抗菌藥物的基礎(chǔ)、臨床和管理ccu講課

1、抗菌藥物的基礎(chǔ)、臨床和管理,劉治軍北京安貞醫(yī)院2024/3/7,內(nèi)容提要,抗菌藥物的基礎(chǔ)理論藥敏結(jié)果與抗菌藥物選擇抗菌藥物的分級(jí)管理,1 抗菌藥物的基礎(chǔ)理論,1.1 青霉素類(lèi),氨芐西林和阿莫西林：廣譜、耐酸、不耐酶，用于G+c （如氨芐西林對(duì)糞腸球菌）和少量G-b感染，對(duì)銅綠和脆弱擬桿菌無(wú)效氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林、萘夫西林、苯唑西林：窄譜、耐β-內(nèi)酰胺酶，用于敏感的金葡菌和表葡菌等G+c羧芐西林、磺芐西林、美洛

2、西林、哌拉西林、替卡西林：對(duì)G-b有效，可抗銅綠，對(duì)G+c無(wú)效青霉素V和芐星青霉素，血藥濃度低，后者半衰期較長(zhǎng)，只用于預(yù)防用藥（鏈球菌感染、風(fēng)濕熱）或梅毒的長(zhǎng)期治療；,第一代：頭孢氨芐、頭孢唑啉和頭孢拉定：主要作用于G+c，活性?xún)?yōu)于第二、三代（預(yù)防SSI）。對(duì)MRSA、銅綠和腸球菌耐藥；第二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯：對(duì)G+c作用弱于第一代，G-b弱于第三，目前耐藥率高。第三代：頭孢地尼、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢噻

3、肟：對(duì)G-b活性較好；頭孢噻肟和頭孢曲松對(duì)銅綠天然耐藥；應(yīng)用頭孢哌酮時(shí)注意特殊患者的出血風(fēng)險(xiǎn)第四代：頭孢吡肟和頭孢匹羅：對(duì)G+c強(qiáng)于三代，對(duì)綠膿作用強(qiáng)；注意可能存在雙硫侖反應(yīng)；,1.2 頭孢菌素,頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾對(duì)β-內(nèi)酰胺酶和ESBL穩(wěn)定，對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，經(jīng)常用于腸道感染和預(yù)防感染；頭孢西丁也取代苯唑西林用于判斷是否為MRSA；碳青霉烯類(lèi)：對(duì)ESBL和AmpC穩(wěn)定，對(duì)銅綠和脆弱擬桿菌等厭氧菌有活性

4、亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┎灰擞糜谀X膜炎患者；美羅培南可以厄他培南對(duì)銅綠無(wú)效，所以可以用于CAP的治療；碳青霉烯類(lèi)避免與丙戊酸合用；,1.3 其它β-內(nèi)酰胺藥物,包括慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素，對(duì)需氧G-b抗菌活性強(qiáng)，對(duì)厭氧菌完全耐藥；對(duì)銅綠有效，宜與其它作用機(jī)制的藥物（左氧、頭孢等）合用；口服、吸入都不吸收有明顯的腎臟和耳神經(jīng)毒性，避免與其它耳腎毒性藥物合用；有明顯的神經(jīng)-肌肉阻斷作用，避免用于重癥

5、肌無(wú)力患者，避免和肌松藥合用；避免與地西泮、克林霉素等合用；濃度依賴(lài)性抗生素，最好QD用法；,1.4 氨基糖苷類(lèi)藥物,,包括阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等，廣譜，對(duì)G+c與G-c、厭氧菌（脆弱擬桿菌外）、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等有效。對(duì)銅假單胞菌、不動(dòng)作桿菌耐藥。阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率高（>80％），不可單用于CAP經(jīng)驗(yàn)治療，可以與β-內(nèi)酰胺類(lèi)合用。酯化紅霉素（琥乙紅霉素）可引起肝臟損害，不適于肝病患者和妊

6、娠女性本類(lèi)藥物也可引起QT間期延長(zhǎng)，與喹諾酮類(lèi)合用要謹(jǐn)慎；,1.5 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物,主要是米諾環(huán)素和多西環(huán)素，廣譜但耐藥性高、副作用多，臨床現(xiàn)在主要用于嗜麥芽窄食單胞菌、奴卡氏菌、布氏桿菌等；米諾環(huán)素有前庭神經(jīng)毒性（眩暈、耳鳴），不作為腦膜炎球菌感染的治療，可用于皮科疾病如痤瘡的治療，可抑制白細(xì)胞趨化；替加環(huán)素對(duì)銅綠耐藥；肝臟毒性（紅桃K事件）兒童和孕婦禁用（骨、牙齒黃染，致畸）可導(dǎo)致假膜性腸炎（廣譜，導(dǎo)致抗生素相關(guān)腹瀉）

7、；,1.6 四環(huán)素類(lèi)藥物,廣譜，口服吸收好；分布廣泛；濫用，耐藥率高（大腸埃希菌）左氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)銅綠作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌通常作用差；莫西沙星對(duì)G+c、非典型病原菌和厭氧菌作用更強(qiáng)，不用于銅綠感染的治療；影響軟骨發(fā)育，孕婦禁用，18歲以下兒童避免應(yīng)用；可能導(dǎo)致跟腱斷裂，用藥后不能劇烈運(yùn)動(dòng)；興奮中樞神經(jīng)，可導(dǎo)致失眠和躁動(dòng)甚至癲癇發(fā)作（特別是國(guó)產(chǎn)品）；某些品種有光毒性，用藥后避免日光直曬；避免與含Ca2+、Fe2+、Mg2

8、+ 等藥物一起服用；注意和茶堿等藥物可能存在藥物相互作用；,1.7 氟喹諾酮類(lèi)藥物,,2 藥敏結(jié)果與抗菌藥物選擇,β-內(nèi)酰胺酶分類(lèi) 青霉素酶 頭孢菌素酶（AmpC 酶） ESBL 非金屬碳青霉烯酶 金屬酶（KPC）,產(chǎn)ESBL代表菌株 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇異變形桿菌 銅綠假單胞菌,2.1 β-內(nèi)酰胺酶耐藥產(chǎn)生過(guò)程和分類(lèi),2.2 Antimicrobial Susceptibil

9、ity Test (AST),指導(dǎo)臨床用藥，進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，減少耐藥菌株的出現(xiàn)藥物敏感試驗(yàn)規(guī)則: CLSI（2005起）藥敏試驗(yàn)有規(guī)定的藥物種類(lèi)：A組：常規(guī)首選藥敏試驗(yàn)組合B組：針對(duì)院內(nèi)感染的藥物，選擇性報(bào)告：(1)對(duì)A組同類(lèi)抗生素耐藥時(shí)；(2)特定的標(biāo)本來(lái)源（如三代頭孢對(duì)腦脊液中的腸道桿菌，CoSMZ對(duì)泌尿道中的分離菌株）；（3)多種細(xì)菌感染；（4)多部位感染；（5)對(duì)A組藥過(guò)敏、耐受或無(wú)效的病例C組：包括某些醫(yī)院需要測(cè)試的替

10、代性或補(bǔ)充性抗生素U組：僅用于尿道中分離細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)，其他部位的感染不用此組藥物進(jìn)行試驗(yàn)。I 組：觀察研究組；,美洛西林、替卡西林、哌拉西林這3個(gè)藥有類(lèi)似的解釋標(biāo)準(zhǔn) (S, I, R)和類(lèi)似的臨床療效，因此選其中一個(gè)藥即可 阿齊霉素、克拉霉素、紅霉素這3個(gè)藥幾乎完全交叉耐藥和交叉敏感，臨床效果類(lèi)似；對(duì)沙門(mén)和志賀菌屬，氨基糖苷類(lèi)、I和II代頭孢菌素和頭霉素可以顯示體外敏感，但是臨床無(wú)效，所以不可報(bào)為敏感 “S”；從糞便中分離出

11、沙門(mén)和志賀菌屬，只常規(guī)試驗(yàn)并報(bào)告氨芐西林、一個(gè)喹諾酮類(lèi)藥物和復(fù)方新諾明。,MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和 MRCoNS耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。測(cè)定方法：頭孢西丁、苯唑西林。如果是MRSA或MRSCoN，則報(bào)告所有的β-內(nèi)酰胺藥物耐藥，即使某些β-內(nèi)酰胺藥物體外顯示敏感；（第5代的頭孢洛林對(duì)MRSA有效）,2.3 如何確定是 MRSA/MRSCoN,,,,,,以頭孢他定和頭孢噻肟±酶抑制劑為標(biāo)準(zhǔn)。使用雙紙片協(xié)同

12、測(cè)試法: 將含有頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸的紙片貼在涂有待測(cè)菌的瓊脂培養(yǎng)基上孵育。當(dāng)加上克拉維酸的紙片比沒(méi)加酶抑制劑的抑菌環(huán)增加5 mm以上者，即判斷為ESBL菌株從2012版CLSI以后，確證產(chǎn)ESBL株應(yīng)對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素I、II、III和氨曲南報(bào)告“R（耐藥）”，對(duì)于IV代頭孢菌素，是敏感就可以報(bào)“S”,對(duì)含酶抑制劑的復(fù)方敏感就報(bào)“S”。 產(chǎn)ESBL菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物常常敏感；最常見(jiàn)產(chǎn)ES

13、BL的菌株包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌,2.4 如何確定是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌？,,,,,,抗假單胞菌的青霉素類(lèi)：磺芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、羧芐西林 (僅用于尿路感染)，一般來(lái)說(shuō)，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不增加β-內(nèi)酰胺類(lèi)的抗假單胞菌活性（除非是產(chǎn)ESBL菌株），但可以增加對(duì)其它G-b的治療活性；頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南對(duì)銅綠可能敏感；頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)銅綠天然耐藥；氨基糖苷類(lèi)

14、：妥布霉素、依替米星等對(duì)銅綠有效；左氧氟沙星、環(huán)丙沙星對(duì)銅綠敏感；莫西沙星對(duì)銅綠無(wú)效；多粘菌素E對(duì)酮綠假單孢菌敏感；厄他培南和替加環(huán)素對(duì)銅綠假單孢菌無(wú)效；,2.5 銅綠假單胞菌的治療,,,,,2118191521171822172119,,,,,2118191521171822172119,,,,問(wèn)題：下列哪個(gè)對(duì)銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)？妥布霉素、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮