無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用陳雪芹

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用,武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科 陳雪芹,概念特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的比較適應(yīng)癥和禁忌癥模式使用流程及注意事項(xiàng),無(wú)創(chuàng)正壓通氣,無(wú)創(chuàng)通氣的概念,什么是無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV）？除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等無(wú)創(chuàng)通氣由來(lái)已久人工呼吸急救氣囊面罩麻醉BiPAP ®呼吸機(jī),無(wú)創(chuàng)正壓通氣的概念,無(wú)創(chuàng)正

2、壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣目前使用的機(jī)械通氣基本均是正壓通氣無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法： ---雙水平正壓通氣，BiPAP ---持續(xù)氣道內(nèi)正壓，CPAP ---其他，PAV等,無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣的概念,無(wú)創(chuàng)負(fù)

3、壓通氣（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來(lái)引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎,鐵 肺,無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？,————————————————————————

4、 有創(chuàng)通氣 無(wú)創(chuàng)通氣————————————————————————建立機(jī)械通氣 復(fù)雜 簡(jiǎn)單病人界面 人工氣道 鼻（面）罩 人工氣道并發(fā)癥： 有

5、 無(wú) 出血 `` `` 感染 `` `` 氣管壞死 ``

6、 `` 喉頭水腫 `` ``氣壓傷 可發(fā)生 無(wú)呼吸肌肉萎縮 可發(fā)生 無(wú)呼吸機(jī)依賴

7、 可發(fā)生 無(wú)撤機(jī) 復(fù)雜 簡(jiǎn)單護(hù)理工作量 很大 較小 帶機(jī)時(shí)間 長(zhǎng)

8、 短費(fèi)用 昂貴 經(jīng)濟(jì)—————————————————————————,無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？,主要區(qū)別在于連接方式不同無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管插管與氣管切開(kāi)的侵入性方式與病人連接實(shí)質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管插管與氣管切開(kāi)使呼吸機(jī)通過(guò)

9、管路與病人的肺形成相對(duì)密閉的回路無(wú)創(chuàng)通氣由于無(wú)法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路,無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B,C,,D,早期介入無(wú)創(chuàng)通氣,,垂危,,有創(chuàng)通氣上機(jī)時(shí)機(jī),,,拔管脫機(jī)后,,無(wú)創(chuàng)通氣的生理影響,改善氧合改善肺泡通氣,增大通氣量減少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲勞 改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性對(duì)抗內(nèi)源性PEEPi,防止肺泡萎陷,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì),易于使用，

10、也易于撤離，可間斷使用避免上氣道損傷 ——撕裂傷、出血?dú)獾婪烙鶛C(jī)制完好 ——減少肺炎、鼻竇炎的發(fā)生減少鎮(zhèn)靜劑的使用更舒適，可交談、進(jìn)食和咳嗽更低的發(fā)病率、死亡率和費(fèi)用,無(wú)創(chuàng)通氣有什么副作用？無(wú)創(chuàng)通氣的并發(fā)癥,病人幽閉癥：緊張胃脹氣嘔吐---吸入性肺炎難于持續(xù)維持氣路的密閉性吸入氧濃度調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)不精確鼻粘膜、鼻竇充血、干燥眼刺激氣道引流不充分容易面部壓傷、鼻破損,目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)

11、一標(biāo)準(zhǔn),與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。 ---中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組,無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥,,無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征,臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg 或SpO2＜90%PaO2 ＜60mmHg,C

12、OPD急性加重期COPD穩(wěn)定期心源性肺水腫睡眠呼吸暫停免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作（存在爭(zhēng)議）NPPV輔助撤機(jī)ARDS（不建議常規(guī)使用）胸部外傷拒絕氣管插管患者,無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)范圍,絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止心律失常，心肌梗死血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作,相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度

13、緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞,無(wú)創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴(yán)重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血未經(jīng)氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥（補(bǔ)充）,無(wú)創(chuàng)通氣的成功因素,早期

14、介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃,怎樣判斷病人無(wú)創(chuàng)通氣做得好？無(wú)創(chuàng)通氣的成功指征,病人感覺(jué)舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善,怎樣判斷病人無(wú)創(chuàng)通氣做得不好？無(wú)創(chuàng)通氣的失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒(méi)有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高

15、碳酸血癥,Respiratory Care 1997; 42: 364-367,什么樣的病人可以撤離無(wú)創(chuàng)通氣？,,患者舒適原發(fā)病得到控制臨床穩(wěn)定 > 6小時(shí),,,1. 逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間，降低氧濃度，降低壓力支持PS2. 馬上撤機(jī)：?jiǎn)渭兾?無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)通氣模式的選擇,三種通氣模式：持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣模式：機(jī)器可以提供3---20cmH2O的持續(xù)氣道正壓雙水平氣道正壓（I/E PAP）通氣模式：在該模式下，機(jī)

16、器自動(dòng)跟蹤患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，與患者呼吸同步，提供預(yù)設(shè)的吸氣壓和呼氣壓。吸氣壓較高，可調(diào)范圍為3-30 cmH2O，呼氣壓較低，可調(diào)范圍為3--20cmH2O輔助/控制（A/C）通氣模式：在該模式下，具有與I/E PAP模式同樣的功能，另外，可以調(diào)節(jié)3-30次/min的備用呼吸頻率和1:1.0到1:4.0的吸呼時(shí)比（I:E）。當(dāng)患者沒(méi)有自主呼吸的情況下，系統(tǒng)會(huì)按照預(yù)設(shè)的吸氣壓、呼氣壓、呼吸頻率和吸呼時(shí)比支持患者的呼吸,CPAP,鼻罩或面罩

17、持續(xù)氣道正壓通氣幫助病人打開(kāi)氣道耐受性好與使用PEEP相似減少呼吸作功改善肺塌陷區(qū)域的通氣,病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力,CPAP,CPAP 適應(yīng)癥,心源性肺水腫阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征胸廓外傷導(dǎo)致低氧血癥重癥肺炎,BiPAP,雙水平支持IPAP相當(dāng)于氣道峰壓PIPIPAP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAPEPAP抵消

18、病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫,每一次吸氣相提供一個(gè)較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個(gè)較低水平正壓，即EPAP,BiPAP適應(yīng)癥,COPD急性加重并呼吸性酸中毒 胸廓畸形和神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的 II 型呼吸衰竭 CPAP失敗肺炎伴呼吸性酸中毒ARDS, 術(shù)后呼吸衰竭,插管前,BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù),IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti

19、后備吸氣時(shí)間Rise Time壓力上升時(shí)間RAMP壓力延遲上升功能Min RAMP Pre最小延遲上升壓力RAMP Time壓力延遲上升時(shí)間,S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式,BiPAP三種模式,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PE

20、EP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)

21、應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,BiPAP（S/T）,使用及調(diào)整方法,最初通氣設(shè)置: EPAP 2cmH2O & IPAP 5cmH20.給患者戴面罩增加壓力

22、直到潮氣量為7ml/kg, RR90%.保持峰壓<25-30 cmH2O床頭抬高,根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：IPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，病人不覺(jué)呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達(dá)15cmH2OBPM

23、如何工作？設(shè)置為多少？S/T模式的自動(dòng)切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期,根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：,如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式一般8-12次/分，低于病人呼吸頻率4-6次/分Ti起什么作用？設(shè)置為多少？設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際為調(diào)節(jié)吸呼比計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比調(diào)節(jié)Rise Time、

24、RAMP：以病人舒適為準(zhǔn)氧濃度：不能超過(guò)50-60%，以防氧中毒,BiPAP呼吸機(jī)如何連接?,選擇最合適病人的鼻/面罩,類(lèi)型：鼻罩：神志清楚、配合好 優(yōu)點(diǎn) ：死腔小，幽閉恐懼感小，清除痰液等分泌物面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸， 死腔大材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩,Position of exhalation port and mask des

25、ign affect CO2 rebreathing during NIV,facial mask with exhalation port within the mask compared with port in the ventilator circuit smallest mask volume,less rebreathed CO2inspiratory load,Crit Care Med. 2003 Aug;31,A

26、erosol bronchodilator delivery during NIV,optimum nebulizer position: between the leak port and patient connectionOptimum ventilator settings: high inspiratory pressure and low expiratory pressure.Optimum RR 20/mt. R

27、ather than 10/mt.25% of salbutamol dose may be delivered,Crit Care Med. 2002 Nov;30,,BiPAP呼吸機(jī)如何設(shè)定潮氣量?決定潮氣量的因素：支持壓力PS,750 850 1000,呼吸困難癥狀加重,原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過(guò)度用力呼吸過(guò)早

28、屏氣EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）,解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張漏氣過(guò)大管道積水過(guò)多機(jī)器故障,解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開(kāi)放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修,低氧血癥改善不明顯,原

29、因：EPAP太高或太低氧源有問(wèn)題吸入氧濃度太低分泌物過(guò)多、排出不暢漏氣量過(guò)大治療時(shí)間不足其它措施？,解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯,原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過(guò)多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？,解決方法：增大PS