腔隙性腦梗塞

1、腔隙性腦梗塞,1熟悉腔隙性腦梗塞的定義及病因臨床表現(xiàn)2了解腔隙性腦梗塞的輔助檢查和治療3掌握腔隙性腦梗塞的預(yù)防和輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),病史匯報(bào),患者男性82歲，系”左下肢乏力，麻木伴有右口角流延1周”入院患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢體無力伴麻木感，表現(xiàn)為左下肢不能久站，行走乏力有拖沓感，左下肢麻木感，踝關(guān)節(jié)以下麻木感明顯，同時(shí)伴有右口角流涎，癥狀持續(xù)存在不能緩解，左上肢及右側(cè)肢體活動(dòng)無障礙，無口齒不清，無暈眩，視物旋轉(zhuǎn)，無頭疼

2、，惡心，嘔吐，無意識障礙及抽搐： 既往有高血壓病史20年，最高血壓190/90mmHg；冠心病史4年；糖耐量異常4年，前列腺增生5年，近期無排尿不適。體格檢查：T:36.4℃ P:70次/分 R:19次/分 BP：150/80mmHg 神智清楚，步入病房，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，口角左歪，額紋對稱，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率70分/分，率齊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙

3、足背動(dòng)脈搏略減弱，左下肢輕癱實(shí)驗(yàn)（+）左下肢肌力5-級，右下肢及雙上肢肌力正常，雙手握力正常，四肢肌張力正常，雙膝健反射正常，巴氏征（—），克氏征（—），布氏征（—）。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：急查頭顱CT略片：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（新發(fā)）。,病史匯報(bào),初步診斷：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（新發(fā)） 高血壓病3級（極高危層） 冠心病 糖耐量異常 前列腺增生治

4、療護(hù)理：1：入院后完善血常規(guī)及肝腎功能，電解質(zhì)等檢查了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境，完善胸片，心電圖腹部B超等檢查。 2：予營養(yǎng)腦細(xì)胞、清除自由基、擴(kuò)張腦血管及腦卒中的預(yù)防治療。 3:針對基礎(chǔ)疾病，予擴(kuò)管、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗前列腺增生等治療。患者急性腦梗塞已超過24小時(shí)，既往有高血壓病史，長期服用降壓藥物，故繼續(xù)使用降壓藥物，動(dòng)態(tài)觀察血壓變化。 4：老年患者，多病共存，病情易變化，新發(fā)

5、腦梗塞可呈現(xiàn)進(jìn)展性發(fā)展或出現(xiàn)梗塞后出血等，告知家屬，表示理解：囑家屬留人專人24小時(shí)加強(qiáng)陪護(hù)，防止跌傷，墜床以外發(fā)生。,定義,腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20％。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚無定論，常見的有：高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化病變及形成的小血栓累及和阻塞

6、深穿支動(dòng)脈。糖尿病小動(dòng)脈病變。,三、病理,腔隙性梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為3－4mm，小者可為0.2mm，大者可達(dá)15－20mm。病變血管多為直徑100－200um深穿支，多見于豆紋動(dòng)脈、丘腦深穿動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的旁中線支分布區(qū)。病灶主要分布于基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干，尤以基底節(jié)區(qū)發(fā)病率最高。,四、臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)好發(fā)年齡：多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起病：多在白天

7、活動(dòng)中，常較突然。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。,四、臨床表現(xiàn),純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（PMH）：較常見出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及失語；多在2周內(nèi)開始恢復(fù)。病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳。可以合并運(yùn)動(dòng)性失語、水平凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱（Weber綜合征）、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征等。,四、臨床表現(xiàn),純感覺性卒中（PSS）：較常見

8、。對側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗(yàn)，很少有感覺缺失體征，但亦有感覺缺失者?？煞譃門IA型、持續(xù)感覺障礙型、TIA后轉(zhuǎn)為持續(xù)型。病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側(cè)部累及感覺神經(jīng)核或傳導(dǎo)束。,四、臨床表現(xiàn),共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（AH）病變對側(cè)輕偏癱伴小腦型共濟(jì)失調(diào)，下肢重，足、踝尤為明顯，上肢輕，面部最輕。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動(dòng)作等（＋）。病變部位：放射冠和半卵

9、圓中心（影響皮質(zhì)腦橋束和部分錐體束）、內(nèi)囊后肢及偏上處（影響枕橋束及錐體束）、丘腦伴內(nèi)囊后肢受損、腦橋基底部上1/3與下2/3交界處。,四、臨床表現(xiàn),構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征（DCHS）起病突然，發(fā)病后癥狀即達(dá)高峰。嚴(yán)重構(gòu)音障礙、吞咽困難。病變對側(cè)中樞性面舌癱。同側(cè)手輕度無力及精細(xì)動(dòng)作笨拙，書寫時(shí)易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，行走時(shí)輕度平衡障礙。病變在腦橋基底部為基底動(dòng)脈旁中線支閉塞；亦可見于內(nèi)囊最上部的膝部病變。,四、臨床表現(xiàn),感覺運(yùn)

10、動(dòng)性卒中（SMS）以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏癱，可為PSS合并PMH。病灶在丘腦腹后核及鄰近的內(nèi)囊后肢（丘腦內(nèi)囊綜合征），是丘腦膝狀體動(dòng)脈分支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞。,四、臨床表現(xiàn),腔隙狀態(tài)（lacunar state）多發(fā)性腔隙性梗死累及雙側(cè)錐體束，錐體外系嚴(yán)重精神障礙、癡呆假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁等,五、輔助檢查,頭顱CT可見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑2－15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方

11、形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)時(shí)可見輕度斑片狀強(qiáng)化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。C T對腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位、大小及檢查的時(shí)間有關(guān)。,五、輔助檢查,頭顱MRI顯示腔隙病灶呈T1等信號或低信號、T2高信號，T2加權(quán)像陽性率幾乎可達(dá)100％，并可清晰顯示腦干病灶。對大腦可行橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描，對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位。能區(qū)分陳舊性腔隙系由于腔隙性梗死抑或顱內(nèi)小出血所致，是最有效的檢

12、查手段。,五、輔助檢查,其他腦電圖、腦脊液及腦血管造影無肯定的陽性發(fā)現(xiàn)。PET和SPECT通常在早期即可發(fā)現(xiàn)腦組織缺血變化。頸動(dòng)脈Doppler可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。危險(xiǎn)因素檢查,六、診斷及鑒別診斷,診斷依據(jù)：中年以后發(fā)病，有長期高血壓病史等危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。CT或MRI影像學(xué)檢查可證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶。除外小量腦出血、感染、囊蟲病、moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動(dòng)脈閉塞、腦橋出

13、血、脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等非梗死性腔隙病變。,七、治療,目前尚無有效的治療方法，主要是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)：二級預(yù)防。急性期可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物增加腦組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。須慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。,八、預(yù)后,腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，20%的幸存者在1～2 年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。,9

14、預(yù)防,1.預(yù)防性治療 對有明確的缺血性卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動(dòng)脈狹窄等應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性治療?？寡“逅幇⑺酒チ?0～100mg/d、噻氯匹定250mg/d，對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用；長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。2.針對可能的病因積極預(yù)防(1)對于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在一個(gè)合理水平。因?yàn)檠獕哼^高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動(dòng)脈破裂出血；而血壓過低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時(shí)，易形成腦梗

15、死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。,9預(yù)防,(2)積極治療短暫性腦缺血發(fā)作。(3)講究精神心理衛(wèi)生，許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動(dòng)有關(guān)。 (4)注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動(dòng)有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要

16、求，要禁食。(5)當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時(shí)，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時(shí)老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時(shí)高，所以要特別小心。 (6)及時(shí)注意腦血管病的先兆，如突發(fā)的一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩暈，搖晃不定；短暫的意識不清或嗜睡等。,輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),堅(jiān)持用藥治療　　就是在一個(gè)較長的時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持可靠的中西藥合理并用的

17、多靶點(diǎn)防治，因?yàn)槟X梗塞復(fù)發(fā)率高，而且復(fù)發(fā)遠(yuǎn)重于初發(fā)，我國由于二級預(yù)防（改善癥狀，防止復(fù)發(fā)）工作做的不好，腦梗塞復(fù)發(fā)率是國際平均水平10%的3倍，目前我國也針對于此特意撥款研發(fā)了我國首個(gè)著眼二級預(yù)防二次研發(fā)了一個(gè)現(xiàn)代中藥（天欣泰血栓心脈寧片），它是臨床主要應(yīng)用于治療腦梗塞（輕/重度腦梗塞）的長效中藥，具有對腦梗塞形成主因-血液和血管病變持續(xù)防治的作用，能夠?yàn)檩p度腦梗塞患者創(chuàng)造一個(gè)良好的腦內(nèi)環(huán)境，能夠有效的防止動(dòng)脈硬化粥樣斑塊形成，進(jìn)而防止

18、血栓再次產(chǎn)生；并且能夠?qū)σ寻l(fā)生的病癥進(jìn)行多靶點(diǎn)治療，改善腦組織血氧供應(yīng)，防止病變發(fā)生以及進(jìn)展，是臨床治療腦梗塞安全可靠的主要中成藥物之一。,輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),良好的飲食習(xí)慣　　過多食用高糖食物，可使血液粘稠度加重；飲食過咸可導(dǎo)致血液凝滯；吸煙、飲水過少、不吃早餐等生活習(xí)慣也可使血液粘稠度增高而誘發(fā)血栓形成。日常生活中應(yīng)保證足量飲水，睡前一杯水，起床一杯水。如有必要，半夜加一杯。 　　（1）要增加膳食纖維和維生素C的食物，其中包括

19、粗糧，蔬菜和水果。有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。 　?。?）平時(shí)宜吃清淡、細(xì)軟、含豐富膳食纖維的食物，宜采用蒸、燉、熬、清炒、氽、熘、溫拌等烹調(diào)方法，不適宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。,輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),適當(dāng)參加體育鍛煉　　如慢跑，散步，柔軟體操，太極拳等體育鍛煉可增加血液中的高密度脂蛋白，對動(dòng)脈粥樣硬化有極重要的防治作用。應(yīng)注意在體育鍛煉過程中防止意外，如摔跤、骨折、扭傷等。

20、鍛煉時(shí)間及程度應(yīng)以不感到疲勞為度。保持情緒穩(wěn)定　　情緒過于緊張，可引起血管痙攣，血壓驟升，血液變稠，從而影響人體正常血液循環(huán)，誘發(fā)血栓形成或血管破裂。而且健康的心態(tài)更利于腦梗塞病癥的恢復(fù)。,輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),輕微腦梗塞的預(yù)防與保健 　　腦梗塞預(yù)防的機(jī)理是一定要讓已經(jīng)動(dòng)脈硬化的腦血管盡可能的恢復(fù)彈性，防止腦血栓的形成，又不至于影響機(jī)體的凝血功能，最近美國的研究確認(rèn)了蝦青素是一種很好的預(yù)防腦血栓形成的產(chǎn)品，而維生素E和B-胡蘿卜素

21、等因?yàn)槠茐牡募?xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，不具備有上述功能。另外，嚴(yán)重高血壓的要控制好血壓，低密度脂蛋白顯著高的可輔助用他汀類藥物，最危險(xiǎn)的事高密度脂蛋白低的患者，一定要設(shè)法提升高密度脂蛋白。出現(xiàn)了上述先兆癥狀后，蝦青素的用量要增加20-24mg/天。除此之外還需注意：,輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),1,沉著冷靜狂喜,暴怒,憂郁,悲哀,恐懼和受驚都會誘發(fā)腦梗塞.穩(wěn)定情緒,沉著冷靜,保持心情平靜.不看場面緊張的電視,電影,也不宜參加喪事活動(dòng).因?yàn)樵谶@樣的情景下,

22、會使中老年人心情緊張,腎上腺素分泌增加,血管收縮,血壓升高,誘發(fā)腦梗塞. 　　2,保持大便暢通大便干結(jié),排便用力使腹壓增高,血管阻力增強(qiáng),血壓驟升可造成腦動(dòng)脈破裂而發(fā)生腦梗塞.男性前列腺肥大時(shí),排尿困難,既可引起患者緊張,又可升高腹壓,誘發(fā)腦梗塞.避免使用誘發(fā)或加重排尿困難的藥物,如鎮(zhèn)靜劑,乙酷膽堿括抗劑(如阿托品,山蓖旁堿,）等;多吃粗糧與多纖維的蔬菜水果,多喝水,以保持大便通暢.,輕微腦梗塞的注意事項(xiàng),3,兩低飲食即低脂,低鹽飲食

23、.攝人動(dòng)物脂肪使血脂升高,引起動(dòng)脈粥樣硬化,增加腦梗塞的可能性;食鹽過多,可引起水鈉儲留,血壓升高;長時(shí)間血壓升高可引起腦梗塞. 　　4,動(dòng)靜結(jié)合堅(jiān)持適度的鍛煉而不過量,如散步,做體操或打太極拳,以增強(qiáng)體質(zhì),但不能進(jìn)行需要爆發(fā)力的活動(dòng),如舉重,引體向上,搬運(yùn)重物等,以免發(fā)生腦梗塞.不宜過靜,如長時(shí)期靜坐看書,看電視,缺少活動(dòng),時(shí)間過久,血液循環(huán)速度減慢,易發(fā)缺血性腦梗塞. 因此只有患者本人及家屬普及了腦梗塞癥狀及預(yù)防的相關(guān)知識，才能有