心靈健康勝於財寶無數(shù)

1、心靈健康勝於財寶無數(shù),私立高雄醫(yī)學院醫(yī)學系畢業(yè)美國約翰霍普金斯大學碩士臺灣精神醫(yī)學會永久會員暨專科醫(yī)師臺灣兒童青少年精神醫(yī)學會?？漆t(yī)師臺灣老年醫(yī)學會會員暨?？漆t(yī)師國立臺中師範學院特教系兼任講師國立陽明大學精神醫(yī)學臨床副教授國立國防大學精神醫(yī)學臨床副教授臺中榮民總醫(yī)院精神科主治醫(yī)師林 志 堅 醫(yī) 師Chih-Chien Lin, MD. MPH.,注意力缺損過動癥,I. 注意力缺損 (Inattention)粗

2、心大意、在學業(yè)或工作上常粗心犯錯注意力無法持續(xù)於固定的工作或活動對他講話時，顯得心不在焉難以遵從指示將工作從頭到尾做完(不是故意唱反調)難以將工作及活動組織整理好常逃避要花心思及腦力的活動丟三丟四，連每日必備的作業(yè)、鉛筆、文具也不例外容易被外界刺激所吸引忘東忘西,注意力缺損過動癥,II. 過 動 (Hyperactivity)很難乖乖坐著，總是手、腳、身體動個不停不論是課堂上或其他場合，總是坐不住不計場合，總是跑來

3、跑去、爬上爬下沒有辦法靜靜地玩常常蓄勢待發(fā)，準備做些什麼話很多,III. 易衝動 (Impulsivity)問題還沒有問完，就先搶著回答急性子，耐不住排隊等待常常打斷別人的談話或活動,注意力缺損過動癥,診斷亞型：注意力缺失/過動疾患，複合型注意力缺失/過動疾患，主要為不注意型 (ADD)注意力缺失/過動疾患，主要為過動－易衝動型相關資料：學齡兒童約佔3~5%男比女為4~9:1大多在成年後逐漸緩解，但有些個案仍有

4、殘留癥狀,注意力缺損過動癥的診斷,美國精神醫(yī)學會精神疾患診斷標準(DSM-IV, 1994) 主要是根據(jù)現(xiàn)象學診斷(Phenomenology)必須是在7歲以前發(fā)病。必須有兩大類癥狀各至少六項以上的診斷標準。癥狀持續(xù)達六個月以上。在兩個或以上不同場所(如學校、家裡、工作場所)，並造成社會、學業(yè)、職業(yè)功能上的損害。不是其他發(fā)展性疾患、精神疾病所引起的。,病 因,造成『過動兒』的病因是多樣性的，絕大多數(shù)的孩子在接受腦部的檢查時，

5、並不能發(fā)現(xiàn)有明顯的結構性損傷。第一次世界大戰(zhàn)前後，學者即發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎(Viral encephalitis)痊癒後的個案，有注意力欠缺、協(xié)調失當、過動等癥狀。在1940年代左右學者大都將『過動癥』歸咎於輕微腦傷(Minimal brain damage)、腦功能失調(Minimal brain dysfunction)、腦覺醒閾值異常(Abnormal arousal level)、神經生理異常(Abnormal neurophy

6、siology)等等,病 因,遺傳因素 Genetic factors腦部損傷 Brain damage神經傳導物質 Neurochemical factors神經生理因素 Neurophysiological factors心理社會因素 Psychosocial factors,病 因,生理因素（個人體質）是過動癥的主因環(huán)境及心理因素則影響其外在表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,Receptors,,,Synapse,,Transporter,,,,Noradrenaline Dopamine,注意力不足過動癥的神經化學生理,,,注意力缺損過動癥的藥物治療,臺中榮民總醫(yī)院精神科林志堅 醫(yī)師,生物治療 Biological therapies,定義：不同於社會心理治療（Psychosocial therapy），直接針對生理（肉體）採取的治療方式，例如；立體神經定位手術、電痙攣治療、藥物治療

8、（Pharmacotherapy）藥物治療在過去數(shù)十年來有長足進步，藥物治療在兒童精神疾病的治療佔有重要角色，已經成為最重要的生物治療模式。,生物治療 Biological therapies,針對不同精神癥狀或疾病有不同的治療方式藥物治療 Psycho-pharmacotherapy：其他肌體治療：電痙攣治療 Electroconvulsive therapy神經外科手術治療 Neurosurgery,精神醫(yī)學發(fā)展史 ( 1

9、845~1960 ),精神醫(yī)學發(fā)展史 ( 1845~1960 ),藥物治療的時機,單獨使用藥物治療合併心理社會治療（包括：行為治療、認知治療、家族治療、特殊教育等）通常以合併生物治療（Biological therapy）與心理社會治療（Psychosocial therapy）的模式較多，兩者並不互相排斥,精神治療藥物分類,抗精神病劑Antipsychotics抗憂鬱劑Antidepressants抗焦慮劑Anxioly

10、tics情緒穩(wěn)定劑Mood stablizers安眠劑Hypnotics衝動控制劑 Impulse control其他製劑 Others,藥物治療的原則 Principles of Pharmacotherapy,有效性與安全性 Efficacy and Safety藥物治療必須能有效緩解臨床癥狀 Relief of clinical symptoms /signs必須安全（沒有副作用）Safety /Advers

11、e effects有效與安全的評量Risk/Benefit ratio analysis藥物治療的方便性 Convenience藥物治療的費用 Cost,藥物治療的原則,藥物治療的目的在幫助孩子的腦神經系統(tǒng)穩(wěn)定，改善兒童的注意力，而不是使孩子鎮(zhèn)靜,臨床藥物治療的步驟,正確診斷 Diagnostic evaluation臨床癥狀（目標癥狀）的評量 Symptoms measure有效性與安全性的評量Risk/Benefit ra

12、tio analysis訂定合理的治療計畫 Establishment of therapeutic contract定期追蹤評估 Periodic reevaluation終止或結束治療 Termination and tapered drug withdrawal,兒童藥物治療的特點,藥物動力學 Pharmacokinetics兒童並不是成年人的縮小版就肝臟與體重的比例而言，三歲左右的兒童約比成年人高40~50%，六歲左右

13、約比成年人高30%相對於成年人，兒童的肝臟佔全身的比例較高、腎臟代謝速率比較快、身體脂肪的比例較低。兒童的藥物治療不論在藥物的吸收、體內的分佈、蛋白質的結合、藥物代謝與藥物排除，均予成年人有相當差異。兒童的治療劑量，需要由?？漆t(yī)師審慎評估與調整,兒童藥物治療的特點,對生長發(fā)育的影響 Developmental toxicity藥物治療可能對於兒童的生長發(fā)育、認知功能、社會功能與情緒行為等產生複雜的影響藥物治療往往需要維持許多年

14、，除了短期的效應之外，更需要考慮長期治療的安全性與可能的副作用,兒童藥物治療的特點,兒童藥物治療的特殊考量由於大多數(shù)藥廠並不願意投注龐大的人力與經費，來取得官方衛(wèi)生主管單位（例如：FDA, Food and drug administration, USA）在兒童適應癥（Indications）的認證，所以小兒科的藥物治療，經常會出現(xiàn)所謂「非適應癥使用」（Unapproved of off label use）的情形。兒童?？漆t(yī)師在

15、開立處方時，必須審慎考量臨床用藥的有效性與安全性，並充分與家屬溝通，而非完全遵循官方許可之藥品「適應癥」,兒童精神藥物治療的適應癥,注意力缺損過動癥 Attention-Deficit /Hyperactivity disorder土瑞氏癥 Tourette’s disorder分離焦慮 Separation anxiety disorder強迫癥 Obsessive-compulsive disorder情感性精神病 Mood

16、 disorders（憂鬱癥、躁鬱癥）精神分裂癥 Schizophrenia,智能不足 Mental retardation學習障礙 Learning disability自閉癥 Autistic disorder品行疾患 Conduct disorder夜尿 Enuresis飲食障礙 Eating disorder（厭食癥、暴食癥）睡眠障礙 Sleep terror and sleepwalking disorders,

17、過動癥的藥物治療,中樞神經興奮劑，如：利他能。 (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Pemoline)抗憂鬱劑 (Antidepressants: Fluoxetine, Sertraline, Imipramine, Desipramine, Nortriptyline)情緒穩(wěn)定劑 (Mood stablizer)抗焦慮劑 (Anxiolytics)Clonidine, Beta-bloc

18、ker, Antipsychotics, Cholinergic agents 等,中樞神經興奮劑,首選藥物(Drugs of choice)：低劑量中樞神經興奮劑對於改善注意力有明顯效果(約70~80%)，例如：利他能 Ritalin (Methylphenidate)應遵循醫(yī)師指示使用，並定時評估兒童癥狀的變化情形當?shù)蛣┝恐袠猩窠浥d奮劑使用反應不佳，再考慮其他用藥。,Methylphenidate 的作用,減少ADHD的核心癥狀

19、減少伴隨ADHD的負向行為增進課業(yè)學習成績改善人際關係互動沒有成癮性減少青少年期的藥物濫用,Methylphenidate 的作用,藥物療效與血中濃度成線性相關可能的副作用：胃口變差、失眠、頭痛、胃痛、延遲入眠可能對於體重增加有負面影響，但對於身高增加則否必要時可以嘗試 Drugs Holiday,Multicentre Study: 副作用評估,,CONCERTA®PlaceboAdverse Event

20、*(n = 106)(n = 99)Headache14%10%Stomach ache7% 1%Vomiting4% 3%Loss of appetite4%0%Dizziness2%0%Insomnia4%1%Upper respiratory tract infection8%5%Cough increased4%2%Pharyngitis4%3%Sinusitis3%

21、0%*Regardless of causality,,,,,Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892,Concerta®普遍耐受性佳:,中樞神經興奮劑,Methylphenidate立即釋放型 Immediate-Release (Ritalin)使用劑量： 5~60 mg/day, Max 80 mg/day開始作用時間：20~60 min血中濃度最高時間：2

22、hours作用時間：3~6 hours濃度：大腦＞血液主要代謝物：Ritanilic acid （由尿液排出）,低劑量中樞神經興奮劑的使用,利他能(Ritalin)：國內關於注意力缺損過動癥(ADHD)最常用的製劑約70~80%的過動癥兒童可以有效改善過動癥狀對於青春期的過動癥患者，仍然有療效可以有效提昇注意力、專注度、處理速度，改善記憶力與認知功能 建議劑量：0.5~1mg/Kg/Day隨著體重增加，可能需要增加劑量，

23、並不是藥物依賴有效作用時間約3~6小時,低劑量中樞神經興奮劑的使用,使用方式：每天早晨使用，必要時中午與下午再多服用一次，例如：8:00；12:00；16:00避免夜間使用，以免影響睡眠副作用：影響胃口、睡不著覺、焦躁不安等（研究顯示，藥物治療並不會影響孩子的最終身高體重）「土瑞氏癥或其他抽動癥」患者的癥狀有可能惡化（動作與聲音變多）假日不需要集中注意力時，可以暫時停藥（Drug-Holiday）應遵循醫(yī)師指示使用，任意停藥

24、極可能癥狀復發(fā),立即釋放劑型的限制,療效不足服藥遵從性隱私的保護父母─老師─子女的衝突藥物濫用的可能性,理想的治療藥物,良好的療效 Efficacy每天只服用一次 Once per day藥效迅速 Rapid onset血中濃度穩(wěn)定 Smooth plasma profile12小時左右的藥效不具有成癮性,中樞神經興奮劑,Methylphenidate持續(xù)釋放型 Sustained-ReleasedRitalin

25、SR延長釋放型 Extended-ReleasedConcerta,延長釋放劑型 Extended-Released,ConcertaOnce dailyDuration: 12 hoursRitalin LA, Metadate CD (Available only in USA)Once dailyDuration: 8~10 hoursAdderall XR (Available only in USA)Onc

26、e dailyD-amphetamine and L-amphetamineEfficay, similar to MPH bid,延長釋放劑型 Extended-Released,維持一整天的療效持續(xù)穩(wěn)定的血中濃度減少對服藥的負面心理增進服藥遵從性減少濫用的可能性耐受性較佳,藥物動力學 Pharmacokinetics,在30-60分鐘內開始緩解ADHD癥狀 1-2小時內達到起始最高濃度主要經肝代謝由尿液排出,Con

27、certa?,Package:30 顆 / 瓶, 18mg / 顆; 36mg/顆 Storage: 貯存於25℃,可容許貯存於15-30℃ 藥瓶要嚴密蓋緊,「維持治療」是另一種「藥物成癮」嗎？,過動癥與合併癥的治療,ADHD 合併品行疾患Conduct disordersOppositional defiant disorders建議治療方式：低劑量中樞神經興奮劑合併認知行為治療考慮使用 Clonidine,過動

28、癥與合併癥的治療,ADHD 合併憂鬱癥Depression優(yōu)先考慮使用抗憂鬱劑ADHD 合併躁鬱癥Mania優(yōu)先考慮使用情緒穩(wěn)定劑ADHD 合併學習障礙Learning disability中樞神經興奮劑合併特殊教育,過動癥與合併癥的治療,ADHD 合併TicsMotor or Vocal Tics, Tourette’s syndrome中樞神經興奮劑合併使用Antipsychotics or Clonidine