專業(yè)化護(hù)理個(gè)案實(shí)施與撰寫abc

1、連云港市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地 連云港市第一人民醫(yī)院,專業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施與案例撰寫,,主要內(nèi)容,什么是個(gè)案護(hù)理 個(gè)案護(hù)理是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊性或典型代表性的成功病例，總結(jié)在護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，是對(duì)一個(gè)病例的深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律,,主要內(nèi)容,如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例,選擇具有特殊性的病例病例本身特殊，經(jīng)過成功的護(hù)理取得良好的效果1例誤服汽車防凍液致嚴(yán)重代謝

2、性酸中毒患者的護(hù)理.doc,如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例,選擇具有特殊性的病例在護(hù)理措施上突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經(jīng)驗(yàn)可供分享1例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理.DOC,如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—收集資料,全面收集資料查閱文獻(xiàn)：所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn)，獲得某些理論上的依據(jù)采集病例資料：準(zhǔn)確、全面、通過訪談、觀察、拍攝等形式,如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—如何寫作,全面收集資料材料的整理：將

3、收集的相關(guān)材料進(jìn)行整理分類分析討論：著重寫報(bào)道的病例現(xiàn)處在怎樣一個(gè)學(xué)術(shù)位置；報(bào)道的病例與已報(bào)道的病例相比，有無特別之處。,,主要內(nèi)容,個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,前言 （疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等）臨床資料（病例介紹、疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局）護(hù)理 -護(hù)理評(píng)估（病因病理、原因分析） -護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)（現(xiàn)存的、潛在的） -護(hù)理措施及效果（怎么做的）小結(jié)或體會(huì)參考文獻(xiàn),個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,文題,,1.

4、 以護(hù)理為主題2. 概括、準(zhǔn)確、新穎、精煉 3. 不宜超過20個(gè)漢字4. 避免使用簡(jiǎn)稱、縮寫、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)5. 題中數(shù)字盡量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,文題,,舉例：“1例……的護(hù)理/搶救/觀察”1 .居中書寫，一般不設(shè)副標(biāo)題，確有必要設(shè)時(shí)可用破折號(hào)與主題分開，亦應(yīng)居中書寫2 .長(zhǎng)標(biāo)題需回行時(shí)應(yīng)注意詞或詞組的完整，并居中書寫,1.指出個(gè)案的立題依據(jù)和目的2. 300字左右3 .無需標(biāo)出“引言”二字,引言,個(gè)

5、案護(hù)理報(bào)告的基本格式,每幅圖、表應(yīng)有簡(jiǎn)明的題目合理安排表的縱、橫標(biāo)目，并將數(shù)據(jù)的含義表達(dá)清楚表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標(biāo)保留的小數(shù)位數(shù)相同圖不宜過大，高與寬的比例應(yīng)在5：7左右圖的類型應(yīng)與資料性質(zhì)匹配并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則照片圖要求有良好的清晰度和對(duì)比度,圖表,個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,詳略得當(dāng) ，突出護(hù)理，與主題相呼應(yīng) 包括： 1.患者的一般資料；2.疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局； 3.與護(hù)理措施相關(guān)的病例資料4.提出護(hù)

6、理問題和護(hù)理措施護(hù)理措施突出特殊性、注重細(xì)節(jié) ，強(qiáng)調(diào)“做了什么”而非“應(yīng)該怎么做”,個(gè)案正文,個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,標(biāo)題層次采用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼，劃分一般不超過４級(jí) 第一級(jí)標(biāo)題為１， 第二級(jí)標(biāo)題為1.1， 第三級(jí)標(biāo)題為1.1.1， 第四級(jí)標(biāo)題為1.1.1.1。,個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,標(biāo)題層次,討論在該個(gè)案護(hù)理實(shí)施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過該個(gè)案護(hù)理積累到的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)用患者的反應(yīng)評(píng)價(jià)護(hù)理效果 內(nèi)容：

7、 (1)解釋概念與機(jī)制、理論依據(jù)；(2)闡明因果關(guān)系,分析采取措施的原因 (3)分享護(hù)理工作的體會(huì)和感受,個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式,討論,,主要內(nèi)容,一例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理,,,個(gè)案護(hù)理,,,現(xiàn)病史：惠某，男，70歲，2013-10-11 因“劍突下不適2月余”入院既往史：高血壓病 ；前列腺增生癥主要診斷 ：冠心病 ； 高血壓病10月15日：經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影提示回旋支近段約90%局限性狹窄， 1

8、3:40 ： 患者床邊站立未排出尿液，訴腹脹腹痛，予以誘導(dǎo)排尿,病例介紹,予回旋支植入支架1枚，12:20術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU病房,無效，欲行導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)尿未成功,行尿道擴(kuò)張后導(dǎo)尿仍未成功,病例介紹,14:00 ：患者突發(fā)心前區(qū)不適、出汗 ，血壓 70/40mmHg，心率 50 次/分，考慮迷走神經(jīng)反射，予補(bǔ)液、升壓治療后血壓90/58mmHg ，隨后再次出現(xiàn)心前區(qū)不適，血壓降至54/32m

9、mHg ，予治療后血壓108/66mmHg 。,膀胱造瘺術(shù)后再次嘗試留置導(dǎo)尿成功,病例介紹,造瘺術(shù)后：膀胱沖洗液為淡紅色，暫停低分子肝素，予阿司 10月20日：膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，轉(zhuǎn)出CCU 病房。10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。10月28日：拔除造瘺管，予以出院。,匹林、波

10、立維等藥物治療。,,,,,,,,,出院指導(dǎo),心理護(hù)理,護(hù)理對(duì)策,,,,,,,護(hù)理過程,病情觀察,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),膀胱造瘺的護(hù)理,急救護(hù)理,急救護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,排尿,并發(fā)癥,應(yīng)觀察有無造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血，暫停低分子肝素應(yīng)用，應(yīng)注意觀察有無心血管急性事件，做好搶救準(zhǔn)備,觀察患者的生命體征，面色及精神狀態(tài)出現(xiàn)兩次心前區(qū)不適，心電圖提示：竇緩心電報(bào)警：全面心律失常報(bào)警,病情觀察,術(shù)后觀察患

11、者尿量、尿液顏色、性質(zhì)患者排尿困難，用聽流水聲、濕熱敷、改變體位等方法誘導(dǎo)排尿；家屬協(xié)助滿足患者心理需求,,,,,,,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、術(shù)前備血等解釋手術(shù)的目的，患者對(duì)膀胱造瘺術(shù)既寄托希望，又懷恐懼心理，要消除病人的顧慮,備搶救箱，攜帶有儲(chǔ)備電的靜脈泵、監(jiān)護(hù)儀，密切觀察病情變化，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)填寫手術(shù)交接單，并與手術(shù)室護(hù)士做好治療、生命體征等六交清,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),,膀胱造瘺的護(hù)理,,,未采用常規(guī)的每2~3h放

12、尿一次，而是根據(jù)患者的尿意和膀胱充盈度確定放尿時(shí)間，放尿時(shí)囑患者有意識(shí)的排尿，適當(dāng)增加腹壓，夜間為保障睡眠質(zhì)量予以持續(xù)引流,用25℃~ 29℃的生理鹽水持續(xù)沖洗，觀察沖洗液顏色、量， 7天后膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，予以間斷沖洗，每日沖洗兩次,選擇拔管時(shí)機(jī),在患者膀胱適度充盈且有尿意時(shí)拔管，拔管后囑患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者未出現(xiàn)尿潴留癥狀。,,,,功能鍛煉,,膀胱沖洗,,患者存在較大的心理壓力，擔(dān)心將來不能正常排尿，應(yīng)告知患者這

13、只是一種暫時(shí)的排尿方式，讓患者充滿信心,家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵(lì)語言，避免言語的刺激，幫助患者解決實(shí)際困難，共同促進(jìn)患者的康復(fù),心理護(hù)理,心理護(hù)理,,定期復(fù)診,依從性,出院指導(dǎo),避免刺激性食物,討 論,術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者 如已存在尿潴留者，誘導(dǎo)時(shí)間要縮短，以免錯(cuò)失排尿的最佳時(shí)機(jī)，避免誘發(fā)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射心血管疾病患者常合并其它專科疾病，心內(nèi)科護(hù)士不應(yīng)只局限于本專科，要拓展自己的知識(shí)，

14、使護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化,1例誤服汽車防凍液中毒的護(hù)理,,,個(gè)案護(hù)理,,,現(xiàn)病史：患者男，61歲，誤服汽車防凍液約100ml19小時(shí)后因意識(shí) 不清，大小便失禁就診既往史：長(zhǎng)期嗜酒史，有高血壓病、糖尿病主要診斷 ：防凍液中毒入院時(shí)：HR 119次/分，R 22次/分，BP 145/92mmHg，神智昏迷，雙肺呼吸音粗，有粗濕羅音，心率119次/分，律齊。血?dú)夥治觯篜H 6.85 PCO2 9mmHg PO2 138mmHg

15、Lac >15.0mmol/L HCO3- <3.0mmol/L BE 過低測(cè)不出,病例介紹,病例介紹,治療：洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化（模式CVVH）、糾酸、臟器保護(hù)等治療，血液凈化持續(xù)17小時(shí)，次日患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為恍惚后清楚，血?dú)夥治稣?，酸中毒無反復(fù),5月17日： 病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通 病房5月21日： 患者出院,病例介紹,附表1：患者的血?dú)鈾z查結(jié)果,乙二醇的作用機(jī)制,乙二醇屬低毒類，在消化道吸收快而完全

16、，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸與鈣結(jié)合可引起低血鈣。草酸鈣結(jié)晶易堵塞腎小管。乙二醇及其代謝中間產(chǎn)物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷?；?，抑制葡萄糖代謝和蛋白質(zhì)合成，并能特異地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)人的心、肺、腎等臟器有直接損害作用。人口服致死量為70-100ml。,參考文獻(xiàn)：高海，吳蔚，董芳輝。急診中毒匯編。上海：上海市第六人民醫(yī)院急診電子書庫(kù)，2003.267-268。,,,,,呼吸道的護(hù)理,血液凈化的護(hù)理,酸中毒的護(hù)理,心理護(hù)

17、理,護(hù)理要點(diǎn),,呼吸道護(hù)理,,,,,,酸中毒的護(hù)理,,,血PH值上升，使血清鉀下降，5%碳酸氫鈉200ml可降低血鉀0.2—0.5mmol／L每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀的變化，防低血鉀的發(fā)生,遵醫(yī)囑給予目標(biāo)值半量的5%的碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒，4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、酸中毒程度、乳酸、電解質(zhì)的變化,防止抽搐,血PH值上升，游離鈣就減少，易出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。在患者床邊備好壓舌板、開口器，以防止舌咬傷每4小時(shí)檢測(cè)鈣的變化，防止抽搐發(fā)生。,,,,防止低

18、血鉀,,糾酸治療,密切觀察CBP機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)的變化,,,,,,,血管通路的管理,防止空氣栓塞,做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理,參考文獻(xiàn)：李桂芳，張曦，陳孔香。床旁持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過的護(hù)理15例。實(shí)用護(hù)理雜志，2002,18（11）：17,,血液凈化的護(hù)理,,根據(jù)該患者的心理狀態(tài)，采用語言和非語言溝通方式，耐心地做好心理疏導(dǎo)。使患者充分了解病情、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后，減少其焦慮及恐懼感,家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵(lì)語言，避免言語的刺激，幫助