從縣級公立醫(yī)院改革淺談醫(yī)學(xué)教育

1、從縣級公立醫(yī)院改革淺談醫(yī)學(xué)教育,1鐘尚標(biāo)，安徽省黃山市歙縣人民醫(yī)院2魯顯福，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,1鐘尚標(biāo)，2魯顯福,中國縣級公立醫(yī)院承擔(dān)的艱巨歷史使命,從服務(wù)流程上解決農(nóng)民看病貴：堅持大病統(tǒng)籌；農(nóng)保全覆蓋；單病種限價！從服務(wù)質(zhì)量上解決農(nóng)民看病難：醫(yī)聯(lián)體：實現(xiàn)90%的大病不出縣！全面推進中國縣級公立醫(yī)院改革；允許民營資本介入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。,破解中國農(nóng)村世紀難題的關(guān)鍵,縣級公立醫(yī)院的主體責(zé)任：是縣域內(nèi)醫(yī)療

2、衛(wèi)生服務(wù)的中心；是農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)的龍頭；更是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。 推進縣級公立醫(yī)院綜合改革：是深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；是切實緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)！,國家政策：相關(guān)文件,國辦發(fā)〔2012〕33號《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》；國辦發(fā)〔2015〕33號《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實施意見》；國辦發(fā)〔2015〕70號《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。

3、,政策解讀,部署加快推進分級診療制度建設(shè)：形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局； 提高人民健康水平；進一步保障和改善民生。 兩大舉措：以強基層為重點，完善分級診療服務(wù)體系；全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。一個目的：縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣，關(guān)鍵在于人才。,基層的定義和基層醫(yī)院的現(xiàn)實困境,國務(wù)院有關(guān)基層的界定：中西部地區(qū)和艱苦邊遠地區(qū)縣以下機關(guān)、企事業(yè)單位，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)0政府機關(guān)

4、、農(nóng)村中小學(xué)、國有農(nóng)(牧/林）場、農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣站、畜牧獸醫(yī)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、計劃生育服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)文化站等；工作現(xiàn)場地處中西部地區(qū)和艱苦邊遠地區(qū)縣以下的氣象、地震、地質(zhì)、水電施工、煤炭、石油、航海、核工業(yè)等中央單位艱苦行業(yè)生產(chǎn)第一線；僅有生產(chǎn)決策，沒有獨立的財務(wù)決策。縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的難題：縣級醫(yī)院不屬于“基層”概念，但屬于基層醫(yī)療服務(wù)的主力軍；培養(yǎng)合格而且能夠留在縣級醫(yī)院服務(wù)的人才是破解世紀難題的核心。京、上、廣、深發(fā)

5、達地區(qū)沒有基層：照搬發(fā)達地區(qū)的成功經(jīng)驗不適于基層！,麻醉科人力資源與區(qū)域醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查（以安徽省黃山市為例）,年施行麻醉例數(shù) / 總?cè)丝冢杭s1萬余例次/ 150萬總?cè)丝跀?shù)；包含三區(qū)、四縣。醫(yī)院數(shù)量與等級：共有6家區(qū)、縣人民醫(yī)院（1家區(qū)醫(yī)院改為“社區(qū)衛(wèi)生中心”）；二甲醫(yī)院，4家；二級乙等醫(yī)院，1家。麻醉科人力資源：共有麻醉醫(yī)師38人學(xué)歷結(jié)構(gòu)：麻醉專業(yè)（本科）畢業(yè)醫(yī)師,6人；大、中?？飘厴I(yè)生是主力軍,32人；學(xué)歷結(jié)構(gòu)亟

6、待強化！,歙縣人民醫(yī)院麻醉科的學(xué)科建設(shè),歙縣人民醫(yī)院簡介：歙縣是黃山市人口最多的縣，占全市1／3人口；為國家第一階段綜合能力提升500家醫(yī)院，2012年完成整體搬遷，現(xiàn)開放床位750張；1999年我院獨立設(shè)置麻醉科（比衛(wèi)生部麻醉科作為二級學(xué)科晚設(shè)10年）。組織架構(gòu)：麻醉科現(xiàn)有醫(yī)師11人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師5人，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)科長1名，院長助理1名；學(xué)歷結(jié)構(gòu)：麻醉專業(yè)本科畢業(yè)生3人，省麻醉學(xué)會青年委員1人；年施行麻醉500

7、0人次（占了黃山市一半手術(shù)量）；作為醫(yī)院的支撐學(xué)科，麻醉科被評為黃山市重點特色學(xué)科。學(xué)科管理特色：人才培養(yǎng)：輸送人員赴上海中山、九院等醫(yī)院進修學(xué)習(xí)；人才引進：通過引進麻醉系本科畢業(yè)生，人才隊伍不斷完善；目前黃山市麻醉專業(yè)僅有的2名高級專業(yè)技術(shù)人才在我院；開展了新技術(shù)、新項目，獲得黃山市科技成果二等獎2項；學(xué)科被評為“黃山市特色學(xué)科”；麻醉科的發(fā)展為我院外科學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造了良好條件，使許多大手術(shù)（通過外請手術(shù)專家指導(dǎo)）留在

8、了縣域內(nèi)治療。,歙縣人民醫(yī)院麻醉科硬件配置,麻醉科：麻醉機生命體征監(jiān)護儀 除顫儀麻醉深度監(jiān)測困難氣道處理設(shè)備ICU：呼吸機監(jiān)護設(shè)備,縣級公立醫(yī)院麻醉科學(xué)科建設(shè)的體會,學(xué)科建設(shè)最主要、最關(guān)鍵的問題:學(xué)科帶頭人！基層醫(yī)院學(xué)科帶頭人的素質(zhì)要求：首先要有熱情和激情；要有帶領(lǐng)本專業(yè)人員突破現(xiàn)狀的勇氣和信心；要善于跟其他學(xué)科交流，爭吵解決不了問題；麻醉科處于醫(yī)院樞紐學(xué)科，加強多學(xué)科溝通是做好圍術(shù)期管理的關(guān)鍵。,縣級公立

9、醫(yī)院麻醉科工作的困難與期望,困難：基層人才匱乏的瓶頸短期內(nèi)難以得到消除；偏遠山區(qū)、經(jīng)濟不發(fā)達，引進人才困難，留住人才更難；許多冷門學(xué)科更是沒人愿意從事；公立縣級醫(yī)院麻醉科人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)仍局限于低層次水平；黃山地區(qū)中專畢業(yè)生從事麻醉的現(xiàn)狀仍然存在；高鐵、旅游業(yè)的發(fā)展，江浙民營資本的輸入，黃山地區(qū)不對稱醫(yī)學(xué)資源配置，讓縣級公立醫(yī)院生存更加艱難。期望：從基層實用主義角度出發(fā)，基層醫(yī)院期望的人才是麻醉學(xué)專業(yè)的本科畢業(yè)生，這批學(xué)生

10、到醫(yī)院稍加培訓(xùn)即可以熟練從事臨床診療工作；麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)的本科生，專業(yè)思想鞏固、明顯強于其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生；期望今后醫(yī)學(xué)院校源源不斷地向縣級醫(yī)院輸送麻醉本科專業(yè)畢業(yè)、經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的主力軍。,縣級分立醫(yī)院人才需求的建議,學(xué)以致用，培以所用：繼續(xù)保留麻醉學(xué)本科教育非常必要，定向縣級醫(yī)院、規(guī)化化培養(yǎng)；首先城市醫(yī)院人員飽和，可以促使部分畢業(yè)生選擇縣級醫(yī)院就業(yè)；近30年來麻醉學(xué)專業(yè)的教育，可以成為其它醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的范例；目前

11、緊缺的兒科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、精神病學(xué)等可以效仿麻醉本科辦學(xué)培養(yǎng)模式；高校麻醉本科教育規(guī)?？梢赃M行宏觀調(diào)控，按區(qū)域醫(yī)療中心的人才缺失進行定向委培；高等院校開設(shè)上述緊缺專業(yè)課程，可以在一定程度上緩解國內(nèi)部分專業(yè)人才緊缺問題。面向農(nóng)村定向招生能否改為面向縣級醫(yī)院緊缺人才的定向規(guī)培與招生？可以緩解縣級醫(yī)院人才匱乏問題；有助于縣域內(nèi)醫(yī)療共同體建設(shè)；只有縣醫(yī)院有人了，縣醫(yī)院才能在縣域內(nèi)布點，完成縣域醫(yī)供體建設(shè)；落實分級診療制度化

12、建設(shè)。,縣級醫(yī)院對住院醫(yī)師規(guī)培制度的普遍看法,縣級公立醫(yī)院看待“5+3”：住院醫(yī)師規(guī)培牽動縣級醫(yī)院院長之心；政策完全沒有顧及縣級醫(yī)院內(nèi)心感受；現(xiàn)在縣級醫(yī)院缺人的情況嚴重，送出去規(guī)培、回不來問題突出；不談能不能回來，醫(yī)院近幾年醫(yī)療難以支撐；好的政策初衷不接地氣，沒有考慮基層的實際困難和我國衛(wèi)生醫(yī)療人才的傳統(tǒng)培養(yǎng)途徑！“5+3”現(xiàn)行政策的不公平性：取消麻醉專業(yè)對醫(yī)學(xué)生不公平：報考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)時沒心理準備，沒有選修麻醉學(xué)專業(yè)規(guī)

13、培的心理預(yù)備期；麻醉專業(yè)畢業(yè)生跟其他專業(yè)畢業(yè)生相比：工作初期的薪酬待遇本來就處于較低水平：二流人才選麻醉；規(guī)培基地以外的醫(yī)師：他們需要更多的過渡期，也要面臨更多的選擇與壓力；對于沒爭取到規(guī)培基地的醫(yī)院不公平：這一批醫(yī)院是輸出人員的醫(yī)院，本來醫(yī)務(wù)人員就短缺，作為相對應(yīng)的規(guī)培基地的醫(yī)院則有了更多的優(yōu)秀人才，通過規(guī)培表現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)更優(yōu)秀人才并發(fā)展為自己的員工，這會讓本身有優(yōu)勢的醫(yī)院更有優(yōu)勢?！?＋3”如何規(guī)范化是個存在嚴重現(xiàn)實問題的醫(yī)學(xué)教

14、育問題！,麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一刀切的害處,政府決策：這實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，本身非常好；一刀切，在現(xiàn)階段對縣級醫(yī)院帶來的可能是災(zāi)難性的現(xiàn)實：以我院為例，按文件要求有60余名醫(yī)師應(yīng)參加規(guī)培，否則今后晉級晉升將受影響；但實際情況是安徽省國家認定的培訓(xùn)基地接納不了這么多人！更為嚴重的現(xiàn)實，如果這么多人同時去參加為期3年的培訓(xùn)，縣醫(yī)院面臨合并、關(guān)、停病區(qū)！規(guī)培生完成培訓(xùn)后，能否按期返回原單位？規(guī)培生培訓(xùn)期間待遇？規(guī)培生自身

15、家庭問題？……影響規(guī)培制度的順利實施——白話空文需慎對！,探索理想之路的建議,可否一條更為切實經(jīng)濟的中國特色基層醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培體系？強化基層主治醫(yī)師以上?？漆t(yī)師的培訓(xùn)，以緩解現(xiàn)階段基層醫(yī)院對人需求的矛盾，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的終身受教育特色；探索單位委派的住院醫(yī)師規(guī)培制度與在職研究生教育接軌。限制省級醫(yī)院過度開展日間手術(shù)：許多是基層常規(guī)開展的手術(shù)，甚至部分手術(shù)基層醫(yī)院醫(yī)師能力超過三級醫(yī)院；基層醫(yī)院有病人才有發(fā)展、極大的地方便

16、百姓就醫(yī)，節(jié)省群眾看病以外的費用；三級醫(yī)院應(yīng)更專注于教育培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，做好科研及轉(zhuǎn)化工作，而不是規(guī)模越來越大、爭做一些基層能做的事！ 保障農(nóng)保基金安全：花合理的錢，把老百姓的病看好才是王道，這也是國家目前推廣分級診療制度的目的；近年來醫(yī)學(xué)更新快，新設(shè)備、新材料、新藥物不斷涌現(xiàn)，基層醫(yī)療也緊跟其上，導(dǎo)致了各地不斷地出現(xiàn)“醫(yī)保、新農(nóng)合基金崩盤”的危機現(xiàn)象；基金始終跟不上醫(yī)療發(fā)展的需求及步伐；應(yīng)放開縣級公立醫(yī)院技術(shù)應(yīng)用的限制，

17、提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力，向縣域內(nèi)推廣適宜技術(shù)；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科的“基層麻醉科醫(yī)師輪訓(xùn)計劃”：一個成功的案例！,高等醫(yī)學(xué)教育要接地氣,高等醫(yī)學(xué)院校的教育應(yīng)該回歸教育的本質(zhì)：學(xué)以致用：培養(yǎng)學(xué)生獲得謀生、生存的正確本領(lǐng)，培養(yǎng)解決實際問題的綜合能力；學(xué)以優(yōu)用：高等醫(yī)學(xué)人才儲備、放在臨床醫(yī)學(xué)院，通過教學(xué)與臨床實際相結(jié)合學(xué)有所專：避免規(guī)培后的麻醉學(xué)新人到醫(yī)院手術(shù)室后的“再規(guī)培”現(xiàn)象；品學(xué)兼優(yōu)：更加關(guān)注醫(yī)學(xué)人文教育，加強溝通技巧