湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總

1、湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量與病歷質(zhì)量講評(píng),湖南省人民醫(yī)院 諶南武,省衛(wèi)生廳組織十四個(gè)專家組分赴全省十四個(gè)市州，對(duì)全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“管理年活動(dòng)”進(jìn)行階段性評(píng)估檢查。按照省衛(wèi)生廳制定的評(píng)估檢查方案，我們醫(yī)療與醫(yī)技質(zhì)量組按統(tǒng)一檢查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估檢查。,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,,1、檢查范圍：全省14個(gè)市州的28個(gè)縣市的85所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。各市州推薦一個(gè)樣板縣市區(qū)，檢查組隨機(jī)抽取一個(gè)縣市區(qū)，每個(gè)縣市區(qū)查3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中1

2、所縣級(jí)樣板衛(wèi)生院、1所中心衛(wèi)生院和1所一般衛(wèi)生院。,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,2、檢查項(xiàng)目：按省衛(wèi)生廳統(tǒng)一布置，醫(yī)療與醫(yī)技質(zhì)量管理組檢查項(xiàng)目分十項(xiàng)，共計(jì)100分，醫(yī)療質(zhì)量管理25分，醫(yī)療安全管理15分，醫(yī)療核心制度建立完善和落實(shí)情況20分，臨床用藥管理15分，臨床用血管理3分，放射診斷工作質(zhì)量3分，B超工作質(zhì)量3分，檢驗(yàn)工作質(zhì)量3分，心電圖工作質(zhì)量3分，醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)10分。此次每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都抽取2009年下半年病案11份，內(nèi)科病歷5份

3、，外科3份（手術(shù)病歷），婦產(chǎn)科病歷3份，共935份病歷。,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,3、評(píng)估考核基本結(jié)果：被抽查的85家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均得分為80.9分，三基技能考核平均分為75.6分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理年開展以來(lái)，取得了階段性成果，醫(yī)療管理逐步強(qiáng)化，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量逐步改進(jìn)，醫(yī)師素質(zhì)逐步增強(qiáng)。,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,按得分排名：前三名市州分別為常德市94.8分、邵陽(yáng)市88.5分、衡陽(yáng)市88.1分；前五名縣市區(qū)為石門縣95分、澧縣94.6

4、分、邵東縣92分、桑植縣90.8分、常寧縣89.8分。后三名的市州分別為湘潭市74.5分、長(zhǎng)沙市75.2分、株洲市75.5分；后五名的縣市區(qū)為新化縣68.9分、湘潭縣69.2分、望城縣69.7分、株洲縣72.3分、道縣72.3分；,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,三基考核得分排名：前三名市州分別為常德市92.5分、湘西州88.9分、邵陽(yáng)市86.2分；前五名縣市區(qū)為石門縣92.5分、澧縣91.6分、龍山縣90.8分、沅江縣89分、邵東縣87.3分；

5、后三名市州分別為：衡陽(yáng)市53.4分、懷化市55.7分、長(zhǎng)沙市66.3分；后五名縣市區(qū)分別為：芷江縣47.3分、常寧市52.8分、耒陽(yáng)市54分、望城縣59.5分、株洲縣62.2分。,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,這次省衛(wèi)生廳評(píng)估檢查不排名次，考核分值僅供參考。本著有則改之，無(wú)則加勉，重在整改、持續(xù)改進(jìn)，評(píng)估檢查是過程，目的是督導(dǎo)促進(jìn)?？茖W(xué)診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細(xì)化服務(wù)，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療和醫(yī)技質(zhì)量更上一層樓。,醫(yī)療醫(yī)技檢查基本情況,1、檢查

6、范圍：全省十四個(gè)市州的28個(gè)縣市85所衛(wèi)生院。每個(gè)被檢查衛(wèi)生院隨機(jī)抽取了11份病案，其中，內(nèi)科病案5份、外科病案3份、婦產(chǎn)科病案3份。有較全面的代表性，基本反映目前全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案質(zhì)量管理現(xiàn)狀。,病歷質(zhì)量抽查基本情況,2、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照《湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書規(guī)范及管理規(guī)定》執(zhí)行。對(duì)每份病案均依據(jù)《全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)醫(yī)療病歷（案）質(zhì)量標(biāo)定表》要求，進(jìn)行Ⅰ—Ⅴ五個(gè)等級(jí)的質(zhì)量評(píng)定。,病歷質(zhì)量抽查基本情況,結(jié)果：以縣為

7、單位，將縣級(jí)轄區(qū)范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11份病案評(píng)定分為優(yōu)良率（Ⅰ、Ⅱ級(jí)），合格率（Ⅲ級(jí)）和Ⅳ、Ⅴ級(jí)病歷，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)列表（表Ⅰ）。優(yōu)良病案計(jì)80分，合格病案計(jì)60分，Ⅳ、Ⅴ級(jí)病案計(jì)40分，以此計(jì)算求得總分進(jìn)行排名（表Ⅱ）（表Ⅲ）。,病歷質(zhì)量抽查基本情況,表Ⅰ 湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案質(zhì)量評(píng)定統(tǒng)計(jì)表,病歷質(zhì)量抽查基本情況,病歷質(zhì)量抽查基本情況,病歷質(zhì)量抽查基本情況,表Ⅱ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量抽檢評(píng)定排序表（市、州）,病歷質(zhì)量抽查基本情況,病歷質(zhì)量

8、抽查基本情況,病歷質(zhì)量抽查基本情況,表Ⅲ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量抽檢評(píng)定排序表（縣市區(qū)）,病歷質(zhì)量抽查基本情況,病歷質(zhì)量抽查基本情況,病歷質(zhì)量抽查基本情況,3、說(shuō)明：由于病案評(píng)定時(shí)間短，任務(wù)重，內(nèi)容多，各位專家認(rèn)識(shí)水平、評(píng)判能力等各有差異。加上病案樣本不足一千份，考核結(jié)果不一定全面準(zhǔn)確。各縣抽查的病案的排序僅供參考。評(píng)定檢查是過程，目的是督導(dǎo)促進(jìn)。本著有則改之，無(wú)則加勉，重在整改，持續(xù)改進(jìn)。科學(xué)診治，規(guī)范操作，優(yōu)化流程，細(xì)化服務(wù)，有利于全

9、省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案質(zhì)量更上一個(gè)新臺(tái)階。,病歷質(zhì)量抽查基本情況,二、成績(jī)與亮點(diǎn),我省決定于2009年開始以“規(guī)范管理、優(yōu)化服務(wù)”為主題的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)。活動(dòng)開展一年多，通過這次階段性評(píng)估檢查，對(duì)加強(qiáng)和改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理起到積極的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度基本健全，服務(wù)行為比較規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量明顯提高，基本走上持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展的道路。,1、醫(yī)療質(zhì)量管理：各衛(wèi)生院院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的管理工作。

10、 絕大多數(shù)都成立了醫(yī)院管理年辦公室。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)重視、責(zé)任明確、層層發(fā)動(dòng)、全員參與，基本上做到人人知曉，落實(shí)到位。邵東縣把管理年活動(dòng)作為縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“一把手”工程，活動(dòng)不達(dá)標(biāo)，院長(zhǎng)一票否決。衛(wèi)生院不能評(píng)先評(píng)優(yōu)，制定了醫(yī)療質(zhì)量管理措施，召開各種會(huì)議，對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評(píng)、通報(bào)。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,抽查大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方，合格率≥90%。手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后診斷符合率＞90%；無(wú)菌手術(shù)切

11、口甲級(jí)愈合率＞90%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率＜1%，達(dá)到管理年活動(dòng)的要求。永州市冷水江區(qū)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方診斷書寫率100%。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重視門急診工作，對(duì)門急診室常用急救藥和器材都能保持良好備用狀態(tài)，如龍山縣、花垣縣等做得好。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,2、醫(yī)療安全管理。各衛(wèi)生院都將醫(yī)療安全作為打造和諧醫(yī)院的大事來(lái)抓。經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析會(huì)。如龍山縣水田壩中心衛(wèi)生院每月一次分析會(huì)，有一例醫(yī)療糾紛及

12、時(shí)上報(bào)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)療安全責(zé)任狀，能結(jié)合本院實(shí)際，制定了行之有效的醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案。醫(yī)療糾紛明顯減少，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未發(fā)生一起醫(yī)療糾紛。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,3、醫(yī)療核心制度建立完善和落實(shí)情況：湖南省衛(wèi)生廳編印了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療管理基本規(guī)范（試行），組織學(xué)習(xí)和執(zhí)行，許多縣衛(wèi)生局統(tǒng)一印制了核心制度等有關(guān)資料。 邵東縣黑田鋪中心衛(wèi)生院用電子屏幕公示醫(yī)療核心制度，制作醫(yī)療管理年宣傳長(zhǎng)廊。石門磨

13、市中心衛(wèi)生院編印《磨醫(yī)通訊》，有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全的內(nèi)容其中得到體現(xiàn)。 邵東縣黑田鋪中心衛(wèi)生院今年已出五期（共出26期），介紹醫(yī)療核心制度考核整改情況。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,4、臨床用藥管理：通過抽查在架病歷，抗菌藥物總體使用較為規(guī)范，圍手術(shù)期用藥基本按《抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。特別是實(shí)行藥品零差率的縣市區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只能使用基本藥物，抗生素的濫用現(xiàn)象得到有效控制。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,各

14、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都重視特殊藥品管理，對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品購(gòu)買、貯存和使用有專人負(fù)責(zé)，專帳、專柜、專冊(cè)、專處方“五?！表?xiàng)目管理。石門磨市中心醫(yī)院五專項(xiàng)目管理記錄清楚。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，道縣橋頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院填寫了四份不良反應(yīng)報(bào)告單，說(shuō)明不單有制度也有執(zhí)行。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,5、醫(yī)技管理：這幾年政府加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設(shè)、設(shè)備的投入基本可以滿足衛(wèi)生院醫(yī)療工作需要。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了放射、B超、檢驗(yàn)、心電等工作

15、，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有專人專崗技術(shù)人員，操作技術(shù)基本掌握，診斷報(bào)告基本正確，報(bào)告發(fā)放及時(shí)，書寫尚清楚。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,6、醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)：大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三基培訓(xùn)有計(jì)劃、有制度、有考核、有獎(jiǎng)罰措施。查閱記錄和試卷，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已組織了理論考試和技能考核，還擠出工作用房作技能操作示范室。邵東縣人民醫(yī)院實(shí)行“1+X”的對(duì)口幫扶計(jì)劃，一個(gè)縣醫(yī)院對(duì)口指導(dǎo)七個(gè)衛(wèi)生院。派專家定期或不定期下到基屋查房、手術(shù)、講座、培訓(xùn)，也邀請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

16、衛(wèi)生院同志到縣人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)帶教和觀摩。這種“送上來(lái)，走下去”的人才培訓(xùn)方式值得推廣。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（醫(yī)療醫(yī)技）,1、書寫格式規(guī)范。較多病案能按《病歷書寫規(guī)范及管理要求》，認(rèn)真填寫病案首頁(yè)、入院記錄按順序描述、首次病志按標(biāo)準(zhǔn)記錄分析、內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、病例分型及診療計(jì)劃等，病程記錄有病情變化及診治分析，有上級(jí)醫(yī)師簽改，有些有院長(zhǎng)查房記錄，有些病歷書寫清晰、規(guī)范。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（病歷質(zhì)量）,2、診療方案合理

17、。從多數(shù)病歷質(zhì)量中看，治療方案體現(xiàn)出對(duì)癥檢查、合理用藥、規(guī)范治療；有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置醫(yī)療診治計(jì)劃表，九項(xiàng)核心制度能在病案中體現(xiàn)，上級(jí)醫(yī)師意見記入病志并執(zhí)行，會(huì)診及時(shí)能按會(huì)診意見調(diào)整方案，輔助檢查認(rèn)真粘貼，能記入病志，異常情況還能分析。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（病歷質(zhì)量）,3、告知制度到位。凡有損傷的診斷、檢查、治療、手術(shù)、麻醉等較多衛(wèi)生院均有告知書，并有醫(yī)患雙方簽字。在治療過程中有些患者及家屬要求出院或轉(zhuǎn)院，也簽字并注明時(shí)間、保護(hù)患者，也保護(hù)自

18、己。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（病歷質(zhì)量）,4、抗菌藥物總體使用較為規(guī)范，基本按照《抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。特別是實(shí)行藥品零差率的縣市區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只能使用基本藥物，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象得到有效控制。,二、成績(jī)與亮點(diǎn)（病歷質(zhì)量）,5、病歷質(zhì)控是亮點(diǎn)。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有專頁(yè)的《病例醫(yī)療質(zhì)量檢查登記卡》、《醫(yī)療質(zhì)量檢控卡》。并通項(xiàng)打分，量化考核，相應(yīng)來(lái)說(shuō)，開展了病歷質(zhì)控的衛(wèi)生院病歷質(zhì)量都較好，也體現(xiàn)了這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療管理水平，值得提倡。,

19、二、成績(jī)與亮點(diǎn)（病歷質(zhì)量）,三、問題和不足,此次評(píng)估檢查發(fā)現(xiàn)問題和不足的項(xiàng)目主要是醫(yī)療質(zhì)量和安全制度的落實(shí)和執(zhí)行不到位、處方不合格、抗生素濫用、醫(yī)技科室項(xiàng)目開展不全與質(zhì)量不高、三基培訓(xùn)“走過場(chǎng)”等，上述項(xiàng)目扣分較多，也存在較多醫(yī)療安全隱患。 病歷方面，無(wú)二級(jí)醫(yī)師查房、輔助檢查無(wú)記錄分析、抗生素使用不合理、使用、改用、停用抗生素病志中無(wú)記錄等等。這些拖了病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良率的后腿，杜絕缺陷才能避免隱患。,1、要進(jìn)一步加強(qiáng)

20、管理年活動(dòng)的資料整理、歸檔。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的各種資料較為混亂，部分制度、措施、方案不規(guī)范，未能分類、整理、歸檔、建檔。一些管理年活動(dòng)工作在資料中沒有體現(xiàn)出來(lái)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理。,三、問題和不足,2、落實(shí)醫(yī)療核心制度有待加強(qiáng)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)九項(xiàng)核心制度都基本建立，但落實(shí)不到位。病例分型不準(zhǔn)確（ABCD型），診斷缺乏依據(jù)，一份病歷就是一個(gè)醫(yī)師一人記錄，體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師醫(yī)療行為；手術(shù)病歷看不

21、到術(shù)前討論記錄；危重病人搶救制度也很少在記錄中體現(xiàn)；交接班記錄很隨意，無(wú)交接也無(wú)接班記錄……病歷書寫不規(guī)范，要引起高度重視。許多體現(xiàn)不出核心制度的落實(shí)。如醫(yī)師查房制度、談話告知制度等不健全等等。急診室、搶救室的搶救藥品有過期，搶救器材簡(jiǎn)陋不配套。未建立急診綠色通道等。,三、問題和不足,3、處方不合格，由于未經(jīng)培訓(xùn)和責(zé)任心不強(qiáng)，處方不合理現(xiàn)象較為多見，處方填寫缺項(xiàng)，填寫不全，如無(wú)臨床診斷記載、中英文混開、書寫藥品商品名、特殊藥品與普通藥品

22、開在同一處方上、藥品和治療開在同一處方上等，特殊藥品管理在有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)空白，制度不落實(shí)，“五?！表?xiàng)目如同虛設(shè)。使用應(yīng)做皮試的處方藥，在處方上來(lái)注明皮試結(jié)果，簽名和時(shí)間，存在安全隱患。,三、問題和不足,4、抗生素濫用現(xiàn)象比較嚴(yán)重。選用、改用、停用抗菌藥物，記錄中沒有說(shuō)明原因，隨意性大，未按《抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素。抗生素應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、聯(lián)用過濫、品種過多。圍手術(shù)期使用抗生素不規(guī)范，不科學(xué)。,三、問題和不足,5、要加強(qiáng)

23、醫(yī)技科室的規(guī)范化管理。有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不重視醫(yī)技科室建設(shè)和發(fā)展，有設(shè)備但不使用。有放射、B超、檢驗(yàn)心電的設(shè)備，因無(wú)醫(yī)師均未開展,設(shè)備使用率低。有些衛(wèi)生院心電圖項(xiàng)目都未開展。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)閱片燈，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師兼職醫(yī)技科室工作。由于業(yè)務(wù)水平不高，出現(xiàn)醫(yī)技科室診斷報(bào)告誤診、漏診，報(bào)告不規(guī)范，醫(yī)技科室的功能和質(zhì)量不能滿足臨床需求。,三、問題和不足,6、要加大三基培訓(xùn)力度。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有培訓(xùn)計(jì)劃和獎(jiǎng)罰措施。但考試考核未得到有效落實(shí)。有些

24、衛(wèi)生院幾乎未開展“三基”培訓(xùn)，技能考核培訓(xùn)要加強(qiáng)力度。要落實(shí)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，有些醫(yī)務(wù)人員操作步驟混亂，回答問題不全，無(wú)菌觀念不強(qiáng)。,三、問題和不足,專家們?cè)u(píng)估檢查中發(fā)現(xiàn)的問題或不足，普遍帶有共性。有些問題是不認(rèn)真、責(zé)任性不強(qiáng)；有些問題反復(fù)提，反復(fù)犯，視而不見、老改不了；有些問題是“三基”不扎實(shí)，學(xué)習(xí)和培訓(xùn)不到位；有些問題領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，在提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)上未下大力氣。醫(yī)學(xué)大師張孝騫說(shuō)過，行醫(yī)如臨深淵，如履薄冰

25、。這次檢查的結(jié)果只能是拋磚引玉，引起重視；只能是良藥苦口，重在整改。,三、問題和不足,7、病歷質(zhì)量 首頁(yè)中填寫不全，空填較多，有些整份病歷無(wú)住院號(hào)。表格式病歷（如婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科）不能空格，不能隨意寫“不合作未查”，應(yīng)如實(shí)填寫。 入院記錄、首次病志、病程記錄中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字，一份病歷只有一個(gè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，一個(gè)人的簽名。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)病志中無(wú)記錄。體現(xiàn)不出有二級(jí)醫(yī)師查房，這是病歷質(zhì)量中最突出的問

26、題，是軟肋。,三、問題和不足,輔助檢查如三大常規(guī)、心電圖、B超、X光檢查等資料未進(jìn)病程記錄，異常結(jié)果也無(wú)分析和處理。 病例分型不準(zhǔn)確。未根據(jù)病人病情的輕重程度、診療技術(shù)的復(fù)雜程度和時(shí)限要求分A、B、C、D型，隨意性強(qiáng)，為圖方便或省事，將CD型寫成AB型，無(wú)鑒別診斷和診斷依據(jù)。,三、問題和不足,告知制度執(zhí)行有漏洞。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病歷中無(wú)告知書，連醫(yī)患談話記錄書都沒有，有些沒有手術(shù)、麻醉、有損傷診斷與檢查病危告知書。要有告知意識(shí)

27、，否則會(huì)成為醫(yī)療糾紛，醫(yī)療官司的導(dǎo)火線。 手術(shù)后標(biāo)本不做病理切片。凡切下的組織應(yīng)做病理切片，無(wú)條件做應(yīng)送上級(jí)有條件醫(yī)院，若家屬不同意，應(yīng)告知家屬以簽字為證，許多因術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引起糾紛或官司，使院方處于被動(dòng)地位，應(yīng)引起重視。,三、問題和不足,手術(shù)記錄不規(guī)范。有些無(wú)術(shù)前討論，有些無(wú)告知簽字書，有些術(shù)前討論中的術(shù)者一助沒有寫手術(shù)記錄，或者二助寫的手術(shù)記錄沒有上級(jí)醫(yī)師簽字。手術(shù)權(quán)限、手術(shù)分類概念模糊。越級(jí)越權(quán)手術(shù)在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

28、較為普遍。如開展甲狀腺次全切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、前列腺切除手術(shù)等。 藥物使用較為混亂。A、B型病歷使用頭孢Ⅱ代、Ⅲ代類藥，也有使用二聯(lián)、三聯(lián)抗生素。有些使用品種多，如高血壓病人同時(shí)使用六種藥物。帶藥出院未注明帶什么藥。使用、更改藥物病志上無(wú)記錄無(wú)分析。有些藥名隨意簡(jiǎn)寫。,三、問題和不足,住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是以病例醫(yī)療缺陷分度來(lái)評(píng)價(jià)病例質(zhì)量。專家們?cè)趯?duì)這些選送的病例中找出的問題或不足，普遍帶有共性，有些缺陷是不認(rèn)真、

29、責(zé)任性不強(qiáng)；有些缺陷反復(fù)提，反復(fù)犯，視而不見，老改不了；有些缺陷是領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，在提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)上未下功夫；有些缺陷是“三基”不扎實(shí)，學(xué)習(xí)和培訓(xùn)不到位。 認(rèn)真開展以“規(guī)化管理、優(yōu)化服務(wù)”為主題的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為，重視病歷質(zhì)量、堅(jiān)持?jǐn)?shù)年，必有好處。,三、問題和不足,四、建議,1、進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想。繼續(xù)認(rèn)真開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)，以這次階段評(píng)估檢查為契機(jī)，按照湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2008]2號(hào)文

30、件《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)方案的通知》精神，再次組織全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)習(xí)，對(duì)照文件要求，結(jié)合實(shí)際，來(lái)一次“回頭看”。一是自查自糾，舉一反三；二是對(duì)階段評(píng)估提出的問題及時(shí)整改，三是按工作重點(diǎn)，落實(shí)實(shí)施方案，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)要追根究源，查找原因，加以分析，制定措施，落實(shí)到位。,2、嚴(yán)格執(zhí)行《鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療管理基本規(guī)范（試行）》，強(qiáng)化病歷，處方質(zhì)量管理。加強(qiáng)運(yùn)行（在架）病歷科內(nèi)質(zhì)控，督查歸

31、檔（出院）病歷院內(nèi)質(zhì)控。鞏固基礎(chǔ)和護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任制和責(zé)任追究制。,四、建議,3、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則和操作規(guī)程，建立并落實(shí)各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制和責(zé)任追究制。重點(diǎn)落實(shí)醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度、查對(duì)制度、交接班制度、談話告知制度通過檢查病歷，看核心制度落實(shí)情況。所有醫(yī)療行為必須在病歷中有記錄，凡有損傷的診

32、斷、檢查、治療、手術(shù)必須告知，并有患者及家屬簽字。沒有記錄等于沒有發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。保護(hù)患者，也是保護(hù)自己。,四、建議,4、強(qiáng)化安全意識(shí)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)衛(wèi)生院健康發(fā)展。 ①成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組、急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程。 ②及時(shí)完善各種醫(yī)療文書，確實(shí)履行各項(xiàng)簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重病人的管理。,四、建議,③建立健全質(zhì)控職

33、能，加大督導(dǎo)檢查力度，組建質(zhì)控辦進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，定期召開例會(huì)、匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時(shí)整改。 ④不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量和效益掛鉤的治理模式。 ⑤進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。組織各科室醫(yī)護(hù)技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書寫。,四、建議,5、完善各項(xiàng)制度，加強(qiáng)監(jiān)管力度。一定要適合自身的實(shí)際特點(diǎn)，要求過高

34、時(shí)而不可及，則會(huì)造成畏難情緒，要求過低則無(wú)動(dòng)力。有了制度還必須有嚴(yán)格的監(jiān)管及督查力度，這是關(guān)鍵。,四、建議,6、制定各級(jí)醫(yī)師的“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，有計(jì)劃地安排全員醫(yī)師的三基理論及技能培訓(xùn)考核，決不“走過場(chǎng)”，不搞“形式”教育。認(rèn)真組織有針對(duì)性，有計(jì)劃、形式多樣地進(jìn)行培訓(xùn)，幫助他們掌握扎實(shí)的基本功?？蓱{借縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、請(qǐng)專家門診、查房、手術(shù)、講座和技能培訓(xùn)，也有計(jì)劃送到縣級(jí)醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)，進(jìn)修學(xué)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩等。,四、建議

35、,7、合理用藥。重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》和分級(jí)使用原則，杜絕過度醫(yī)療行為。執(zhí)行處方分析點(diǎn)評(píng)制度，合理用藥、合理檢查、合理治療、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和目錄。能用國(guó)產(chǎn)藥，不用進(jìn)口藥；能用基本藥不用特殊藥，能用一種藥不用多種藥。堅(jiān)持抗菌素分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度。加強(qiáng)特殊藥品的管理，嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定保管、使用、登記和“五?！敝贫取?四、建議,8、醫(yī)技質(zhì)量有待規(guī)范和提高。一是要培訓(xùn)

36、醫(yī)技科室人員、提升技術(shù)水平，也提高設(shè)備使用率。二是設(shè)備應(yīng)及時(shí)維修保養(yǎng)，發(fā)揮作用，為臨床診斷服務(wù)。,四、建議,9、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)常用衛(wèi)生政策法律法規(guī)和工作職責(zé)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)自律。按照人員、技術(shù)、設(shè)備“三準(zhǔn)入”的規(guī)定嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格審批程序；杜絕從事醫(yī)療的無(wú)證上崗，儀器設(shè)備購(gòu)置不但要有可行性論證，還要設(shè)備的質(zhì)量認(rèn)證；嚴(yán)格遵守《湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手

37、術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》（2009修改版），按醫(yī)院分級(jí)、醫(yī)生分級(jí)、手術(shù)分類、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限，開展一、二類手術(shù)，以一類手術(shù)為主，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保醫(yī)療安全。,四、建議,湖南省衛(wèi)生廳湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)處函[2009]5號(hào)《關(guān)于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)中實(shí)行五項(xiàng)制度的通知》中提出，立足解決最基本、最簡(jiǎn)單、最重點(diǎn)、最急迫的問題，逐院研究，一院一策，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中存在的問題。醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量是急需解決問題的重中之重。夯實(shí)基礎(chǔ)，持續(xù)改進(jìn)，重在認(rèn)真、務(wù)

38、必到位。在繼續(xù)開展的管理年活動(dòng)中，重點(diǎn)抓管理、促質(zhì)量、重服務(wù)、保安全。,國(guó)家大力扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與發(fā)展，新型合作醫(yī)療的保障制度的健全和普及，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展帶來(lái)一個(gè)新的春天。國(guó)家重視“三農(nóng)”和民生問題，基層公共衛(wèi)生體系的完善和加強(qiáng)，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來(lái)興旺發(fā)展的巨大空間。 縣級(jí)醫(yī)療網(wǎng)中縣級(jí)醫(yī)院是龍頭，村級(jí)衛(wèi)生院是網(wǎng)底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是樞紐，讓我們乘醫(yī)改的東風(fēng)，以開展管理年活動(dòng)為抓手，齊心合力，上下一心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的明天