腦卒中現(xiàn)狀及其后遺癥的識別和處理

1、腦卒中現(xiàn)狀及其后遺癥的識別和處理,,北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張國平,概況,腦卒中，又稱作腦中風或腦血管病，是由于大腦里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。臨床表現(xiàn)以突發(fā)意識障礙或口眼歪斜、半身不遂、口齒不清、認知障礙為主要特征。腦卒中包括缺血性卒中與出血性卒中。根據(jù)“中國心腦血管病流行病學協(xié)作研究組”發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國卒中患者中缺血性卒中占62.4％，腦出血占27.5％，蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.8％。,500年

2、后的現(xiàn)代不良生活方式“有過之而無不及”,,,,腦卒中病人,生活方式巨變的結果：心腦血管疾病迅猛攀升,乳腺癌,,,,,,,,,,,,,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2010,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,冠心病,肺癌,肝癌,交通事故,糖尿病,死

3、亡率呈上升趨勢的疾病， 1991-2000,標化死亡率 1/10萬,150,,,,,中國慢性病報告 (2006),腦血管病,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008,中國死因順位

4、,,,中國情況,我國腦卒中患病率高達0.6%左右.患病人數(shù)高達500-600萬,每年新發(fā)病例約150萬,每年死亡者近100萬.存活者中約1/4不同程度地喪失勞動力.重度致殘者占40%,,我國的腦血管病防治：缺血性卒中是重點,趙冬. 《中華流行病學雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學雜志》，2001，23：352-355.,,出血性腦卒中,缺血性腦卒中,急性冠脈事件,缺血性卒中呈上升趨勢,出血性卒中

5、呈下降趨勢,( /10萬 ),年份,,目前我國腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性卒中,卒中的類型,卒中,超過24小時,24小時內(nèi)恢復,出血性,缺血性,腦梗塞,TIA,腦表面,破入腦實質(zhì),腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,,,,,,,腦梗死的分類,動脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其他原因原因不明,腦出血量的計算,出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式，計算方法如下：出血量(ml

6、)≡0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù),卒中輔助檢查,腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查（纖維束成像）卒中病因相關檢查危險因素評估,,動脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個重要發(fā)病機制,,,,,動脈粥樣硬化斑塊,,血栓形成,,,,,,,栓子脫落堵塞遠端,,原位血栓栓塞,,,,,

7、,,卒中單元的歷史沿革,2001中國SU 2000年擴展的 SU 1990年SU系統(tǒng)綜述 1985年MSU 1976年ASU(美國) 1962年報第一個RCT 1950年北愛爾蘭,,轉(zhuǎn)變卒中醫(yī)療模式,引入循征醫(yī)學

8、的概念使用指南開始臨床路徑建立卒中單元實現(xiàn)組織化卒中醫(yī)療體系,2001---2004年天壇醫(yī)院王擁軍教授主領北京市十五攻關課題中國卒中單元(Stroke Unit)的模式、實施和效果,卒中單元協(xié)作組,卒中單元的成員,臨床醫(yī)療組成員,,,,,康復小組成員,,設備,,神經(jīng)科專業(yè)的主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師主管護師護師、護士,,,康復醫(yī)師、護士物理治療（PT）師作業(yè)治療（OT）師語言治療（ST）師心理治

9、療師等,,重癥監(jiān)護室（ICU）PT室ST室心理及語言治療室等,,得了腦卒中怎么辦？ 卒中單元（Stroke Unit）：是一種管理住院腦卒中病人的醫(yī)療新模式，即把傳統(tǒng)治療腦卒中的每一種獨立存在的辦法，如藥物治療、功能恢復、語言障礙矯治、心理咨詢、健康教育等，重新組合成一種你中有我、我中有你的和諧緊密的治療系統(tǒng)。主要包括：1.規(guī)范化藥物治療2.個體化的肢體及語言康復治療3.心理評定及治療4.健康教育,按循證醫(yī)學

10、的腦卒中治療指南進行，包括：溶栓抗血小板抗凝降纖神經(jīng)保護脫水中藥防治并發(fā)癥等,,什么是規(guī)范化的藥物治療？,康復訓練誰來做？怎樣做？1.物理治療師：一對一徒手功能訓練、肢體功能訓練等2.作業(yè)治療師：作業(yè)訓練、日常生活能力（ADL）訓練等3.語言治療師：語言評定及訓練4.心理治療師：心理評定及治療,,腦卒中為什么要進行心理評定？,由于突然發(fā)生偏癱、失語,一時不能被病人接受。 腦 卒中對腦組織的損害可導致心理障礙；

11、 腦卒中后有30--40%的病人會出現(xiàn)心理障礙， 如：焦慮、抑郁、妄想、譫妄、人格變態(tài)、癡呆 等。,卒中單元的健康教育如何開展？1.健康教育講座及衛(wèi)生宣教展板； 2.觀看衛(wèi)生宣教多媒體幻燈；3.病人入院及出院指導；4.發(fā)放出院手冊。,2001年7月，中國第一個正規(guī)的“卒中單元”在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科建成,中國第一個卒中單元,北京世紀壇醫(yī)院于2002年9月在干二病區(qū)建成,康復治療室,心理治療室,1.焦慮自評量表(SAS )

12、 2.抑郁自評量表(SDS ) 3.簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE) 4.Glasgow昏迷評分(GCS) 5.生活事件量表(LES) 6.精神藥物副作用量表(TESS) 7.老年抑郁量表（GDS）

13、8.Hasenki 缺血指數(shù)量表 9.匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 10.漢密爾頓抑郁量表(HAMD ) 11.漢密爾頓焦慮量表 12.Blessed 癡呆量表 13.康奈爾醫(yī)學指數(shù)問卷(CMI) 14.癥狀自評量表（SCL-90

14、） 15.臨床總療效量表(CGI ) 16.A型行為問卷(TABP) 17.長谷川癡呆量表 18.韋氏成人智力測查 19.瑞文推理測查 20.明尼蘇達人格測查（MMPI） 21.艾森克個人性格測定

15、 22.卡特爾十六項人格因素測定 23.簡明精神病評定,健康教育,院前治療是及時提供卒中治療的基礎。應促進病人和家屬認識出現(xiàn)卒中癥狀后立即治療的重要性。TIA的病人由于沒有意識到TIA是腦梗死最重要的危險因素，因而使病人處于非常危險之中。10%的TIA病人在1個月內(nèi)發(fā)生卒中。因此，應該教育病人服用適宜藥物防治卒中復發(fā)。卒中最重要的6個表現(xiàn)。能夠預防的卒中危險因素。有肢體偏癱、語言障礙的病人康復

16、訓練的方法和能夠提供康復服務的醫(yī)療機構。家屬如何護理腦血管病人。哪些社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供標準康復服務。,幻燈片（基礎知識、護理知識、康復知識）錄像帶（康復）磁帶科普書宣傳手冊壁報,《挑戰(zhàn)中風》病友會,初級卒中中心 (PSC):提供初步的急性期治療安全有效地給病人tPA和其他急性期治療如有卒中單元的話，可收病人入院高級卒中中心（CSC):提供復雜病例的治療提供高技術治療（如彈簧圈、支架） 關鍵領域訓練有素的專家

17、（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)放射等）,構建卒中中心(Stroke Center),腦卒中后遺癥的識別和處理,偏癱語言障礙吞咽困難焦慮抑郁精神障礙（幻覺、妄想、癡呆）帕金森綜合癥肺炎消化道出血腎功能衰竭植物人狀態(tài),偏癱康復,臥床期 ：包括體位變換 ，良肢位維持及被動關節(jié)活動訓練 。體 位變換的目的是防止褥瘡產(chǎn)生及促進心肺功能 ；良肢位維持的 目的是防止關節(jié)和肢體變形 ；被動關節(jié)活動的目的是防止關節(jié)痙攣。坐位期 ：逐步坐

18、起 ，直到能保持90°坐位。此種訓練對有高顱壓的頭部損傷意義較大 ，可以促進腦脊液回流 ，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。同時，坐位訓練可以誘發(fā)軀干肌肉的活動。離床期 ：包括基礎訓練 、動作訓練及日常生活能力訓練。此階段的目的是為步行訓練打基礎 ，要求達到能站立患肢負重 ，獨立站立 30min以上 。步行期 ：訓 練包括原地步行跨步訓練 ，平行棒 內(nèi)步行訓練 ，輔助 下步行訓練 ，拐杖步行 ，步行應用 動作訓練及獨立行走訓練 。,

19、腦卒中偏癱康復治療的誤區(qū),誤區(qū)1：患者已有藥物治療，只要休息好、營養(yǎng)好，可以逐漸恢復，不需要康復治療 。WHO醫(yī)療康復專家委員會給康復的定義是“康復是指應用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會?！?誤區(qū)2：腦卒中偏癱的康復治療就是針灸和按摩。 康復治療是一個系統(tǒng)工程，主要包括：（1）運動療法： （2）作業(yè)療法： 3）物理治療：如功能性電刺激、生物反饋治療和相應的理療；（4）言語治療： （5）心理治療： 6）康復

20、工程：對于偏癱肢體可以配置適當?shù)某C形支具，以阻止肢體變形，輔助功能活動。（7）康復護理：患者發(fā)病早期或臥床期的肢體功能位擺放和被動活動，預防呼吸道、泌尿道和胃腸道的并發(fā)癥等。采用針刺和按摩治療可以通經(jīng)絡。在腦卒中偏癱康復治療中，針灸和按摩確實發(fā)揮了重要作用，使康復治療更具中國特色。但是，針灸和按摩不能代替康復治療。誤區(qū)3：家庭對患者的關愛和支持越多，患者的恢復越快。誤區(qū)4：康復治療對腦卒中后遺癥期沒有效果。,,誤區(qū)3：家庭對患者的關

21、愛和支持越多，患者的恢復越快。誤區(qū)4：康復治療對腦卒中后遺癥期沒有效果。,語言障礙康復,語言訓練 對于失語及構音障礙的患者，使用傳統(tǒng)刺激法和語用學方法，最大限度的恢復患者的社會交往能力 。 用藥物治療失語癥已證實有療效的只有吡拉西坦和奧拉西坦。,吞咽困難康復,(1)腦卒中患者開始進食的時候，首先應在床邊進行了進食吞咽功能的篩查評價，判斷開始經(jīng)口進食時期是否適當，建議確立好進食的程序。床邊的篩查包括反復咽唾沫及飲水試驗，簡便實用。

22、(2)在進食開始時，建議對患者給予適當?shù)闹v解和指導。(3)當患者嚴重吞咽障礙而經(jīng)口進食困難時，強烈建議采取經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)， PEG在預后、安全性及營養(yǎng)管理方面均優(yōu)于經(jīng)鼻飼。,焦慮抑郁,,焦慮抑郁的自評量表SAS和SDS焦慮抑郁的他評量表漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 和焦慮量表由接受培訓的神經(jīng)科醫(yī)師對患者進行標準化的HAMD,PSD背景,美國

23、每年保守估計25-30%（175,000）的卒中幸存者發(fā)生PSD國外報道卒中后抑郁的發(fā)生率在18%-79%中國200萬新發(fā)卒中患者/年中國PSD流行情況研究甚少，有個別報道為40%左右，以此計算，年發(fā)生80萬 PSDPSD患者的死亡率高于非PSD患者伴有抑郁患者10年死亡風險高3.4倍,主要抗抑郁焦慮藥物,,,認知功能障礙,訓練認知障礙的康復是發(fā)展腦損傷患者的認知能力 ，以克服知覺 、記憶和語言障礙的一種康復治療方法 ，主要有

24、作業(yè)療法 、電腦輔助和虛擬認知康復 、遠程認知康復治療 、內(nèi)隱記憶康復 、無錯性學習、認知神經(jīng)心理康復 、電針療法及藥物治療 。藥物：安理申5mg/日；奧拉西坦0.8，3/日 ；哈伯因等。,腦血管病所致精神障礙,(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標準； (2)認知缺陷分布不均，某些認知功能受損明顯，另一些相對保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理，及信息處理可只受輕微損害，自知力可保持較好；做MMSE、成人韋氏智力量表、臨床記憶量表檢測

25、等。 (3)人格相對完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)至少有下列1項局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性，或假性球麻痹；(5)病史、檢查，或化驗有腦血管病證據(jù)；(6)尸檢或大腦神經(jīng)病理學檢查有助于確診。 （7）一般進展較緩慢，病程波動，常因卒中引起病情急性加劇，代償良好時癥狀可緩解，但最終常發(fā)展為癡呆。 （8）可適當口服利培酮、奧氮平、米氮平

26、等。,,癥狀表現(xiàn),綜合醫(yī)院最常見幾類精神疾病,癡呆伴發(fā)的精神障礙腦血管病外科術后腦炎甲亢更年期酒精中毒等*約有50%～75%患者出現(xiàn)精神癥狀,常見癥狀： 片斷的幻覺及錯覺 多疑，妄想 情緒不穩(wěn)，急躁 譫妄，常伴有片段的幻覺妄想 興奮沖動急性疾病通常會伴有不同程度的 意識障礙慢性疾病精神癥狀的表現(xiàn)通為幻 覺