藥劑師在合理用藥和安全價值和地位

1、中國執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀,稀缺又多余,角色定位錯誤,1,2,根據(jù) 2012 年國務院發(fā)布的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》，“十二五”末（2015 年 12 月 31 日前），所有零售藥店和醫(yī)院藥房必須有執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥，否則取消售藥資格。,中國執(zhí)業(yè)藥師嚴重短缺，保守估計 6 家藥店爭搶一名執(zhí)業(yè)藥師。,,為什么稀缺又多余,,余,,隨著大限將至，中國執(zhí)業(yè)藥師出現(xiàn)報考熱和注冊熱。,2013 年報考人數(shù) 402359 人已經(jīng)創(chuàng)歷年之最，而 2014

2、 年80萬人報考,,稀,陜西 2000 多人作弊被抓，約 10 人中 1 人作弊。昆明 24523 人參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試，1027 名考生作弊被查處。河北省秦皇島市在一起執(zhí)業(yè)藥師資格考試作弊案中查處作弊考生 281 名。,1、考試出現(xiàn)了大面積、高頻率的作弊,畢業(yè)于該國家或地區(qū)認可的高等藥學院校； 具有學士以上學位； 報考執(zhí)業(yè)藥師者還須持有其他執(zhí)業(yè)藥師的推薦信。 值得一提的是，中國內(nèi)地有 700 多所大學設(shè)置了藥學或中藥

3、學等專業(yè)，但是幾乎沒有一所大學的藥學專業(yè)畢業(yè)生在國際上被認可學歷。 中國執(zhí)業(yè)藥師注冊人員中，本科以下學歷高達 75269 人，占 61.9%。,2、中國對執(zhí)業(yè)藥師的要求相對于其他發(fā)達國家低。,美國、日本等發(fā)達國家對執(zhí)業(yè)藥師的要求均很高：,合格高水平執(zhí)業(yè)藥師少之又少,角色定位錯誤,根據(jù)中國《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》（1999 年修訂），中國執(zhí)業(yè)藥師的定義是指經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格，取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》并經(jīng)注冊登記，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)

4、營、使用單位中執(zhí)業(yè)的藥學技術(shù)人員。,藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用的全能型人才中國的執(zhí)業(yè)藥師從定義開始角色定位就出了問題。,社會大眾對執(zhí)業(yè)藥師的認知極其有限,上海市社會藥店執(zhí)業(yè)藥師注冊覆蓋率平均達到 128%，是中國唯一平均一家藥店配備有一個以上執(zhí)業(yè)藥師的地區(qū)。 《醫(yī)藥經(jīng)濟報》的調(diào)查結(jié)果顯示，上海的民眾對執(zhí)業(yè)藥師認知極其有限。,藥店的執(zhí)業(yè)藥師容易成為“賣藥郎”； 在醫(yī)院又淪為“發(fā)藥的”,但增加執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量真的能解決問題嗎？中

5、國執(zhí)業(yè)藥師卻處境尷尬、形如雞肋。,,,藥劑師對我國醫(yī)療事業(yè)的 完善與發(fā)展不可或缺,藥劑師和其它醫(yī)護人員（主要是醫(yī)師）專業(yè)差別,不良反應的鑒別及處理,患者用藥教育,1,2,藥劑師對危重患者救治,3,藥劑師眼中的藥物不良反應,普通醫(yī)務人員和老百姓眼中的藥物不良反應 過敏； 皮疹； 單一用藥導致明顯肌酐升高； 常見的卡托普利咳嗽, 硝酸甘油頭痛，阿司匹林出血等。,藥物不良反應是專業(yè)服務沒有藥劑師積極參與常常是含金量不高的不良反

6、應,藥劑師眼中的藥物不良反應,藥品不良反應的影響,WHO：由于ADR而住院5%；住院患者中ADR發(fā)生率10-20%，不發(fā)達國家高于發(fā)達國家。美國：1998年因ADR致死率仍占所有死因的第4-6位。,,我國：5000-8000萬殘疾人，其中60-80%與藥物有關(guān)。,2014.2.17，神經(jīng)內(nèi)科 患者楊….，男，78歲，主因全身無力，言語含糊，意識模糊，苦笑表情，肌肉痙攣，胡言亂語，便秘入院。 入院前，在旗醫(yī)院住院10幾天

7、，按腦梗治療，治療無效后去東勝精神病院治療無效，后轉(zhuǎn)入我院。,案例一,典型病例,藥品不良反應,,,雙擊添加標題文字,既往患者用藥： 氟桂利嗪,,氟桂利嗪的藥效及藥動學,1. 偏頭痛的預防性治療 起始劑量對于65歲以下患者開始治療時給予每晚2粒65歲以上患者每晚1粒如在治療中出現(xiàn)抑郁. 錐體外系反應和其它無法接受的不良反應應及時停藥如在治療2個月后未見明顯改善則應視為患者對本品無反應也應停止用藥 維持治療如果療效滿意患者

8、需維持治療時應減至每周給藥5天（劑量同上）但即使預防性維持治療的療效顯著且可被很好耐受在治療6個月后也應停藥只有在復發(fā)時才應重新服藥 2. 眩暈 每日劑量應與上相同但應在控制癥狀后及時停藥。初次療程通常少于2個月如果治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后癥狀未見任何改善則應視為患者對本品無反應應停藥,氟桂利嗪適應癥及注意事項,2014.3.10，神經(jīng)內(nèi)科 患者….，男，74歲，主因四肢乏力、自主站立、行走費力、走路

9、不穩(wěn)入院。,案例二,典型病例,既往患者用藥： 肺寶三效,本品為復方制劑，其組份為每片含： 苯妥英鈉：50mg； 咖啡因：7.5mg； 馬來酸氯苯那敏：1mg； 可可堿：12.5mg； 鹽酸麻黃堿：5mg； 茶堿：12.5mg； 顛茄流浸膏：0.009ml,適應癥 ：用于緩解支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎所致支氣管痙攣。,肺寶三效---復方妥英麻黃茶堿片,【老年患者用藥

10、】 老年人慢性低蛋白血癥的發(fā)生率高，治療上合并用藥又較多，藥物彼此相互作用復雜，應用本品時須慎重，用量應偏低，并經(jīng)常監(jiān)測血藥濃度。,【藥代動力學】 肝臟代謝，T1/2為7~42小時,長期服用苯妥英鈉的患者，T1/2可為15~95小時，甚至更長。 有效血藥濃度為10~20mg/L，每日口服300mg，7~10日可達穩(wěn)態(tài)濃度。血藥濃度超過20mg/L時易產(chǎn)生毒性反應，出現(xiàn)眼球震顫；超過30

11、mg/L時，出現(xiàn)共濟失調(diào)；超過40mg/L時往往出現(xiàn)嚴重毒性作用。,苯妥英鈉,【成分】每片含：甘草流浸膏粉112.5毫克、阿片粉4毫克、樟腦2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸鈉2毫克。,,甘草片,本品含甘草酸(C42H62O16)不少于20.0% ；每片含甘草酸112.5毫克* 20.0% =22.5mg；每日8片甘草片含甘草酸180mg。,【注意事項】本品不宜長期服用，如服用3～7天癥狀未緩解，請即時咨詢醫(yī)師；,,甘草的主要成分是

12、甘草酸（甘草酸的鉀鹽和鈣鹽俗稱甘草甜素(Glycyrrhizin)，是甘草的甜味成分），它具有和人體腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激素醛固酮相似的作用，因此長期或大劑量服用甘草可引起“假性醛固酮增多癥”； 由于尿量減少、體內(nèi)水分儲存量增加，導致水腫；身體積存過量的鈉引起高血壓；血鉀流失過多引起低血鉀癥，導致心律失常，肌肉無力； 實驗表明，即使每天服用甘草的量只有50克，連續(xù)服用2周就能導致高血壓。,甘草酸引起不良反應的原因及機制,

13、常見的降壓藥物不良反應,二羥吡啶類鈣通道阻滯劑,以下情況發(fā)生率在0.01%到0.1%之間：整個機體                過敏反應，胸骨后疼痛，寒戰(zhàn)，面部水腫，發(fā)熱心血管系統(tǒng)       

14、0;      心膠痛（不穩(wěn)下型除外），心臟不適消化系統(tǒng)                厭食，曖氣，胃腸道不適，牙齦增生肌肉骨骼系統(tǒng)        

15、;   關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)不適，肌肉痛神經(jīng)系統(tǒng)                感覺遲鈍，睡眠異常，震顫呼吸系統(tǒng)            

16、60;   鼻出血皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)     血管神經(jīng)性水腫，多形性皮疹，膿皰疹，出 汗，蕁麻疹，大皰疹特殊感覺                視覺異常，

17、眼部不適，眼痛泌尿生殖系統(tǒng)           排尿困難，尿頻,二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應,發(fā)生率高 ：水腫（3.8%）、頭痛、頭暈、便秘、心慌、牙齦增生；尼福達換絡活喜不良反應可能繼續(xù)；停藥后消失快，3天內(nèi)見效。,二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應,常見的降壓藥物不良反應,復方利血平氨苯蝶啶片,患者張…，府谷人，男，66

18、歲，因頭暈，四肢乏力于2014年2月20日入院。 既往高血壓10，開始服用北京降壓0號，1日1次，1次1片，血壓控制尚可。近3年患者頻繁發(fā)作感冒樣癥狀，表現(xiàn)為流涕，打哈欠，鼻塞，關(guān)節(jié)痛，出汗，隔3-5天發(fā)作1次，口服感冒藥快克緩解。近1年患者感到肢體乏力，伴頭暈，本次因上訴癥狀加重而入院。 入院檢查血鉀：3.56mmol/l，鈉143.7mol/l，輔助檢查頭顱CT等均正常。,典型病例,案例一,

19、復方利血平氨苯蝶啶片,北京降壓0號為復方制劑 其組份為：,每片含氫氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg硫酸雙肼屈嗪12.5mg利血平0.1mg,利血平的降壓作用機制是通過下列作用環(huán)節(jié)最終使交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)（NE)耗竭排空：①減少NE的合成：利血平與交感神經(jīng)末梢的囊膜有很高的親和力，它能抑制多巴胺進入囊胞，從而減少NE的合成；②抑制NE的再攝??；③促進NE排出囊胞，NE排出后由單胺氧化酶破壞。 總

20、之，利血平對神經(jīng)遞質(zhì)NE的合成、貯存和釋放均有影響，使交感神經(jīng)末梢的遞質(zhì)耗竭，引起神經(jīng)末梢突觸的傳遞功能障礙，交感張力降低，血管擴張，血壓下降。,利血平加壓機制,利血平的不良反應（或副作用） 鼻粘膜血管擴張引起鼻塞、口干、抑郁、胃酸增多、腹瀉、皮疹等，大劑量可出現(xiàn)面紅、心律失常、心絞痛樣綜合征，心動過緩，偶可產(chǎn)生帕金森綜合癥。,停用北京降壓0號，給予氨氯地平早上5mg，厄貝沙坦氫噻嗪片早上1片，靜滴參芎葡糖糖+奧拉西坦

21、改善微循環(huán)。給藥后第2天患者主訴明顯緩解，第4天進一步緩解，患者滿意。,處理方法,案例一,基本信息：患者張…，男，46歲，病歷號：572094 住院科室：神經(jīng)外科 診斷：顱腦術(shù)后白細胞增高,現(xiàn)病史：,體健，否認高血壓病病史。無外傷、手術(shù)史。否認糖尿病，肝炎、結(jié)核史。無明顯食物及藥物過敏史。,患者于09.08日頭部受外

22、傷，傷后意識清醒，感頭痛、頭暈，伴惡心，未嘔吐。無肢體抽搐，無大小便失禁，無發(fā)冷發(fā)熱出現(xiàn)。當時未做特殊處理，工友急送入準格爾旗院求治，行頭CT檢查示:右側(cè)顳頂枕部硬膜外血腫，當時未作處理，為進一步診治，急轉(zhuǎn)我院求治。,既往史：,復雜的藥物不良反應,診斷依據(jù)： 1、患者有明確的受外傷史； 2、頭顱CT示： 右顳頂枕硬膜外血腫，大腦鐮下疝； 3、體溫

23、 36.8 ℃，WBC：27.84×109/L, 中性粒細胞比率:85.1%。,,重型顱腦損傷,初步診斷：,09.08日 行開顱探查術(shù)。,治 療,患者用藥、血象指標及病情變化,抗生素相關(guān)性腹瀉——難辨梭菌感染,,,Riskfactor,1、抗生素使用一個月內(nèi)風險增加8-10倍，第二個月3倍。尤其是三代頭孢（曲松，噻肟和他啶）2、抗生素暴露并不是唯一條件，24%無抗生素使用史，9%使用3天或更少

24、3、免疫缺陷患者易感人群4、老年患者是年輕人1倍,抗生素相關(guān)性腹瀉——臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),白細胞增高（50.0-60.0%），平均15800/mm3, 26%>20000/mm3, 6%>30000/mm3,在白細胞>30000/mm3患者中，25.0%CDI.低蛋白血癥血肌酐增高發(fā)熱（30.0-50.0%），主要是低熱甚至白細胞增多，難辨梭菌毒性呈陰性，經(jīng)驗治療也會降低白細胞,用藥教育,2013年《GI

25、NA哮喘指南》將布地奈德福莫特羅和沙美特羅替卡松作為治療支氣管哮喘的首選藥物,布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）單價：274元,沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）單價：255元,藥劑師對慢性病和特殊患者用藥教育,圖1 正確掌握吸入裝置人數(shù)統(tǒng)計,正確掌握者較少?。。?,,,對象：我院118名使用吸入裝置患者； 歷時：半年；,臨床藥師指導患者使用吸入裝置前后情況對比,顯著提高患者正確使用率！,,目前正在開展的課題,《臨床藥師對哮喘和

26、COPD患者吸入劑使用干預的效果分析》,吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時間短：17人（53.13%）吸氣力度不夠：12人（37.5%）呼氣時對著吸嘴：16人（50%）旋鈕過程中都保未拿筆直：13人（40.63%）使用后未漱口：6人（18.75%）使用過程中旋鈕未回旋：5人（15.63%）,吸氣力度不夠：8人（25%）吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時間短：2人（6.25%）使用后未漱口：1人（3.13%）使用過程中旋鈕未回旋：1人

27、（3.13%）,,,干預前,干預后,,,現(xiàn)病史：以“臍周疼痛4天，發(fā)熱3天，最高39℃ ”為主訴于10.23日入院。 患者于10.19日無誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，臍周明顯，呈間斷性，疼痛逐漸加重，伴惡心未嘔吐當時未予重視，1天后患者感疼痛加重，請個人診所醫(yī)師到家治療，考慮胃腸炎，給予抗炎（具體不詳）對癥治療3天，腹痛癥狀未見明顯緩解，且于10.22日出現(xiàn)高熱，最高達39℃，為求進一步治療于10.23日上午10：00時就

28、診我院。 既往史：無既往病史及用藥史。,藥劑師對危重患者救治,案例一,基 本 信 息 ：李….，男，49歲，病歷號：575184 10.23日-10.29日在我院住院 診斷名稱：闌尾炎 科室 ： 普通外科,初步診斷：診斷依據(jù)：體 溫 38.8 ℃ ；P 87次/分；

29、 入院血常規(guī)：WBC：6.41×109/L； 中性粒細胞比率：93.0%； 腹部B超示： 闌尾炎 。,壞疽性闌尾炎,外科治療：10.23日下午腹腔鏡行“闌尾切除術(shù)”， 考慮壞疽性闌尾炎?？垢腥局委煟?10.23 頭孢唑肟2g/bid

30、+甲硝唑0.915g/qd。 10.24 下午舒普深3.0g q8h+甲硝唑0.915g/qd。,治 療,會診擬解決問題：,會診時間：10.25日（入院第3天）下午,體溫持續(xù)高：抗感染治療48h后，體溫38℃左右，最高 到40℃。血培養(yǎng)示：革蘭陰性桿菌,1、是否需要升級抗生素？2、可否將舒普深換為泰能？,會診思考：首次治療失敗的原因及分析,闌尾炎主要目標菌,

31、腸道桿菌（主要是大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等）腸球菌銅綠假單胞擬桿菌屬,抗厭氧菌劑量偏小腸道桿菌(主要是大腸埃希菌ESBl+)銅綠假單胞菌沒有覆蓋到腸球菌,針對大腸埃希菌（ESBl+）主要敏感藥物：,泰能 美平 100.0% 哌拉西林他唑巴坦 97.0% 阿米卡星 95.2% 頭孢吡肟

32、 80.8% 頭孢西丁 73.3% 舒普深 66.7% 阿莫西林克拉維酸鉀 52.1% 左氧氟沙星 23.4%,銅綠假單胞菌敏感抗菌藥物：,哌拉西林他唑巴坦 95.0%阿米卡星 93.9%美羅培南

33、 89.8%慶大霉素 86.0%頭孢吡肟 84.8%環(huán)丙沙星 84.7%頭孢他啶 84.3%左氧氟沙星 84.1%頭孢哌酮舒巴坦 40.0%,舒普深

34、 3g, 3/日 阿米卡星（15mg/kg） 1g， 1/日 甲硝唑 0.915g，3/日,會診意見：,Text in here,Text in here,體溫℃,日期,10.2609:50,10.2406:00,10.2618:00,10.27,10.28,10.29,10.2422:00,10.2516