艾滋病診斷及治療

1、艾滋病診斷及治療,,艾滋病病原,雙股單鏈RNA病毒，屬反轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒亞科。分HIV－1和HIV－2兩型。,艾滋病臨床過程,急性期 無癥狀期 艾滋病期（終末期）,急性期（primary infection）,通常發(fā)生在初次感染HIV的2～4周左右，大多數(shù)病人臨床癥狀輕微。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等

2、。,急性期（primary infection）,持續(xù)時間：1－２周可自愈只有在對高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)為1/3--2/3診斷意義：及時治療、減少傳播機(jī)會治療與處理：對癥支持、抗病毒,艾 滋 病 期,出現(xiàn)機(jī)會感染和惡性腫瘤CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)通常<200/µl，血及淋巴結(jié)中的HIV 升到相當(dāng)高的水平,各種機(jī)會性感染及腫瘤,呼吸系統(tǒng)：肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumo

3、nia，PCP），表現(xiàn)為慢性咳嗽、發(fā)熱，發(fā)紺，血氧分壓降低。少有肺部啰音。胸部X線顯示間質(zhì)性肺炎。六甲烯四胺銀染色印片或改良美藍(lán)對痰或氣管灌洗液染色可快速檢出肺孢子菌。CMV、MTB、鳥復(fù)合分枝桿菌（Mycobaccterium avium complex，MAC）、念珠菌及隱球菌等常引起肺結(jié)核、復(fù)發(fā)性細(xì)菌、真菌性肺炎?？úㄎ魅饬鲆渤Ｇ址阜尾?；,各種機(jī)會性感染及腫瘤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性

4、腦膜腦炎,CD4細(xì)胞數(shù) 感染性并發(fā)癥 非感染性并發(fā)癥 ?500/mm3 急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征 持續(xù)性全身淋病腺病 念珠菌性陰道

5、炎 吉蘭-巴雷綜合征 肌病 無菌性腦膜炎 200~500/mm3 肺炎球菌和其它細(xì)菌性肺炎 子宮頸上皮肉瘤 宮頸癌

6、 肺結(jié)核 帶狀皰疹 鵝口瘡 特異性B 細(xì)胞淋巴瘤 隱孢子蟲病 貧血 多發(fā)性單神經(jīng)炎

7、 卡波濟(jì)肉瘤 口腔毛壯白斑病 特發(fā)性血小板減少性紫癜 何奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞間質(zhì)肺炎 ?200/mm3 卡氏肺孢子蟲肺炎 消瘦 周圍神經(jīng)紊亂 HIV相關(guān)癡呆

8、 組織孢漿菌病 球孢子菌病 心肌病 空泡性脊髓炎 粟粒性/肺外結(jié)核 進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根病

9、 多發(fā)性多灶性腦白質(zhì)病 何奇金淋巴瘤 ?100/mm3 彌漫性單純皰疹 弓形體病 隱球菌病 慢性陰孢子充病

10、 微孢子充病 念珠菌食道炎 ?50/mm3 彌漫性巨細(xì)胞病毒感染 中樞神經(jīng)淋巴瘤 鳥分枝桿菌綜合征,,,,,,,,,并發(fā)癥與CD4細(xì)胞數(shù)的關(guān)系,分期及分型,美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn)

11、　WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期　　中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,HIV ELISA試劑的發(fā)展,固相 標(biāo)記物 特異性檢測,HAART高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly Active Anti- Retrovirus Therapy) ART 抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretrovirus therapy）,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的國際形勢,人們現(xiàn)在認(rèn)識

12、到HIV/AIDS不是一種瘟疫而是一種可以控制的慢性疾病。,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的發(fā)展史,第一階段：單一NRTI治療HIV/AIDS 1987年3月，AZT , 對HIV的復(fù)制起到一定作用，但是 100%的服藥者在治療12周后出現(xiàn)病毒載量的反彈。在1995秋之前,對HIV治療僅限于治療中晚期病例。臨床醫(yī)師認(rèn)為，只有有癥狀或AIDS病人才需要治療，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在200-500/mm3之間是否需要治療仍有爭論，CD4>500/

13、mm3不主張治療。,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的發(fā)展史,第二階段：90年代中期，兩個NRTIs治療病人，加強(qiáng)了抗病毒作用，作用維持時間更長，但仍不能長期維持療效。第三階段：90年代后期，一個PI聯(lián)合2NRTIs 聯(lián)合療法。強(qiáng)大的抗病毒作用，可使HIV-RNA在血漿中達(dá)到測不出的水平，并可長期維持這一療效。目前DDC已從市面消失，而CCR5佶抗劑和整合酶抑制劑等陸續(xù)研發(fā)上市，可能會部分取代目前的方案，未來HAART將會完全不同,HAART的藥

14、物種類,核苷類非核苷類蛋白酶抑制劑細(xì)胞融合抑制劑,核苷類藥物的作用機(jī)理NRTIs,D4T、AZT：胸腺嘧啶類似物 3TC、FTC：胞嘧啶類似物 DDI：次黃嘌呤類似物 ABC：鳥嘌呤類似物,齊多夫定 （AZT 、ZDV）,劑型： 300mg 膠囊、片劑， 100mg 膠囊、片劑、 10mg/ml 糖漿、成人推薦劑量：300mg, 每日2次，食物效應(yīng)：服藥與進(jìn)食無關(guān)不良反應(yīng)：頭痛、惡心等 骨

15、髓抑制、貧血或中性粒細(xì)胞減少癥 肌病、肌痛 可發(fā)生乳酸酸中毒及脂肪營養(yǎng)不良危險， 但程度弱于d4T。,拉米夫定（3TC）,劑型： 300mg和150mg片劑或糖漿10mg/ml成人推薦劑量： 300mg，每日1次；或150mg，每日2次食物效應(yīng)：服藥與進(jìn)食無關(guān)不良反應(yīng)：副作用較小 乳酸酸中毒合并脂肪變性仍可發(fā)生。,司他夫定（D4T）,劑型： 20mg、 15mg膠囊1mg

16、/ ml 糖漿、成人推薦劑量：30mg, 每日2次，食物效應(yīng)：服藥與進(jìn)食無關(guān)不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)病變 脂肪營養(yǎng)不良 胰腺炎 乳酸酸中毒并肝臟脂肪變。,替諾福韋（TDF）,劑型： 300mg 片劑成人推薦劑量：300mg, 每日1次，食物效應(yīng)：服藥與進(jìn)食無關(guān)不良反應(yīng)：腎功能不全 腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹 頭痛、衰弱

17、 乳酸酸中毒并肝臟脂肪變，雖然很少發(fā)生，但有可能危及生命。,去羥肌苷（ddI）,劑型： 25mg、100mg咀嚼片成人推薦劑量：體重＞ 60kg：200mg，每日2次； 體重<60kg：125mg，每日2 次（ 咀嚼片）食物效應(yīng)：空腹服用，建議餐前至少半小時或餐后2小時服用。餐后即服用水平降低55%。不良反應(yīng)： 惡心、腹瀉 周圍神經(jīng)病變 胰腺炎，乳酸酸中毒并肝

18、臟脂肪變。,阿巴卡韋（ABC）,劑型： 300mg 片劑，20 mg/ml 口服液成人推薦劑量：300mg，每日2次；600mg，每日1次食物效應(yīng)：服藥與進(jìn)食無關(guān)不良反應(yīng)：在所有核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑中，ABC所產(chǎn) 生的線粒體中毒作用最弱。 大概有2%～5%的患者有可能出現(xiàn)超敏反應(yīng)。,常用組合,兩種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑是HAART的骨干AZT+3TC仍是一線的標(biāo)準(zhǔn)組合TDF+FTC療效明顯好于AZT+3TCABC

19、+3TC是最佳被選方案D4T+3TC僅在特定情況下使用的一線組合,依非韋侖（EFV）,劑型：600mg 片劑成人推薦劑量：每日600mg，空腹口服，睡前服用較好。食物效應(yīng)：高脂肪／高熱量食物可提高膠囊藥物血漿峰濃度39%和片劑峰濃度79%。不良反應(yīng)：皮疹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 轉(zhuǎn)氨酶水平增高 大麻試驗(yàn)假陽性 在猴子產(chǎn)生致畸作用,奈韋拉平（NVP）,劑型：

20、200mg 片劑,10mg/ml 糖漿 成人推薦劑量：導(dǎo)入期 每日1次,共14日;然后200mg，每日2次。食物效應(yīng)：服藥與進(jìn)食無關(guān)不良反應(yīng)：皮疹 肝炎（包括肝壞死）,蛋白酶抑制劑PIs藥物的作用機(jī)理,競爭抑制蛋白酶的活性各類PIs藥物間存在高度的交叉耐藥所有PIs藥物都是CYP3A4系統(tǒng)的抑制劑,茚地那韋（IDV）,劑型：200mg 膠囊成人推薦劑量：（僅作為不能耐受NNRTIs的替代用藥）茚地那韋（I

21、DV）800mg和利托那韋（RTV）100mg，每日2次。食物效應(yīng) ：和食物同服水平下降77％；餐前1小時、餐后2小時服用；可與脫脂乳或低脂肪食物同服。不良反應(yīng)：腎結(jié)石，間質(zhì)性腎炎 胃腸不耐受、惡心 間接膽紅素增高 其他：頭痛、衰弱、視力模糊、眩暈、皮疹、口腔金屬味、脫發(fā)、 高血糖， 脂肪再分布和脂質(zhì)代謝異常。 血友病患者有可能增加出血量和出血頻率。

22、 溶血性貧血、血小板減少,利托那韋（RTV）,3A4同工酶抑制劑細(xì)胞色素P450肝酶系統(tǒng)的底物可使所有PIs類藥物的重要的藥代動力學(xué)參數(shù)（峰濃度、谷水平、半衰期）得到明顯提高作為激動劑，可以減少PIs服用次數(shù)和片數(shù)。,洛匹那韋＋利托那韋LPV/r，克力芝,劑型：軟膠囊:每粒含LPV 133.3mg ＋ RTV 33.3mg ； 片劑: 每片含LPV200mg ＋RTV50mg； 口服液：

23、每5ml含LPV 400mg ＋RTV100mg（口服液含42％的乙醇）成人推薦劑量：LPV 400mg ＋ RTV100mg （3粒、2片或口服液5ml），每日2次。對服用NVP或EFV的患者：LPV600mg＋RTV 150mg（3片、4粒），每天2次。,洛匹那韋＋利托那韋LPV/r，克力芝,食物效應(yīng)：片劑與進(jìn)食無關(guān)，軟膠囊須與食物同服。 正在服用DDI的患者應(yīng)在服用本品前1小時或服用本品后2小時服用DDI。不良反應(yīng)

24、：胃腸不耐受、惡心、嘔吐、腹瀉 高脂血癥（尤其三酰甘油） 血清轉(zhuǎn)氨酶升高 脂肪異常分布 對血友病患者有可能增加出血頻率,,,細(xì)胞融合抑制劑T-20,T-20（Fuzeon）： 2003.5上市 通過與gp41結(jié)合阻止其折疊干預(yù)病毒與細(xì)胞融合,HAART的目的,減少病毒載量，將其維持在不可檢測水平的時間

25、越長越好免疫學(xué)目標(biāo)：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能減緩疾病的進(jìn)程減少藥物的毒副作用防止耐藥的發(fā)生終極目標(biāo)：延長生命并提高生活質(zhì)量,治療的時機(jī)？合理的方案？服藥依從性？毒副反應(yīng)？耐藥？,HAART存在的問題,治療時機(jī),CD4+T細(xì)胞數(shù)血漿HIV RNA是影響艾滋病進(jìn)展的主要因素,成人／青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn),急性感染期 任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平 建議治療WHO臨床Ⅳ期 任何CD4+T淋巴細(xì)胞水

26、平 治療WHO臨床Ⅲ期 任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平 建議治療任何分期 CD4+T淋巴細(xì)胞<200/mm3 治療 《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》,延遲治療的危險和益處,延遲治療的益處      避免影響生活質(zhì)量(如，不方便)      避免藥物不良反應(yīng)  

27、    延緩耐藥的產(chǎn)生     當(dāng)HIV疾病的危險性最高時，保存最大限度的選擇余地延遲治療的危險   可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn)    抑制病毒的復(fù)制可能更困難    可能增加HIV傳播的危險性,未接受過抗病毒治療患者的一線抗病毒治療方案,AZT

28、 或d4T+ 3TC + NVP含AZT方案：AZT 300mg＋3TC 150mg＋NVP 200mg,每日2次含d4T方案：d4T 30mg +3TC 150mg＋NVP 200mg，每日2次對NVP不能耐受或禁忌的患者，選擇下述兩種方案之一：(AZT 或d4T) + 3TC + EFV (600mg，每日1 次) 《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》,注意事項(xiàng),（1） 長期應(yīng)用司他夫定（d4

29、T）可以導(dǎo)致不可逆的甚至非常嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，如周圍神經(jīng)炎、脂質(zhì)營養(yǎng)不良、進(jìn)展性肌無力，乳酸酸中毒、胰腺炎等。因此首選AZT，將d4T作為AZT備選方案使用。（2） AZT僅用于血紅蛋白（Hb）高于90g/L的患者；對貧血患者（Hb≤90g/L），或者基線時中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L時，可以選擇d4T代替，待上述情況好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快換成AZT。（3）3TC：成人可以服用300mg，每日1次。但兒童不能使用每天1次劑量。