膀胱宮頸間隙

1、腹腔鏡廣泛子宮切除 難點(diǎn)及技巧,李光儀,腹腔鏡廣泛子宮切除多見于宮頸癌。其難點(diǎn)：打隧道、切除骶主韌帶。關(guān)鍵技巧：掌握2個(gè)間隙、4個(gè)通道、6條韌帶、8個(gè)窩。,兩個(gè)間隙,1、膀胱宮頸間隙 2、直腸陰道間隙,膀胱腹膜反折,膀胱宮頸間隙,膀胱宮頸間隙,位于膀胱腹膜反折的下方，在子宮前方近峽部處，腹膜向前反折以覆蓋膀胱，形成膀胱腹膜反折。,直腸陰道間隙腹膜,分離直腸陰道間隙,子宮頸和

2、陰道上段的后方，直腸前壁以疏松纖維結(jié)締組織與之相連，兩側(cè)為子宮直腸韌帶和其深部的直腸陰道韌帶，其外側(cè)則緊鄰子宮骶骨韌帶，其間圍成直腸宮頸陰道間隙。腹腔鏡廣泛全子宮切除時(shí)，必須要把直腸陰道間隙分離，推開直腸，才能切斷≥3cm的子宮骶骨韌帶 。,直腸陰道間隙,四條通道,1、血管隧道（左右各一） 2、韌帶隧道（左右各一）,血管隧道,以往，我們都把“橋下流水”稱為隧道，分離子宮血管稱為打隧道。在打開血管“隧道”前，應(yīng)該先分離血管前面的組

3、織，暴露子宮血管，沿著輸尿管的前方用直角分離鉗分開輸尿管與子宮血管之間的間隙，可以用5mm鈦夾夾閉子宮血管的遠(yuǎn)端和近端，用剪刀或超聲刀切斷，也可以用雙極電凝后切斷。,Y型子宮動(dòng)脈,直角型子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈,子宮靜脈,打開“隧道” 法,分離血管,暴露血管隧道,切斷組織,打開隧道,直接離斷法,韌帶隧道,即打開膀胱宮頸韌帶。是輸尿管進(jìn)入膀胱的必經(jīng)之處，即所稱的隧道。輸尿管入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宮頸外側(cè)緣約2cm處，輸尿管穿過(guò)子宮動(dòng)脈進(jìn)

4、入膀胱底外上角，向內(nèi)下斜穿膀胱壁，開口于膀胱內(nèi)面的輸尿管口，稱壁段輸尿管，也叫韌帶隧道，長(zhǎng)約1.5cm，是輸尿管進(jìn)入膀胱前的最末一段。,鏡下必須游離壁段輸尿管，即打隧道。首先要暴露輸尿管“隧道”入口，先用兩把彎分離鉗分別鉗夾輸尿管兩則的結(jié)締組織，直角鉗在輸尿管鞘膜前逐一分離膀胱宮頸韌帶前的結(jié)締組織，貫通膀胱宮頸韌帶，用雙極電凝后，用剪刀或超聲刀切斷膀胱宮頸韌帶前葉，游離壁段輸尿管，再分離宮頸韌帶后葉，游離膀胱于宮頸外口≥4cm,分離膀胱

5、宮頸韌帶前葉,鉗夾膀胱宮頸韌帶,游離后的輸尿管,切斷膀胱宮頸韌帶前葉,八個(gè)窩,1、膀胱側(cè)窩（左右各一）2、膀胱旁窩（左右各一）3、直腸側(cè)窩（左右各一）4、直腸旁窩 （左右各一）,膀胱側(cè)窩與膀胱旁窩,膀胱側(cè)窩: 其頂部為膀胱旁窩的腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶，底部為盆膈上筋膜，內(nèi)側(cè)為膀胱宮頸韌帶，外界為閉孔肌，其間為疏松結(jié)締組織及脂肪組織。膀胱旁窩： 位于陰道的外側(cè)，輸尿管后下方，推開膀胱后，把輸尿管往外撥開或往內(nèi)撥開，緊貼陰

6、道方向就可以找到膀胱旁窩。,膀胱側(cè)窩,膀胱旁窩,直腸側(cè)窩與直腸旁窩,直腸側(cè)窩： 位于子宮骶骨韌帶外側(cè)，輸尿管內(nèi)側(cè)，前為子宮主韌帶，后為直腸側(cè)韌帶，底為盆膈，外側(cè)上界為梨狀肌，下界為肛提肌，內(nèi)側(cè)為子宮骶骨韌帶和直腸，主韌帶形成直腸側(cè)窩的尾部和側(cè)緣，骼內(nèi)動(dòng)、靜脈位于直腸側(cè)的深部。直腸旁窩： 位于直腸外側(cè)，子宮骶骨韌帶內(nèi)側(cè)。,直腸側(cè)窩,直腸旁窩,6條韌帶,1、膀胱側(cè)韌帶（左右各一）2、子宮骶骨韌帶（左右各一）3、子

7、宮主韌帶（左右各一）,膀胱側(cè)韌帶,位于膀胱側(cè)窩與膀胱旁窩之間，它上連主韌帶，下連側(cè)膀胱，腹腔鏡廣泛全子宮切除時(shí)，要想切除≥3cm的陰道上段，必須要離斷膀胱側(cè)韌帶。,膀胱側(cè)韌帶,切斷膀胱側(cè)韌帶,膀胱宮頸韌帶后葉,超聲刀切斷膀胱側(cè)韌帶,子宮骶骨韌帶,位于直腸側(cè)窩與直腸旁窩之間。腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)時(shí)，只有把直腸側(cè)窩與直腸旁窩完全暴露，才能切除≥3cm的子宮骶骨韌帶 。,分離后的骶骨韌帶,切斷骶骨韌帶,子宮主韌帶,位于膀胱側(cè)窩的內(nèi)側(cè)、直腸側(cè)

8、窩的外則。只有把膀胱側(cè)窩與直腸側(cè)窩完全暴露，才能切除≥3cm的子宮主韌帶 。,切斷主韌帶,,切斷陰道旁組織,取出宮體,腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)是婦科內(nèi)鏡大夫追求的夢(mèng)想，盡管這種手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，但只要能把這2個(gè)間隙、4條通道、6條韌帶、8個(gè)窩熟練解剖出來(lái)，我們的夢(mèng)想就一定能成為理想。,解剖不清---山重 水復(fù)疑無(wú)路解剖清晰---柳暗花明又一村,廣泛子宮切除錄像,贊 書 忠,婦科內(nèi)鏡舞東風(fēng)，