腎上腺皮質(zhì)功能減退癥精要

1、腎上腺生理解剖,下丘腦－垂體－腎上腺軸,腎上腺皮質(zhì)功能減退的定義,各種原因（原發(fā)/繼發(fā)）導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙主要累及糖皮質(zhì)激素，部分累及鹽皮質(zhì)激素或性激素腎上腺皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致威脅生命的臨床綜合癥,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類,按起病快慢分類急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 （腎上腺危象）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類,按病變部位分類原發(fā)性：腎上腺疾病 （Addison

2、?。├^發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足 腺垂體分泌ACTH不足,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,1855年，英國蓋伊醫(yī)院 Thomas Addison 在尸解中發(fā)現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化 世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中仍以他的名字命名此?。?Addison’s disease，即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟

3、了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑,Thomas Addison (1793-1860) 以2病聞名于世 Addison病 Addison貧血,Addison 病,Addison 病概述,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱為Addison病，系由于自身免疫、結(jié)核、感染、腫瘤等破壞雙側(cè)絕大部分（>80%）腎上腺組織所致。表現(xiàn)為皮膚粘膜色素沉著、伴有典型的腎上腺皮質(zhì)激素缺乏相關(guān)癥狀。在發(fā)達(dá)國家年

4、發(fā)病率0.8/100000，患病率4-11/100000，新發(fā)病例4-6/百萬人。我國沒有查到相關(guān)流行病學(xué)資料。,特征性臨床表現(xiàn),腎上腺糖皮質(zhì)激素減少? ——對垂體負(fù)反饋減弱垂體ACTH↑黑素細(xì)胞刺激素（MSH）↑促脂素（LPH）↑,特征性臨床表現(xiàn),皮膚粘膜色素沉著暴露部位摩擦部位乳暈粘膜疤痕皮膚皺褶,皮膚色素沉著,皮膚色素沉著,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病因,自身免疫（80-90%）? 自身免疫性多發(fā)性內(nèi)

5、分泌腺?。ˋPS）--60%? 孤立性--40%? 感染? 結(jié)核 (20世紀(jì)初)，HIV，真菌? 藥物? 酮康唑，細(xì)胞毒性藥物? 遺傳性疾病? 先天性腎上腺增生（兒童發(fā)病最常見病因）? 腎上腺手術(shù)后狀態(tài),自身免疫性腎上腺炎,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，髓質(zhì)不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）,感 染,腎

6、上腺結(jié)核? 既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位結(jié)核? 腎上腺為干酪樣壞死病變。腎上腺體積增大，鈣化? HIV病毒感染? 艾滋病后期，機(jī)會(huì)性感染腎上腺真菌感染? 與結(jié)核相似，也可見于艾滋病后期,其他少見原因,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良???,雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥物,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,

7、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,各種原因?qū)е碌拇倌I上腺皮質(zhì)素（ACTH）缺乏?患者沒有皮膚粘膜色素加深患病率150-280 per million,,,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病因-- 垂體ACTH缺乏,垂體疾病垂體瘤，囊腫，空泡蝶鞍，顱咽管瘤，轉(zhuǎn)移瘤外傷/手術(shù)/放療炎癥/浸潤性疾病—淋巴細(xì)胞性垂體炎，血色病，結(jié)核，腦膜炎，結(jié)節(jié)病垂體卒中席漢綜合癥遺傳性疾病垂體發(fā)育相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子基因突變（HESX1，SRY等）遺傳性

8、促皮質(zhì)素原缺乏癥Prader-Willi綜合癥,,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病因-- 下丘腦CRH 缺乏,下丘腦疾病下丘腦腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤外傷/手術(shù)/放療（下丘腦，鼻咽部）炎癥/浸潤性疾病—淋巴細(xì)胞性垂體炎，血色病，結(jié)核，腦膜炎，結(jié)節(jié)病，組織細(xì)胞增多癥，Wegener’s肉芽腫其他糖皮質(zhì)激素治療后狀態(tài)Cushing’s綜合癥治療后,,,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的特點(diǎn),皮膚比較蒼白，無皮膚黏膜色素沉著。常合并有垂體前葉

9、其它靶腺（甲狀腺、性腺）功能低下的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),,,腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的臨床表現(xiàn),多系統(tǒng)累及表現(xiàn)，非特異性癥狀導(dǎo)致延誤診斷早期僅表現(xiàn)為應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代償能力的降低隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)明顯癥狀,,腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的臨床表現(xiàn),原發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌不足鹽皮質(zhì)激素分泌不足繼發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌不足雄激素分泌不足甲狀腺激素分泌不足,,皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹心血管系統(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、

10、心音低鈍代謝障礙：空腹低血糖,,皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),神經(jīng)精神系統(tǒng) :乏力、淡漠、嗜睡腎：排水能力減低，浮腫生殖系統(tǒng)：毛發(fā)脫落、月經(jīng)失調(diào)免疫系統(tǒng)：對感染、外傷等應(yīng)激抵抗力減弱,,臨床表現(xiàn),醛固酮缺乏表現(xiàn),潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克,,臨床表現(xiàn),雄激素缺乏表現(xiàn),女性患者癥狀較明顯皮膚干燥，瘙癢性欲減退,其他表現(xiàn),自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)感染性疾病的臨床表現(xiàn)繼發(fā)者可表現(xiàn)鞍區(qū)壓迫癥

11、狀（視野缺損、視力下降、頭痛、垂體后葉功能低下致尿崩癥）,實(shí)驗(yàn)室檢查,生化： 低血鈉、高血鉀 氮質(zhì)血癥（脫水明顯時(shí)） 空腹低血糖 高鈣血癥血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血,內(nèi)分泌診斷,明確是否存在腎上腺皮質(zhì)激素缺乏判斷腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位——原發(fā)/繼發(fā)明確可能的病因病理類型和機(jī)制,腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的診斷,血漿皮質(zhì)醇（8AM）20ug/dl 可排除本病<6ug

12、/dl 擬診-----需確診試驗(yàn)6--12ug/dl 待定-----必要時(shí)確診試驗(yàn)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 ↓尿17-OHCS/24h ↓尿17-KS/24h ↓,腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的診斷,ACTH興奮實(shí)驗(yàn)ACTH 250ug快速靜推，0，30，60min采血測定血漿皮質(zhì)醇正常值>20ug/dl,腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的診斷,胰島素低血糖興奮實(shí)驗(yàn)正規(guī)胰島素0.10-0.15u/kg 快速靜推血糖降

13、低至2.3mmol/L以下0、15、30、45、60、90、120min采血測定血漿F正常值>20ug/dl,腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位診斷,ACTH --原發(fā)性顯著升高 繼發(fā)性正常低限腎素，醛固酮? --原發(fā)性腎素升高，醛固酮降低 繼發(fā)性正常脫氫表雄酮? --原發(fā)性降低 繼發(fā)性正常,腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位診斷,影像學(xué)檢查腎上腺CT（原發(fā)性） —結(jié)核 增大、鈣化

14、 —自身免疫性 早期增大，之后縮小下丘腦垂體MRI（繼發(fā)性） —下丘腦-垂體柄-垂體形態(tài) 腫瘤，炎癥病理活檢,腎上腺皮質(zhì)功能減退的病因診斷,病史 --手術(shù)，外傷，放療，產(chǎn)后大出血， 自身免疫性疾病其他內(nèi)分泌激素評估 --是否合并存在其他內(nèi)分泌軸功能異常 （升高/降低） 全身性疾病相關(guān)檢查 --腫瘤（實(shí)體腫瘤，血液系統(tǒng)腫瘤）， 自身免疫性疾病,基

15、礎(chǔ)治療,健康教育糖皮質(zhì)激素替代治療：終身長期的生理劑量替代治療 氫化可的松：一般成人每日劑量開始時(shí)約20-30mg，以后可逐漸減量至15-20mg，在清晨睡醒時(shí)服全日兩的2/3，下午4時(shí)前服用余下1/3。某些懷孕期間的最后三個(gè)月，氫化可的松用量需適當(dāng)增大。 強(qiáng)的松： 5mg清晨醒時(shí)服、2.5mg下午4點(diǎn)兒童首選氫可，替代用量要適量，每6-12月復(fù)查一次，根據(jù)生長發(fā)育情況調(diào)整用量。

16、,合并疾病和手術(shù)治療,一般應(yīng)激，如發(fā)熱、體溫38℃左右，小手術(shù)，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應(yīng)激，如發(fā)熱39℃，中等手術(shù)，中等外傷。氫化可的松50-100mg/d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。如高熱40 ℃左右，大手術(shù)，嚴(yán)重外傷。氫化可的松100-200mg/d,糖皮質(zhì)激素替代量與患者生存期,“生理劑量”替代治療是否過量,鹽皮質(zhì)激素和雄激素,鹽皮質(zhì)激素主要用于部分原發(fā)性患者氟氫可的松 0.05-0.20 mg qd根據(jù)血壓

17、，血電解質(zhì)，血漿腎素活性調(diào)整用量，夏天加量雄激素用于女性，足量糖皮質(zhì)激素，鹽皮質(zhì)激素替代仍有癥狀患者脫氫表雄酮 25-50mg qd檢測DHEA水平，注意觀察男性化傾向,腎上腺皮質(zhì)功能減退危象,威脅生命的臨床急癥，可為腎上腺皮質(zhì)功能減退的首發(fā)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可為嘔吐，腹痛，嚴(yán)重低血壓，低血容量休克，高熱，低血糖，低血鈉癥往往由于應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)，外傷，嚴(yán)重感染所誘發(fā),腎上腺危象的急救,治療原則--維持血壓，糾正電解質(zhì)紊亂和

18、糖皮質(zhì)激素缺乏氫化可的松 100mg IV 50-100mg q6h生理鹽水輸注，2-3000 ml 24 h，監(jiān)測心功能次日，氫化可的松 減至 300mg/日，逐漸減量（3-5天，甚至1-2周）病情好轉(zhuǎn)后改為生理劑量口服，終生替代,重癥患者相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全,病因? 敗血癥，重癥肺炎，ARDS，外傷，HIV感染 皮質(zhì)醇的增加相對于其應(yīng)激所需水平仍不足診斷 ACTH興奮試

19、驗(yàn) < 250nmol/l ? 隨機(jī)血皮質(zhì)醇 < 275nmol/l治療? 氫化可的松? 50 mg q6h ×7d或240mg qd,其他--合并甲減,為了預(yù)防腎上腺危象，甲減患者開始治療前需要常規(guī)篩查腎上腺皮質(zhì)功能，并在足量替代糖皮質(zhì)激素后開始甲狀腺素替代治療。,其他--合并妊娠,孕早期，劑量較?。?2-15 mg/m2分娩開始后，加量至2-3倍，或第二產(chǎn)程加用50-100mg i

20、v，剖宮產(chǎn)100mg q6h×3d,治療進(jìn)展,氫化可的松延遲釋放片（Chronocort） 即口服4小時(shí)后可的松濃度才開始上升，可以更模擬糖皮質(zhì)激素在生理狀態(tài)下的濃度變化。增加凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)濃度，可能會(huì)對睡眠產(chǎn)生不利作用。夜間口服一次無法提供下午生理劑量。氫化可的松雙相釋放片（Plenadren2011年在歐盟上市）。即外層為快速釋放，晨起服藥后可以較快的達(dá)到生理第一個(gè)高峰，內(nèi)層為緩慢釋放?？梢愿臃先梭w生理狀態(tài)下糖皮質(zhì)