延，久治難愈，

2、晚期可見(jiàn)吐血、便血、昏迷等癥。,,特征 腹大脹滿 繃急如鼓 皮色蒼黃 脈絡(luò)顯露鼓：他覺(jué)證狀脹：自覺(jué)證狀 屬中醫(yī)四大難治癥之一,病 名 沿 革,本病文獻(xiàn)中名稱繁多，如水蠱、蠱脹、膨脖、蜘蛛蠱、單腹脹等。 鼓脹病名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》 “鼓脹何如？歧伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?隋&

3、#183;巢元方《諸病源候論》 “此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，……名水蠱也。”,病 名 沿 革,《醫(yī)宗必讀》“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無(wú)物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲(chóng)即血也”。 《證治要訣》“蓋蠱與鼓同，…… 俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病。” 《景岳全書(shū)》“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿，而中空無(wú)物，其象如鼓，故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹。且膠體無(wú)恙，脹惟在腹，

4、故又名為單腹脹。,歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí),《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為是濁氣在上。 《諸病源候論》認(rèn)為本病與感染“水毒”有關(guān)。 李東垣主脾胃虛弱生寒，他提出：“胃中寒則脹滿，或藏寒生滿病，以治寒脹，中滿分消湯主之。” 朱丹溪認(rèn)為是由于濕熱相生，清濁相混，隧道壅塞之故。,歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí),張景岳認(rèn)為情志抑郁，飲食不節(jié)，或飲酒過(guò)度，都是鼓脹的原因，明確指出“少年飲酒無(wú)節(jié)，多成水臌”。 喻嘉言則認(rèn)為癥、積塊，日久可轉(zhuǎn)為鼓脹，

5、其病機(jī)不外乎氣血水瘀積腹內(nèi)。明·李挺《醫(yī)學(xué)入門(mén)·鼓脹》曰：“凡脹初起是氣，久則成水……，治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”，指出了鼓脹的病機(jī)轉(zhuǎn)變，并提出了治法。,與西醫(yī)學(xué)相關(guān)的病證,西醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水 包括：病毒性肝炎后肝硬化、 慢性酒精中毒性肝硬化、 血吸蟲(chóng)性肝硬化、 膽汁淤積性肝硬化、 遺傳和

6、代謝疾病等多種原因?qū)е碌母斡不顾?與西醫(yī)學(xué)相關(guān)的病證,其它疾病出現(xiàn)的腹水,如結(jié)核性腹膜炎腹水、絲蟲(chóng)病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等，符合鼓脹特征者,亦可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治,同時(shí)結(jié)合辨病處理。,【病因病機(jī)】,1．黃疸、脅痛、積聚遷延不愈 　　2．情志不遂 　　3．酒食不節(jié) 　　4．血吸蟲(chóng)感染,病因病機(jī),鼓脹的發(fā)生，來(lái)勢(shì)緩慢，致病之因雖與酒食不節(jié)，情志所傷，血吸蟲(chóng)感染等有關(guān)，但它的直接原因當(dāng)責(zé)之于黃

7、疸、脅痛、積聚等病遷延日久，使肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)，以致腹部日漸脹大，而成鼓脹。,1、黃疸、脅痛、積聚遷延不愈,黃疸總由濕熱或寒濕阻滯中焦，氣機(jī)升降失常，濕濁不化，土壅木郁，肝氣亦不能條達(dá)，致肝脾俱損。遷延日久，傷及于腎，腎失開(kāi)合，水濕內(nèi)停，氣、血、水互結(jié)，終成鼓脹。,黃疸、脅痛、積聚遷延不愈,脅痛 病總在肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，日久肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，若久治不愈，累及于腎。終至肝、脾、腎俱傷，氣、血、

8、水互結(jié)而成鼓脹。,黃疸、脅痛、積聚遷延不愈,積聚病在肝脾，肝脾受損，臟腑失和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，或兼痰濕凝滯，遷延日久，病及于腎，開(kāi)合不利，水濕內(nèi)停，最終氣、血、水互結(jié)而成鼓脹。,,黃疸,,,積聚,脅痛,氣、血、水互結(jié),鼓脹,,傷及肝脾,,累及脾腎,+,+,,,,,,2、情 志 不 遂,肝為藏血之臟，性喜條達(dá)。若憂思惱怒，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，則血液運(yùn)行不暢，氣阻絡(luò)痹而致脅痛；肝傷氣滯日久，則致血脈瘀阻，日積月累，氣血凝滯，肝脾俱

9、損，而成積聚。脅痛、積聚遷延日久而成鼓脹。,3、酒 食 不 節(jié),飲酒太過(guò)，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受損，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，濕邪阻滯中焦，土壅木郁，影響肝膽疏泄，病由脾及肝，或膽汁被阻不循常道，浸淫肌膚而發(fā)黃疸。日久可成鼓脹。濕濁內(nèi)生，凝結(jié)成痰，痰阻氣機(jī)，氣血失和，氣、血、痰互相搏結(jié)，阻于腹中，結(jié)成積聚。日久可成鼓脹。,4、血 吸 蟲(chóng) 感 染,在血吸蟲(chóng)流行區(qū)接觸疫水，遭受血吸蟲(chóng)感染，未能及時(shí)治療，蟲(chóng)阻絡(luò)道，內(nèi)傷肝脾，肝脾氣血失和，脈絡(luò)

10、瘀阻，脾傷運(yùn)化失健而致痰濁內(nèi)生，日久氣滯、血瘀、痰凝互相影響，膠結(jié)不化，搏結(jié)腹部而成積聚，積聚日久又可發(fā)為鼓脹。,鼓脹病因病機(jī)示意圖,酒食不節(jié),血吸蟲(chóng)感染,情志不遂,,脾胃濕熱,,,,黃疸,積聚,,,,,,,脅痛,脈絡(luò)瘀阻,氣滯血瘀,傷及肝膽,內(nèi)停肝脾,肝脾俱損,,久病失治,肝脾腎俱損,氣滯,血瘀,水停,,鼓 脹,鼓 脹,（本虛標(biāo)實(shí) 虛實(shí)夾雜),,,初起以邪實(shí)為主,后期以正虛為主,正虛感邪　濕熱內(nèi)蘊(yùn),或,,,傷絡(luò)　　　　出血,

11、,攻心　　　　昏迷,犯肝　　　　痙厥,損正　　　　衰竭 癌變,,,,,鼓脹的病機(jī)轉(zhuǎn)化,病因病機(jī)小結(jié)病因：酒食不節(jié)，情志所傷，血吸蟲(chóng)感染，黃疸、脅痛、積聚等病遷延不愈病位：在肝、脾、腎三臟，以肝脾為本，腎為標(biāo)。 病性：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為本病特征， 本虛:肝脾腎受損, 標(biāo)實(shí):氣滯、血瘀、水停病程：起病緩慢，病程長(zhǎng)，可能隱伏幾年至數(shù)十年之久，因肝臟有巨大的代償能力。預(yù)

12、后：本病預(yù)后一般較差，治療頗為棘手。,【診查要點(diǎn)】,一、診斷依據(jù)二、病證鑒別 1、鼓脹與水腫 2、鼓脹與積證、痞滿三、相關(guān)檢查,一、診斷依據(jù) 1. 初起脘腹作脹, 食后尤甚, 繼而腹部脹大如鼓, 重者腹壁青筋顯露, 臍孔突起。,,,,2.  常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象, 可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。,肝掌,,,,,面頸胸部紅絲赤縷

13、、血痣及蟹爪紋。,蜘蛛痣,3．本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲(chóng)毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。,診斷依據(jù),,,二、病證鑒別,1. 鼓脹與水腫,,,二、病證鑒別,2. 鼓脹與積證、痞滿鑒別,,,三：相關(guān)檢查 鼓脹為腹內(nèi)積水, 可用超聲波探測(cè)腹水, 了解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助于區(qū)分漏出液和滲出液。腹水的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)及酶、化學(xué)物質(zhì)測(cè)定。 鼓脹與西醫(yī)肝硬化失代償期關(guān)系最為密切, 常

14、由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)可顯示感染依據(jù).,血吸蟲(chóng)性肝硬化患者糞檢可見(jiàn)蟲(chóng)卵或孵化有毛蚴, 皮內(nèi)試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀反應(yīng)、血清學(xué)檢查等可作為血吸蟲(chóng)感染依據(jù)。肝功能、 B 超、 CT 、 MRI 、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別。 消化道鋇餐造影可顯示門(mén)靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。,辨 證 論 治,辨 證 要 點(diǎn),鼓脹為本虛標(biāo)實(shí)之證，其標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、水停的側(cè)重。本虛有脾氣虛、氣陰

15、兩虛、脾陽(yáng)虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛的不同。因此，其主癥雖然都以腹大如鼓，脹滿不適為主，但臨床表現(xiàn)尚有差異，臨證時(shí)應(yīng)注意辨別標(biāo)實(shí)與本虛的主次。,1-1 辨 標(biāo) 實(shí),偏于氣滯，兼次癥常有兩脅脹滿，善太息，喛氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦等；偏于血瘀，兼次癥常有四肢消瘦。腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色黧黑，面頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯(cuò)不潤(rùn)，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌邊尖瘀點(diǎn)、瘀班等；偏于水停，兼次癥常有腹脹之形如囊裹水，或腹中

16、有振水音，周身困乏無(wú)力，溲少便溏．或有下肢浮腫等。,1-2 辨 標(biāo) 實(shí),腹部膨隆，臍突皮光，喛氣或矢氣則舒，腹部叩之如鼓，為“氣鼓”；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，為“水鼓”；病久，腹部脹滿，青筋暴露，內(nèi)有癥積，按之脹滿疼痛，而頸胸部可見(jiàn)赤絲血縷，為“血鼓”。,2-1 辨 本 虛,偏于脾氣虛，兼次癥有面色萎黃，神疲乏力，納呆，舌淡，脈緩等；偏于氣陰兩虛，除兼脾氣虛癥外，還可見(jiàn)口干不欲飲，饑不欲食，體瘦，五心煩熱，舌紅瘦

17、小而少津等；偏于脾陽(yáng)虛，兼次癥常有面色蒼黃、畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力等；,2-2 辨 本 虛,偏于脾腎陽(yáng)虛，兼次癥除有脾陽(yáng)虛癥外，還見(jiàn)腰膝冷痛，男子陰囊濕冷，陽(yáng)痿早泄，女子月經(jīng)短期，量少色淡等；偏于肝腎陰虛，兼次癥常有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐，顴紅烘熱，齒鼻衄血，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)等。,辨 證 要 點(diǎn),辨別標(biāo)實(shí)和本虛的主次標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、水停的側(cè)重，可有氣滯濕阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝脾血瘀等。本虛有脾氣虛、脾陽(yáng)虛

18、、脾腎兩虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛的不同,治 療 原 則,本病為本虛標(biāo)實(shí)之證 ·早期以祛邪為主 ·中期和晚期，均宜攻補(bǔ)兼施 ·中期以利水消脹為目的 ·晚期應(yīng)重視嚴(yán)重并發(fā)癥的防治,治 療 原 則,標(biāo)實(shí)為主者, 當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛, 分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法, 同時(shí)配以疏肝健脾。 本虛為主者, 當(dāng)根據(jù)陰陽(yáng)的不同, 分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法, 同時(shí)

19、配合行氣活血利水。,分 證 論 治,鼓脹的證治，根據(jù)病程和正邪關(guān)系，分為初期、中期、晚期。一般發(fā)病初期。多肝脾失調(diào)，氣滯、血瘀、濕阻互結(jié)于腹；由于疾病遷延不愈，正氣漸傷。轉(zhuǎn)入中期，正虛而邪盛；至晚期，正氣漸衰，邪氣留戀，并有昏迷、吐血、便血等各種并發(fā)癥相繼出現(xiàn)。,1-1、 鼓 脹 早 期,主癥：腹大脹滿，叩之如鼓，持久不減。兼次癥：脅下脹滿或疼痛，納食少馨，食后脘腹脹滿益甚，以喛氣或矢氣為快，肢體沉困乏力，小便短少。舌象：舌質(zhì)

20、暗，或有瘀點(diǎn)，苔白膩。脈象：弦滑。治法：理氣和血，行濕散滿。,1-2、 鼓 脹 早 期,方藥：以木香順氣散為主方。方解：方中木香、枳殼、青皮、陳皮、川樸、烏藥上中下三焦氣機(jī)一起疏理， 再配合香附、川芎、桂心，氣血并調(diào)，以期氣血調(diào)暢而消腹脹； 蒼術(shù)、砂仁理脾行濕以散滿；甘草和中。,1-3、 鼓 脹 早 期,加減：若脅下脹滿或疼痛明顯時(shí)，可加柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛之品。若脅下痞塊，痛如針刺，可加赤芍、丹參

21、、三棱、莪術(shù)、生牡蠣等活血行痹，軟堅(jiān)散結(jié)之品。若納食少馨，食后脘腹脹滿，可加保和丸，以消食導(dǎo)滯。,1-3、 鼓 脹 早 期,加減：若肢體沉困，小便短少，加車(chē)前子、澤瀉、豬苓、茯苓等化濕利水藥物。腹脹明顯時(shí)，加黑白丑、大腹皮、萊菔子、薤白等以下氣除滿消痞。余毒未清者，加入板藍(lán)根、土茯苓、虎杖等清熱解毒藥。,2-1、 鼓 脹 中 期,主癥：腹大堅(jiān)滿，撐急，動(dòng)之有振水聲。兼次癥：面色蒼黃無(wú)華，神疲肢怠，脘腹痞脹，納呆，口渴不欲飲，頸

22、、面或胸背部散在紅痣血縷，腹皮脈絡(luò)怒張，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。舌象：舌淡、胖有齒痕，或紫暗，有瘀斑，舌苔厚膩。脈象：沉細(xì)滑。治法：扶正行氣，化瘀利水。,2-2、 鼓 脹 中 期,方藥：扶正以四君子湯加黃芪、黃精為 主方；活血化瘀、行氣利水以調(diào) 營(yíng)飲為主方。方解：用四君子湯和黃芪、黃精健脾益氣以扶正，黃芪、黃精用量宜大。雖然肝脾腎三臟俱傷，治當(dāng)從后天脾

23、胃調(diào)治人手，以資化源。,調(diào)營(yíng)飲方解,調(diào)營(yíng)飲中當(dāng)歸、川芎、赤芍等以活血化瘀；莪術(shù)、延胡索、大黃以行氣活血；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮等以行氣利尿；陳皮、大腹皮、白芷理氣消脹；細(xì)辛、肉桂溫陽(yáng)利水；炙甘草、姜、棗調(diào)和諸藥。,2-3、 鼓 脹 中 期,加減：腹水明顯，伴下肢浮腫，舌苔白膩，加干姜、桂枝，或肉桂、附子，振奮脾陽(yáng)，或加澤瀉、赤小豆、防已等增強(qiáng)除濕利尿之力或應(yīng)用實(shí)脾飲以溫中健脾，行氣利水。,2-3、 鼓 脹 中 期

24、,加減：若腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，煩熱口苦，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，為濕熱互結(jié)，濁水停聚所致，可選用中滿分消丸既可清熱化濕、理氣燥濕，淡滲利濕，又能護(hù)衛(wèi)中焦。,2-4、 鼓 脹 中 期,加減：若濕蘊(yùn)化熱而發(fā)黃，則應(yīng)加茵陳、土茯苓、金錢(qián)草等清利濕熱之品，或加用茵陳蒿湯；若小便赤澀不利，可加滑石、通草、蟋蟀粉以利竅行水；若氣陰兩虛，舌質(zhì)嫩紅，可加沙參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰益胃；若氣血兩虛，舌淡，心悸少寐，可加當(dāng)歸、首烏、阿膠

25、等以養(yǎng)血寧心；,2-5、 鼓 脹 中 期,若濕濁中阻，胃失和降，惡心嘔吐，可加半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降逆；若伴有齒衄、鼻衄，可加入滋陰清熱、涼血止血之品，如女貞子、旱蓮草等；若腹水脹滿太甚，伴見(jiàn)喘促不寧，可加炙麻黃、杏仁、桔梗以宣肺利水，或桑白皮、葶藶子、椒目瀉肺利水，或枇杷葉、瓜蔞皮潤(rùn)肺利水。,2-6、 鼓 脹 中 期,假若腹水嚴(yán)重，常法治療不效時(shí)，也可以選用攻逐利水的方法。使用這一治法，應(yīng)該掌握如下原則：腹水嚴(yán)重，腹脹撐急

26、難忍；患者當(dāng)能承受攻逐之力，脾腎未??；中病即止，或腹水退其七、八即止；攻逐之后，調(diào)理脾胃收功，以鞏固療效。常用方劑以舟車(chē)丸、十棗湯化裁為用。,鼓脹中期方藥概括,肝脾血結(jié)－活血化瘀－調(diào)營(yíng)飲寒濕困脾－溫中化濕－實(shí)脾飲濕熱蘊(yùn)結(jié)－清熱利濕－中滿分消丸水邪難退－逐水藥－合舟車(chē)丸、十棗湯傷陰：合一貫煎、二至丸嘔吐：合二陳湯,3、鼓 脹 晚 期,鼓脹晚期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速

27、惡化，導(dǎo)致大出血、昏迷、虛脫多種危重證候。 正虛邪戀 鼓脹出血 鼓脹神昏,,正虛邪戀,主癥：腹大脹滿不舒，早寬暮急。兼次癥：神疲、氣短，體瘦，面色蒼黃或恍白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子陽(yáng)痿，女子閉經(jīng)；或五心煩熱，肌膚甲錯(cuò)，頭暈耳鳴，少寐盜汗等。舌象：舌淡、胖，苔白，或舌紅少苔。脈象：沉細(xì)弱。,正虛邪戀-2,治法：溫補(bǔ)脾腎，或滋補(bǔ)肝腎為主方藥：溫補(bǔ)脾腎以附子理中丸

28、 合濟(jì)生腎氣丸化裁 滋補(bǔ)肝腎以麥味地黃丸 或滋水清肝飲為主,方 解,附子理中丸溫中健脾，振奮中陽(yáng)；濟(jì)生腎氣丸溫腎助陽(yáng)，化氣行水，脾腎陽(yáng)虛者，兩方可以交替服用。麥味地黃丸能使肝脾腎之陰一起補(bǔ)養(yǎng)；滋水清肝飲既滋補(bǔ)肝腎，又能疏肝健脾活血。方中熟地、山藥、山萸肉滋陰補(bǔ)腎，柴胡、當(dāng)歸、白芍、山

29、梔、丹皮疏肝氣、養(yǎng)肝血、泄肝火，茯苓、澤瀉健脾利水，酸棗仁養(yǎng)心安神。,鼓脹出血-1,主癥：腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗紅而溏薄。兼次癥：口干口苦，胃脘灼熱，腸鳴腹脹，或心悸氣短，汗出肢冷。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃，或舌淡。脈象：弦滑而數(shù)，或沉細(xì)而數(shù)。治法：泄熱寧絡(luò)，涼血止血； 氣血耗傷重癥當(dāng)以益氣扶正固脫為法。,鼓脹出血-2,方藥：瀉心湯或大黃、白及

30、、三七粉涼開(kāi)水調(diào)為糊狀，慢慢吞服。方解：藥用大黃、黃芩、黃連清胃瀉火，涼血止血。大黃粉、白及粉、三七粉涼血、止血、散瘀。,鼓脹出血-3,加減：若吐血、便血來(lái)勢(shì)猛烈，病位在賁門(mén)上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充氣，再吞服大黃、白及、三七粉半次量，再將食管囊充氣，以增強(qiáng)止血功效。若氣血耗損，汗出肢冷時(shí)，可煎服獨(dú)參湯，或生脈注射液或參附注射液靜脈滴注，以益氣固脫，或服黃土湯亦可。,鼓 脹 神 昏-1,主癥：腹大脹滿伴神昏。先見(jiàn)煩躁不

31、寧，逐漸嗜睡，終至昏迷。或先語(yǔ)無(wú)倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。兼次癥：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。舌象：舌紅、苔黃膩，或舌淡紅、苔白膩。。脈象：弦滑數(shù)，或弦滑。治法：醒神開(kāi)竅。,鼓 脹 神 昏-2,方藥：濕熱蒙閉心包者，用局方至寶丹，研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開(kāi)透竅。痰濕蒙閉心包者，用蘇合香丸，研化，吞服或鼻飼，以芳香溫開(kāi)透竅。或用菖蒲郁金湯鼻飼，以芳香豁痰開(kāi)竅。亦可用清開(kāi)靈靜脈點(diǎn)滴；治療濕熱蒙閉心包者效佳。,轉(zhuǎn) 歸 預(yù) 后

32、--1,本病在臨床上往往虛實(shí)互見(jiàn)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。如攻伐太過(guò)，實(shí)脹可轉(zhuǎn)為虛脹，如復(fù)感外邪，或過(guò)用滋補(bǔ)壅塞之劑，虛脹亦可出現(xiàn)實(shí)脹的癥狀。鼓脹早期及時(shí)投疏肝理氣、除濕消滿之劑，可使病情得到控制。若遷延不愈，正氣漸傷，邪氣日盛，病情可進(jìn)一步加重。,轉(zhuǎn) 歸 預(yù) 后--2,若水濕較重，遷延日久，傷及脾腎之陽(yáng)，可轉(zhuǎn)化為脾腎陽(yáng)虛之證。濕郁日久，或過(guò)用溫?zé)嶂?，亦可化熱，轉(zhuǎn)變成濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。濕熱久戀．耗傷陰液，傷及肝腎，可轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛之證。

33、,轉(zhuǎn) 歸 預(yù) 后--3,若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便溏瀉，四肢消瘦，或見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛證，或見(jiàn)肝腎陰虛證，則預(yù)后不良。若見(jiàn)出血、神昏、痙癥則為危象。鼓脹久治不愈，數(shù)年之后可轉(zhuǎn)化為肝癌。,預(yù)防及護(hù)理措施,預(yù)防：1、避免飲酒過(guò)度，肝病者忌飲酒；2、避免與血吸蟲(chóng)疫水接觸，避免接觸對(duì)肝有 害的毒性物質(zhì)。3、避免情志所傷和勞欲過(guò)度；4、積極治療黃疸、積聚、脅痛等病。,預(yù)防及護(hù)理措施,護(hù)理：1、注意休息，病

34、重者以臥床休息為主。2、飲食有節(jié)，宜低鹽飲食；禁食生冷、油膩、辛辣 刺激性食物，以及油炸、粗糙、堅(jiān)硬類食物。注 意飲食營(yíng)養(yǎng)，食用蔬菜水果等富有維生素的食物。 忌飲酒，少吸煙，慎用對(duì)肝有害的藥物。3、注意記24小時(shí)尿量、稱體重、測(cè)腹圍。4、保持情緒穩(wěn)定，避免精神刺激，消除恐懼心理， 增強(qiáng)治病信心。,【 臨證備要】,1、關(guān)于逐水法的應(yīng)用： 可遵照《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大倫》：“中滿者，瀉之

35、于內(nèi)”的原則，酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適合用于水濕蘊(yùn)結(jié)、水濕困脾證。 常用逐水方藥如牽牛子粉，每次吞服 1.5~3 克, 每天 1~2 次?；蛑圮?chē)丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車(chē)丸每服 3~6 克, 每日 1 次, 清晨空腹溫開(kāi)水送下。 控涎丹 3~5 克, 清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末, 芫花、甘遂、大載等份, 裝膠囊, 每服 1.5~3 克, 用大棗煎湯調(diào)服, 每日 1 次,清晨空腹服。以上攻逐藥物, 一般以

36、 2~3 天為一療程, 必要時(shí)停 3~5 天后再用。,常用逐水方藥,牽牛子粉，每次吞服 1.5~3 克, 每天 1~2 次。舟車(chē)丸每服 3~6 克, 1 次/日, 清晨空腹溫開(kāi)水送下。控涎丹 3~5 克, 清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末, 芫花、甘遂、大戟等份, 裝膠囊, 每服 1.5~3 克, 或用大棗煎湯調(diào)服, 每日 1 次,清晨空腹服。 以上攻逐藥物, 一般以 2~3 天為一療程, 必要時(shí)停 3~5

37、天后再用。舟車(chē)丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。,逐水法的臨床使用注意事項(xiàng):,①中病即止: 在使用過(guò)程中, 藥物劑量不可過(guò)大, 攻逐時(shí)間不可過(guò)久, 遵循“衰其大半而止”的原則, 以免損傷脾胃, 引起昏迷、出血之變。②嚴(yán)密觀察: 服藥時(shí)必須嚴(yán)密觀察病情, 注意藥后反應(yīng), 加強(qiáng)調(diào)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者, 即應(yīng)停藥, 做相應(yīng)處理。③明確禁忌癥: 鼓脹日久, 正虛體弱, 或發(fā)熱, 黃日漸加深, 或有消化道潰瘍, 曾并發(fā)消化道出血

38、, 或見(jiàn)出血傾向者, 均不宜使用。,2. 注意祛邪與扶正藥物的配合:,本病患者腹脹腹大, 氣、血、水壅塞, 治療每用祛邪消脹諸法。若邪實(shí)而正虛, 在使用行氣、活血、利水、攻逐等法時(shí), 又常需配合扶正藥物。 臨證還可根據(jù)病情采用先攻后補(bǔ), 或先補(bǔ)后攻, 或攻補(bǔ)兼施等方法, 扶助正氣, 調(diào)理脾胃, 減少副作用, 增強(qiáng)療效。,3. 鼓脹“陽(yáng)虛易治 , 陰虛難調(diào)”:,水為陰邪, 得陽(yáng)則化, 故陽(yáng)虛患者使用溫陽(yáng)利水藥物, 腹水較易消退。若是陰

39、虛型鼓脹, 溫陽(yáng)易傷陰, 滋陰又助濕, 治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品, 如沙參、麥冬、櫧實(shí)子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前草等, 以達(dá)到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外, 在滋陰藥中少佐溫化之品( 如小量桂枝或附子 ), 既有助于通陽(yáng)化氣, 又可防止滋膩太過(guò)。,4. 腹水消退后仍須調(diào)治:,經(jīng)過(guò)治療, 腹水可能消退, 但肝脾腎正氣未復(fù), 氣滯血絡(luò)不暢, 腹水仍然可能再起, 此時(shí)必須抓緊時(shí)機(jī), 疏肝健脾, 活血利水,

40、 培補(bǔ)正氣, 進(jìn)行善后調(diào)理 , 以鞏固療效。,5、鼓脹危重癥宜中西醫(yī)結(jié)合及時(shí)處理：,肝硬化后期腹水明顯，伴有上消化大出血、重度黃疸或伴有感染，甚則肝昏迷者，病勢(shì)重篤，應(yīng)審查病情，配合有關(guān)西醫(yī)搶救方法及時(shí)處理。,病因：,【結(jié) 語(yǔ)】,鼓脹是以 而命名的病證，以 為特

41、征,腹部膨脹如鼓,腹脹如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)顯露,病機(jī)關(guān)鍵： 三臟功能失調(diào)， 停聚腹中。,肝、脾、腎,氣、血、水,,,,,情志不遂、酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒感染、黃疸積聚脅痛遷延不愈。,【結(jié) 語(yǔ)】,病變臟腑：,肝、脾、腎,,辨證要點(diǎn)：,辨虛實(shí)標(biāo)本,,治療原則：偏實(shí)者疏肝運(yùn)脾為主，根據(jù)氣、血、水三者的偏盛，采用理氣、化瘀、行水等法。偏虛者以扶正為主。根據(jù)陽(yáng)虛水盛與陰虛水停的不同，采用