山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

1、一、 病歷缺陷,（一）重度缺陷：1.病歷丟失，或重要記錄缺如（諸如：手術(shù)記錄、搶救記錄、住院記錄、出院記錄等），篡改或追記已出院病人的病歷。2.病史、體格檢查和病程記錄錯(cuò)誤或有嚴(yán)重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。3.未詢(xún)問(wèn)病史又未查體,主觀臆斷編造者。4.住院過(guò)程中，病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)病情變化而影響病人治療，造成不良后果。5.對(duì)上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤給病人造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,6.未按規(guī)

2、定時(shí)限及時(shí)完成病歷中各種記錄（尤其對(duì)危重及搶救的記錄）。7.死亡病例未按規(guī)定進(jìn)行討論和記錄。8.對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫(xiě)于病歷或描寫(xiě)有出入者。9.病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草難以辨認(rèn)或一頁(yè)中錯(cuò)字、漏字、涂改超過(guò)5處，不使用或不正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)超過(guò)3處。10.未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽(yáng)性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。,,11.對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前討論記錄不及時(shí)，病情變化無(wú)分析者。12.未按規(guī)定記載病

3、程記錄，住院超過(guò)30天的病人沒(méi)有階段小結(jié)者。13.各項(xiàng)檢查不及時(shí)。14.病歷中記錄的上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)不能指導(dǎo)疾病診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。15.丟失檢查報(bào)告單。16.核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查及處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減10-30元者。17.病歷首頁(yè)等醫(yī)療文書(shū)，各級(jí)醫(yī)師未簽字。,（三）輕度缺陷：,18.病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，一頁(yè)中錯(cuò)字、漏字、涂改超過(guò)3處，不使用或不正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)超過(guò)1處。19.病歷各頁(yè)排列順序不符合

4、要求者。20.各種申請(qǐng)單填寫(xiě)項(xiàng)目不全，不正確者。21.各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不整齊者。22.核查住院病例，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減10.00元以下者。,二、診斷缺陷,Ⅰ.診斷缺陷（一）重度缺陷：23.主要疾病診斷錯(cuò)誤、診斷不清、延誤診斷、延長(zhǎng)療程、影響轉(zhuǎn)歸。24.非疑難病人7日內(nèi)診斷不明確者。25.實(shí)施診斷操作時(shí)發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。26.丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加病人痛苦者。27.醫(yī)技

5、科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤和漏報(bào)。,（二）中度缺陷：,28.主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對(duì)治療有一定影響但無(wú)嚴(yán)重后果者。29.主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷。30.醫(yī)技科室檢查報(bào)告內(nèi)容回報(bào)不詳。31.鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完善。,（三） 輕度缺陷：,32.診斷名詞未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)者。33.診斷部位不明確者。34.次要疾病診斷依據(jù)不全者。,Ⅱ.治療缺陷,（一）重度缺陷：35.主要治療原則錯(cuò)誤，包括治療決定錯(cuò)誤、關(guān)鍵性治

6、療措施錯(cuò)誤，造成不良后果者。36.處置錯(cuò)誤和用藥錯(cuò)誤給患者造成嚴(yán)重痛苦或損害者。37.主要疾病診斷清楚，因未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見(jiàn)）或治療方案未及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長(zhǎng)療程者。38.首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量問(wèn)題影響治療，有不良后果者。39.危重患者入院上級(jí)醫(yī)師不能及時(shí)查房和制定具體治療原則者。40.超過(guò)本院、本專(zhuān)業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級(jí)的治療范圍造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,41.因用藥錯(cuò)

7、誤，對(duì)療效有所影響或增加病人痛苦者。42.未及時(shí)擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。43.護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。44.因器械使用不當(dāng)，對(duì)病人有輕度傷害，如電吸、 電灼、壓迫性局部組織壞死等。45.用藥不合理，影響治療或?yàn)E用藥物，應(yīng)停、換的藥物未及時(shí)停、換用等。,（三）輕度缺陷：,46.缺乏基本用藥的藥品和因藥品質(zhì)量問(wèn)題，但經(jīng)采取補(bǔ)救措施，無(wú)不良后果者。,Ⅲ.搶救缺陷,（一）重度缺陷：47.因強(qiáng)調(diào)手續(xù)、制度

8、等，未及時(shí)搶救，以致喪失搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果者。48.因搶救藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門(mén)配合不力，造成不良后果者。49.與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,50.推諉病人延誤治療者。,Ⅳ.手術(shù)缺陷,（一）重度缺陷：51.麻醉失誤造成嚴(yán)重后果者。52.手術(shù)錯(cuò)誤，包括手術(shù)對(duì)象錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤及術(shù)式錯(cuò)誤。53.手術(shù)中損傷臟器，造成嚴(yán)重后果者。54.術(shù)中違反操作規(guī)程，造成

9、嚴(yán)重并發(fā)癥。55.術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)后果。56.同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。57.手術(shù)中改變術(shù)式未及時(shí)通知患者家屬，并造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,58.麻醉不當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無(wú)后遺癥者。59.手術(shù)操作不當(dāng)，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無(wú)不良后果者。60.擇期手術(shù)術(shù)前超過(guò)72小時(shí)。61.計(jì)劃住院日時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。62.化膿性病灶切開(kāi)引流不暢，或換藥不當(dāng)需再次擴(kuò)大引流

10、或延期治愈者。,（三）輕度缺陷：,63.術(shù)中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。64.無(wú)需術(shù)前特殊準(zhǔn)備的一般病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)72小時(shí)。,Ⅴ.院內(nèi)感染缺陷,（一）重度缺陷：65.病人住院期間（非潛伏期患者）感染肝炎、HIV、傷寒、破傷風(fēng)等院內(nèi)傳染疾病。66.手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染。67.肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開(kāi)者。68.因器械、敷料消毒不符合要求或不落實(shí)消毒隔離有關(guān)措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行者。69.因檢

11、查處置無(wú)菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者。,,70.輸血、輸液造成感染者。71.住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。72.乙類(lèi)法定傳染病和肺結(jié)核患者未按規(guī)定進(jìn)行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者。,（二）中度缺陷：,73.檢查治療措施無(wú)菌處理不當(dāng)，造成輕度泌尿系感染者。74.住院期間發(fā)生輕度腸道感染者。75.無(wú)菌手術(shù)切口輕度感染，致使傷口延期愈合者。76.發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)。77.漏報(bào)院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下

12、診斷，病歷無(wú)記錄者。,（三） 輕度缺陷：,78.住院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。79.護(hù)理、治療措施、無(wú)菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。80.器械、敷料等消毒不認(rèn)真，未達(dá)到消毒要求，但未造成不良后果者。,Ⅵ.營(yíng)養(yǎng)缺陷,（一）中度缺陷：81.重要治療膳食未下醫(yī)囑，對(duì)治療有嚴(yán)重影響者。82.核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。,,（二） 輕度缺陷：83.病情需要治療飲食，但醫(yī)師沒(méi)有下醫(yī)囑或醫(yī)師下的醫(yī)囑而未執(zhí)行者。,三、

13、護(hù)理缺陷,（一） 重度缺陷：84.護(hù)理監(jiān)護(hù)失誤，失去搶救時(shí)機(jī)。如病情觀察有誤，引流不暢，違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重不良后果者。85.不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、服錯(cuò)藥、灌錯(cuò)腸等造成嚴(yán)重不良后果者。86.觀察病人不認(rèn)真，護(hù)理不周，措施不得力，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生Ⅲ度褥瘡或Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理病人自動(dòng)下床，造成不良后果者。87.擅離職守，延誤護(hù)理、治療和搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果者。,,88.違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者。89.凡需做皮試

14、的注射藥，未做皮試或批號(hào)不符即進(jìn)行注射，造成嚴(yán)重后果者。90.輸液或靜注外漏，造成組織壞死達(dá)3×3厘米以上者。91.患者體內(nèi)取出的標(biāo)本丟失，或保存不當(dāng)，影響診斷者。92.因交接班不認(rèn)真，延誤診治及護(hù)理工作，造成嚴(yán)重后果者。,（二） 中度缺陷：,93.執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針，給病人增加痛苦者。94.技術(shù)操作不規(guī)范，給病人造成不應(yīng)有的痛苦。95.各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷、治療者。96.護(hù)理不周，發(fā)生Ⅲ度

15、褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過(guò)體表0.2%者。97.監(jiān)護(hù)失誤，對(duì)引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療者。98.監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液或靜脈注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)3×3厘米或以?xún)?nèi)者。99.無(wú)菌技術(shù)操作不合格，病人發(fā)生輕度感染者。,（三）輕度缺陷：,100.病人入院無(wú)衛(wèi)生處理。101.各項(xiàng)護(hù)理工作（基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理）未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，尚未造成不良后果者。102.各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)，項(xiàng)目填寫(xiě)不全，

16、不簽全名等，但尚未造成不良影響者。103.標(biāo)本留置不及時(shí)，但未影響診斷者。104.執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物）無(wú)不良后果者。105.診前準(zhǔn)備不好，但未影響診斷者。,醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明,1.應(yīng)用醫(yī)療缺陷判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病歷，實(shí)行百分制，得分≥90分為甲級(jí)病歷，≥80至＜90之間為乙級(jí)病歷，＜80分為丙級(jí)病歷。2.醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其性質(zhì)對(duì)病人影響程度的大中小，分為重、中、輕三度。,,3.重、中、輕度缺陷的標(biāo)準(zhǔn)及