水腫的評估

1、常見癥狀,水 腫,教學目的與要求,1．掌握心、腎、肝源性水腫的臨床表現。2．熟悉相關護理診斷。3．了解病因、發(fā)生機制。,過多液體潴留在人體組織間隙中，導致組織腫脹，稱為水腫（edema）。 提問: 人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？,人體重量的60%為體液，體液分： 細胞內液（40%）細胞內進行各種生化反應。 15%組織間液

2、 細胞外液（20%） 5%血漿(是內環(huán)境中最活躍部分),,,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,,,一、護理評估(一)健康史1、評估引起水腫的主要因素有： ①鈉與水潴留；②毛細血管濾過壓升高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；如血漿白蛋白減少；⑤淋巴回

3、流受阻等。2、評估水腫發(fā)生相關因素:心、腎、消化系統疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血壓綜合癥，藥物過敏或用激素等。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,,,（二）身體狀況1、全身性水腫2．局限性水腫 液體局限性積聚于身體局部組織間隙,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,,,3．評估水腫程度： 輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕

4、度凹陷，平復較快，體重增加約5%。 中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復慢，體重增加10%以上。 重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。4．水腫伴發(fā)癥狀 評估水腫皮膚的狀況： 評估飲食、飲水和排泄情況： 全身情況評估：,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,,,腹水,,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,

5、輔助檢查,護理診斷,,,,,,,（三）心理、社會反應 評估水腫病人有無因水腫而產生的焦慮、恐懼等情緒反應，因顏面部水腫導致自我形象紊亂。因水腫其社會交往活動是否受限，水腫是否影響其正常工作和學習等。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,,,（四）相關診斷檢查 評估血和尿常規(guī)、全項生化、血氣分析等實驗室檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結果。,水腫,定義,健康史,身體

6、狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,,,二、護理診斷,1.活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現有關。2.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關。3.有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關。4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅有關。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,,,,,