執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考第一站病史采集

1、病史采集,病史采集題是大綱要求的十七種病癥綜合起來的，一般有80多道題讓考生抽。回答很有技巧，在進行任何癥狀病史采集時都應遵循相應的模式和套路，即可得到90％以上的分值。,一個特點,常見病和多發(fā)病,三個原則,重點突出，面面俱到 層次清楚，自圓其說 字跡工整，書寫規(guī)范,例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。 問診1：用過何種藥物及其他治療，效果如何？是否伴有咳痰、胸痛、呼

2、吸困難、心悸等不適？有無寒戰(zhàn)？有否藥物過敏史？體溫多少度？飲食、睡眠、二便及體重變化情況?？人缘男再|？特點？有無甲型H1N1流感患者接觸史？ 得分：六分,例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。 問診：1、針對主訴及鑒別的問診： a、發(fā)病時的誘因和病因如受涼等 b、體溫多少？是否持續(xù)有無寒戰(zhàn)？ 咳嗽的特點？干咳？

3、嗆咳？ c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困難？ d、飲食、睡眠、二便及體重變化？ 2、診療經過的問診： 是否吃藥？效果如何？ 3、其他重要病史的問診： 有無藥物食物過敏史？有無哮喘病史？ 得分：十三點五分,三個分析,找出系統(tǒng)

4、 分析臟器 判斷病性,十七個癥狀可分屬人體八大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹瀉 便秘、黃疸泌尿系統(tǒng)：無尿、少尿、多尿、尿路刺激征 血尿、水腫神經系統(tǒng)：驚厥、意識障礙內分泌系統(tǒng)：消瘦其中發(fā)熱和疼痛可見于各個系統(tǒng),分析臟

5、器會在后面癥狀舉例中介紹； 判斷病性應根據題干得出綜合判斷： 如年齡輕、時間短傾向急性、炎癥性；年 齡大、時間久、伴隨癥狀多傾向慢性、腫 瘤性；有明確病史考慮中毒、外傷。,比如： 24歲，女，發(fā)熱、咯血，結核可能性大； 45歲，男，發(fā)熱、咯血，肺癌可能性大；兩者采集病史的側重點要有所區(qū)別，但需要說明的是，答題時只要做到項目齊全、內容豐富合理、不遺漏要點即可。診斷結果正確與否不作為評分的

6、依據，完全可以不予理會。,例：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容 時間：11分鐘 診斷：肺結核（可寫可不寫，題目有要求除外） 總分：15分 1. 根據主訴及相關鑒別詢問（8分） ① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分） ② 咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分） ③

7、 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分） ④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）,2. 診療經過（2分） ① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結果如何（1分） ② 有無藥物治療，治療情況如何（1分） 3.相關病史（3分） （1） 有無藥物過敏史（1分） （2） 與該病有關的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結核病人密切接觸史等（2分）,問診技巧（2分） （

8、一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分） （二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） （三）問診語言不恰當（扣0.5分） （四）暗示性問診（扣0.5分）,三個公式,主訴鑒別：“四個方面”發(fā)病情況、癥狀特點 伴隨癥狀、一般情況診療經過：“四個是否”是否就診？是否檢查？ 是否治療？是否有效？重要病史

9、：“四個病史”手術外傷、基礎疾病史 遺傳過敏、生活經孕史,丟分分析,現病史一定要分條分項寫，一天批一百份卷下來，再看到寫成一塊的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫的難看的尤其吃虧。診療經過，一般是三分，給分標準是只要提到經過兩字就給半分。只要問到做過什么檢查，用過什么藥，就給全分了。,丟分分析,飲食、二便、睡

10、眠和體重變化，不要遺漏。 既往史個人史家族史中和該疾病有關的一些內容，不要遺漏。 每個疾病都要問藥物過敏史，否則這一分就白扣 有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看改卷人的心情給分了。,頭 痛,腦源性 神經性 血管性 外傷性,男性，49歲，間歇性頭痛3年。,一、

11、問診內容 現病史1、根據主訴及相關鑒別詢問： a．有無誘因如天氣變化、情緒等 b．頭痛：性質、程度、部位、緩解情況及發(fā)作時間。 c．伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。 d．飲食、睡眠、二便及體重改變。2、診療經過： 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？3、其他相關病史： a．手術外傷史。 b．有否高血壓病史及腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤等。

12、 c．有否高血壓病家族史、藥物過敏史。 d．吸煙和飲酒史。 二、 診斷 高血壓病,胸 痛,心源性 肺源性 胸膜性,男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月,一、問診內容現病史    1、根據主訴及相關病史詢問     

13、a．誘因和病因如靜息發(fā)?。炕顒雍蟀l(fā)??？       b．左胸疼痛：部位（心前區(qū)、胸骨后），性質，放射部位，持續(xù)時間，發(fā)作頻率及緩解因素。       c．伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？   

14、60;  d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。    2、診療經過   是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關病史   a、胸部手術外傷史 b、有無冠心病心梗心絞痛病史，高血壓、高血脂、糖尿病史 c、冠心病家族史及藥物過敏史。   d、吸煙、飲酒史。二、診斷冠心病、心絞痛,腹

15、痛,消化性 腹膜性,女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。,一、問診內容     現病史   1、根據主訴及相關鑒別診斷詢問       a．腹痛的誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否發(fā)熱、惡心、嘔吐）。    

16、0;b．腹痛：部位及放射部位，疼痛性質、程度，有無轉移性腹痛，疼痛與進食的關系，緩解方式。 c．伴有腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。 d、飲食、大小便情況2、診療經過 是否到醫(yī)院看過？診療經過如何？3、其他相關病史  有無下腹部手術外傷史 胃腸道病史;尿道結石病史;婦科病史。 有否藥物過敏史。 婚姻及經孕

17、胎產情況二、診斷     急性闌尾炎,水 腫,心源性 腎源性 肝源性 特發(fā)性,男性，15歲，顏面水腫2天。,一、問診內容現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問 a. 發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？ b. 顏面部水腫

18、發(fā)生時間（晨起時），是否下肢、腹水或全身水腫？ c. 伴有尿的變化，包括水尿、血尿等 d.飲食、睡眠、大便、體重變化情況。2．診療經過 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關病史 a、有無上感病史、心、肝、腎、內分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。  b、是否腎病家族史及藥物過敏史。  c、煙、酒史： 二、診斷  急性腎小球腎炎,

19、呼吸困難、咯血、咳嗽與咳痰,肺源性 氣管性 心源性,男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。,一、問診內容（一）現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問 a. 發(fā)作時有無誘因如花粉接觸、季節(jié)相關？ b. 咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。 呼吸困難：是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸 c.飲食、睡眠、大

20、小便、發(fā)育及體重變化。2．診療經過  是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他相關病史 a．既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。 b．有無藥物及其他過敏史。 c. 煙酒史二、診斷 支氣管哮喘,女性，24，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。,一、問診內容（一）現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問 a. 每次發(fā)作誘因， b. 咳嗽

21、的性質、出現的時間與節(jié)律，如晨起或體位改變 時加重，咳嗽的音色。 痰的性質、顏色痰量、氣味與體位變化的關系。 c.是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。 d.飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。 2．診療經過  是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3.其他相關病史既往有無哮喘、麻疹、百日咳、結核病等。 藥物過敏史。煙酒不良嗜好史。 二、診斷

22、 支氣管擴張癥,女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。,一、現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問   a. 發(fā)病前誘因有無咽癢咳嗽？ b. 痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。 咯血的特征：急、緩發(fā)生情況，咯血量、色。 c.是否伴隨發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。 d.飲食、睡眠、大小便、營養(yǎng)狀況、體重變化。 2．診療經過 是否到醫(yī)院？曾

23、經做過哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關病史 a.是否結核、心腦病，有無麻疹、支氣管哮喘等。b.有無遺傳、藥物過敏史。 c.婚姻及經孕胎產情況二、診斷 支氣管擴張癥,消 瘦,內分泌 全身性,女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。,一、現病史 1．根據主訴及相關病史詢問 a. 發(fā)病誘因  b. 體重下降多少？

24、每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力活動增加或妊娠有關？ 心悸發(fā)生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何？ c.伴有出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。 d.二便及睡眠變化。 2．診療經過  是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關病史與該病有關的病史：結核病、腫瘤病、糖尿病史。家族史及藥物過敏史。月經婚育史

25、、吸毒史。 二、診斷 甲狀腺功能亢進癥,心 悸,節(jié)律性 肺源性 全身性,男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時。,一、現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問  a. 發(fā)作前誘因及本次發(fā)作與上述發(fā)作有何異同？ b. 心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間？發(fā)作誘因、發(fā)作時脈率和脈

26、律？是否突發(fā)？如何恢復（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？   c. 發(fā)作時伴隨癥狀：頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。 d. 飲食、二便、睡眠及體重變化. 2．診療經過  是否到醫(yī)院？那些檢查？治療情況？每次如何緩解？3、其他相關病史  a．與該病有關的基礎病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應激史。  b．有否

27、藥物過敏史。 c. 吸煙及飲酒情況二、診斷 陣發(fā)性室上性心動過速,惡心與嘔吐、黃疸、腹瀉、便血、嘔血,惡心與嘔吐：全消化系統(tǒng) 黃疸：肝膽系統(tǒng) 腹瀉與便秘：下消化道 嘔血與黑便：消化道出血和肝硬化,男性，65，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。,一、現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問 a. 誘發(fā)因素 

28、;b. 嘔血的性質、時間、次數，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。 c. 伴隨癥狀是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ d.睡眠、體重變化，是否有黑便。 2．診療經過 是否到醫(yī)院看過？GI及胃鏡檢查所見。內科治療情況。（二）其他相關病史 a．手術及外傷史。 b．肝、膽、胰病史。 c．藥物過敏史。 d. 飲酒、飲酒史二、診斷

29、胃 癌,男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。,一、現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問 a. 發(fā)病前有無肝炎接觸、藥物食物中毒？ b. 黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。c. 伴隨癥狀是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮膚瘙癢？ d.仔細詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。 2．診療經過  影像學診斷情況、是否就診過

30、？有何診斷及治療？具體用藥情況。（二）其他相關病史 a．肝炎、肝硬化病史、膽道病史。 b．藥物過敏史。 c.吸煙酗酒史二、診斷  梗阻性黃疸,驚厥與意識障礙,腦源性 神經性 全身性,男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。,一、現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問  a.

31、 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。 b. 體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？發(fā)作表現（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內），發(fā)作持續(xù)時間（一般10～15分鐘），發(fā)作后意識狀況（很快恢復），共發(fā)作次數（1～2次） c. 生長發(fā)育、喂養(yǎng)情況。 2．診療經過  是否就診過？治療情況如何？ 3、其他相關病史  a． 早產史及父母身體狀況

32、  b．與該病有關的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。 c. 藥物過敏史。二、診斷 上呼吸道感染高熱驚厥單純型,女性，30歲，農民，晨起發(fā)現昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。,一、現病史 1．根據主訴及相關鑒別詢問   a.昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨表現（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色,提示一氧化碳中毒），發(fā)現時的現場和周圍情況（如室內煤火爐，藥瓶

33、，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者？  b.有無其他中毒或自殺可能？  c.有無二便失禁和外傷情況？ 2．診療經過 是否到急救站看過？是否給氧治療？ 3、其他相關病史  a．該病有關的病史：既往有無類似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。  b．與藥物過敏史二、診斷 一氧化碳中毒,血