診斷及內(nèi)科學(xué)講座

1、診斷及內(nèi)科學(xué)重要知識點,內(nèi)科學(xué)教研室 高娜,診斷學(xué)的主要內(nèi)容,問診的內(nèi)容,一般項目主訴現(xiàn)病史：包括起病情況及患病時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般過程既往史：包括既往診治過程、重大疾病史、外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史。個人史：包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好（月經(jīng)）婚育史家族史,常見癥狀,發(fā)熱,咳嗽,胸痛,腹痛,發(fā)熱,病因及分類,,感染性發(fā)熱：各種病原體包

2、括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等。,非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收如術(shù)后、內(nèi)出血、大面積燒傷、肢體壞死、腫瘤熱，抗原-抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、藥物熱等，內(nèi)分泌及代謝病如甲亢，皮膚散熱減少如廣泛性皮炎，體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常如中暑、安眠藥中毒，自主神經(jīng)功能紊亂,分度：低熱（37.3-38℃）、中度熱（38.1-39℃）、高熱（39.1-41℃）、超高熱（41℃以上）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、不規(guī)則熱,發(fā)熱,體溫持續(xù)在39-40℃以上數(shù)

3、天/周，常見于大葉性肺炎,體溫常在39℃以上，24h內(nèi)波動超過2℃，常見于風(fēng)濕熱、敗血癥,咳嗽,病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中樞神經(jīng)因素、其他伴隨癥狀問診要點：注意發(fā)病性別與年齡 咳嗽的程度與音色 咳嗽伴隨癥狀,,伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。,伴胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、氣胸等。,伴咯血

4、：多見于支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹窄等。,伴大量膿痰：多見于支氣管擴張、肺膿腫、胸膜炎等。,兒童嗆咳首先考慮異物；青壯年考慮結(jié)核、支氣管擴張；40歲以上有吸煙史的男性考慮慢支、肺氣腫、支氣管肺癌,雞鳴樣咳嗽提示百日咳或喉部疾患；金屬音調(diào)多提示腫瘤,胸痛,病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病臨床表現(xiàn),,發(fā)病年齡：青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、氣胸、心肌炎、風(fēng)心病等；中年及以上需注意心絞痛、心梗、支氣管肺癌。,胸痛部位：

5、帶狀皰疹在一側(cè)沿肋間神經(jīng)分布，不超過中線；心絞痛及心梗多在胸骨后；夾層動脈瘤引起的疼痛多位于胸背部。,疼痛性質(zhì)：食管炎多為燒灼疼；肋間神經(jīng)痛多為陣發(fā)性刺痛；心絞痛多為壓榨樣疼痛，心肌梗死更為劇烈并有瀕死感。,持續(xù)時間：血管狹窄缺血多為陣發(fā)性如心絞痛；炎癥、腫瘤、梗死多為持續(xù)性。,腹痛,病因臨床表現(xiàn)：,,急性腹痛：腹腔臟器急性炎癥如急性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎等；空腔臟器阻塞或擴張如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病；臟器扭轉(zhuǎn)或

6、破裂如腸扭轉(zhuǎn)、胃腸穿孔；腹膜炎癥；腹腔內(nèi)血管阻塞；腹壁疾病等。,慢性腹痛：腹腔臟器慢性炎癥、消化道運動障礙；消化性潰瘍等。,,腹痛部位：一般是病變所在部位。,腹痛性質(zhì)及程度：如空腔臟器痙攣、擴張或梗阻一般為絞痛；消化性潰瘍多為刀割或燒灼痛；膽道蛔蟲病為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛。,誘發(fā)因素：膽囊炎發(fā)作前常有進(jìn)食油膩食物史；急性胰腺炎常有酗酒、暴飲暴食史。,體格檢查,基本方法：視、觸、扣、聽,,視診,觸診,扣診,聽診,,淺部觸診法,深部觸診法

7、,,深部滑行觸診法：腹腔深部包塊及胃腸病變,雙手觸診法：肝脾腎及腹腔腫物,深壓觸診法：壓痛點的檢查,沖擊觸診法：大量腹水患者的檢查,,直接觸診法,間接觸診法,1、左手中指第2指節(jié)緊貼叩診部位；2、右手指自然彎曲，中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處；3、叩診時以腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的活動為主；4、叩擊后右手應(yīng)立即抬起；5、動作要靈活、短促、富有彈性,以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)

8、炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱MurPhy征陽性,,肺臟檢查,心臟檢查,肺臟檢查,視診：呼吸運動；呼吸頻率；呼吸節(jié)律觸診叩診：正常胸部叩診為清音，但在心肺重疊部分叩診為濁音聽診,,胸廓擴張度,語音震顫,胸膜摩擦感,,減弱或消失：肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸壁皮下氣腫等,增強：見于大葉性肺炎實變期、大片肺梗死,,正常呼吸音：氣管呼吸音；支氣管呼吸音

9、；支氣管肺泡呼吸音；肺泡呼吸音,異常呼吸音,啰音,語音共振,胸膜摩擦音,,,啰音,濕啰音,干啰音（哮鳴音）,局限性濕啰音：肺炎、結(jié)核、支擴雙肺底濕啰音：心衰、肺炎雙肺滿布濕啰音：急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎,局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤雙肺彌漫性干啰音：支氣管哮喘,以二尖瓣狹窄為例介紹一下心臟的檢查,心臟檢查,視診：心尖搏動向左移位。觸診：可觸及舒張期震顫。叩診：心濁音界梨形心。聽診：①心尖區(qū)可聞及舒張中晚期遞增性隆隆樣

10、雜音，局限不傳導(dǎo)；②心尖區(qū)S1增強可有開瓣音，P2可亢進(jìn)、分裂。,血常規(guī)：分析白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板的數(shù)量。白細(xì)胞增高在臨床上很常見，分類以中性粒細(xì)胞增高為主，如桿狀核粒細(xì)胞比例＞5%，稱為核左移，最常見于化膿性感染。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）尿常規(guī)：有無血尿、蛋白尿、尿糖、酮體,實驗室檢查,腎炎腎病綜合征,尿路感染,糖尿病,假性糖尿，又稱腎性糖尿，提示腎小管尿糖吸收障礙,內(nèi)科學(xué)疾

11、病目錄,呼吸系統(tǒng)疾病,,慢慢性支氣管炎（慢支）,肺氣腫,吸煙、粉塵、空氣污染、感染、其他煙,,,慢慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限,癥狀：慢性咳嗽、咳痰，或伴有喘息。呼吸道感染是急性加重的常見病因。體征：慢支早期多無體征；肺氣腫可出現(xiàn)桶狀胸，部分患者肺部可聞及干濕啰音輔助檢查：X線；肺功能；血液及痰液檢查,,慢慢性肺源性心臟病,,II型呼吸衰竭、右心衰竭,失代償后,癥狀，體征與前面相似，氣短或呼吸困難是其特征

12、性癥狀。輔助檢查：肺功能（首選）；X線；血氣分析,癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、乏力、耐力下降。體征：紫紺，P2亢進(jìn)，頸靜脈怒張，劍突下心尖波動增強（右心室肥厚）。輔助檢查：X線；心電圖；心臟彩超；血氣分析,癥狀：呼吸困難加重，夜間為著。明顯氣促、食欲不振、腹脹等。體征：除上述外，可出現(xiàn)肝大、頸靜脈回流征陽性、雙下肢水腫。輔助檢查：X線；心電圖；心臟彩超；血氣分析,PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg,1、病因治療：

13、積極抗感染2、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開3、氧療：低濃度吸氧4、呼吸興奮劑5、對癥支持治療,高血壓,心血管系統(tǒng)疾病,新指南定義為≥130/80mmHg,取代以前140/90mmHg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。,高血壓腦病是嚴(yán)重高血壓（中心動脈壓大于140mmHg）時，腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細(xì)血管壓力過高，滲透性增強，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引起的一系列暫時性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)，如劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等 。,穩(wěn)定型心絞痛：

14、 發(fā)作性胸痛 心力衰竭,心血管系統(tǒng)疾病,,部位：胸骨體后，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，或頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可為燒灼感，偶有頻死感。,誘因：體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙等。,持續(xù)時間：一般數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3-5分鐘，很少超過半小時。,,類型：左心衰、右心衰和全心衰；急慢性心衰；收縮性和舒張性心衰。,

15、誘發(fā)因素：感染；心律失常；血容量增加；勞累或情緒激動；治療不當(dāng)?shù)?夜間陣發(fā)性呼吸困難,胃炎消化性潰瘍急性胰腺炎：①主要病因為膽石癥及大量飲酒；②主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱；③ 血尿淀粉酶測定；④高血糖、低白蛋白血癥、低鈣血癥均是其預(yù)后不良因素。,消化系統(tǒng)疾病,,急性胃炎（急性胃粘膜病變）：常由應(yīng)激、藥物、酒精、創(chuàng)傷和物理因素、十二指腸、胃反流等因素引發(fā)，確診需依賴胃鏡發(fā)現(xiàn)糜爛及出血病灶。,慢性胃炎：幽門螺桿菌感

16、染是最常見病因，其次為十二指腸-胃反流、自身免疫、年齡因素。,,癥狀：上腹痛或不適，具有慢性、周期性發(fā)作、節(jié)律性等特點，腹痛可被抑酸藥緩解。,并發(fā)癥：出血（消化性潰瘍是最常見的引起消化道出血的病因）；穿孔；幽門梗阻；癌變。,分類：胃潰瘍（中老年）、十二指腸潰瘍（青壯年）,肝硬化,,病因：病毒性肝炎、酒精、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或化學(xué)毒物、免疫疾病等,臨床表現(xiàn)：代償期、失代償期（肝功能減退、門靜脈高壓包括腹水、側(cè)支循環(huán)建立、脾功能亢進(jìn)及

17、脾大）,并發(fā)癥：上消化道出血、膽石癥、感染、門靜脈血栓形成、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征、肝肺綜合征,失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血容量重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭，其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟本身無病理改變。,排除原發(fā)心肺疾病，具有基礎(chǔ)肝病、肺內(nèi)血管擴張和動脈血氧合功能障礙。,肝硬化的治療,保護(hù)或改善肝功能,門脈高壓癥及并發(fā)癥治療,①限制水鈉的攝

18、入。②增加水鈉的排出：a.利尿劑：利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜，排鉀利尿藥需補充氯化鉀；b.導(dǎo)瀉：口服甘露醇，通過腸道排出水分；c.腹腔穿刺放液。③提高血漿膠體滲透壓；定期輸送血漿，新鮮血、白蛋白；④腹水濃縮回輸；⑤減少腹水生成和增加其去路，腹腔—頸靜脈引流術(shù)及胸導(dǎo)管—頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。,肝硬化導(dǎo)致的腹水在臨床上非常頑固，可采取以下處理措施：,尿路感染：①根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）；②

19、最常見的致病菌是大腸桿菌；③最常見的感染途徑是上行感染；④確診依賴尿液細(xì)菌培養(yǎng)（真性菌尿可確診）；⑤治療需選擇敏感抗生素，在病原學(xué)結(jié)果之前，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。腎病綜合征：,泌尿系統(tǒng)疾病,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白＞3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/L；③水腫；④血脂升高。其中1、2為診斷必需。,并發(fā)癥：感染、血栓栓塞、急性腎損傷、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,慢性腎衰竭：,分期：1-5期；尿毒癥為終末期,臨床表現(xiàn)：①水電解質(zhì)代謝

20、紊亂②蛋白質(zhì)、糖類、脂類及維生素代謝紊亂；③心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心力衰竭是最常見死亡原因；④呼吸系統(tǒng)癥狀；⑤胃腸道癥狀；⑥血液系統(tǒng)表現(xiàn)（腎性貧血）⑦神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀；⑧內(nèi)分泌功能紊亂；⑨骨骼病變,治療：低蛋白低磷飲食；控制血壓、血糖、蛋白尿；藥物治療包括糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、降壓藥物如ACEI、ARB、EPO的應(yīng)用等,,泌尿系統(tǒng)疾病,再生障礙性貧血急性白血病,血液系統(tǒng)疾病,,病因及發(fā)病機制：土壤、種子、蟲子,診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞

21、減少；②一般無肝脾大； ③骨髓多部位增生減低；④除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿骨髓增生異常綜合征急性白血病免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少惡性組織細(xì)胞病脾功能亢進(jìn)營養(yǎng)性貧血標(biāo),,正常骨髓造血受抑制的表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血,臨床表現(xiàn),白血病細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)：淋巴結(jié)及肝脾腫大；骨骼及關(guān)節(jié)疼痛；粒細(xì)胞肉瘤；牙齦增生腫脹；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病；睪丸浸潤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：血液循環(huán)中甲狀腺激

22、素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 在臨床上，血清TSH濃度是反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，血清總T4、游離T4、游離T3也是診斷的主要指標(biāo)。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高代謝癥狀及體征②甲狀腺腫大③血清TT4、FT4、T3增高，TSH減低。,內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病,糖尿?。?內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病,,分型：1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對缺乏）；2型糖尿病（胰島素抵抗）；其他特殊類型,并發(fā)癥：急性嚴(yán)重代謝紊亂

23、（DKA、高滲性昏迷）；慢性并發(fā)癥包括微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、大血管病變（冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化等）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)病變）、糖尿病足,治療：胰島素使用原則①應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行；②力求模擬生理性胰島素分泌模式；③小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量,黎明現(xiàn)象,夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所