中風治療

1、中風偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療,,概述,中風、急性腦血管病、腦卒中 （發(fā)病率、 患病率、 死亡率、 致殘率、 復(fù)發(fā)率 ) (219/10萬 719/10萬 116/10萬 80% 41% ）我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600~700萬，死 亡約100萬。約3/4

2、存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認知感 覺障礙等 。治療費100億/年，城市9000元±/人。美國：1986年估計有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長期 醫(yī)療照顧202萬人。 英國：死因前三位，長期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生， 10%患者1月內(nèi)死亡。 個人不幸，家庭災(zāi)難、社會的巨大負擔,五高,,中風偏癱的治療效果,中風

3、的治療方法在我國有200余種之多,但是療效有限 光量子、自體血、體外反搏、針灸、蛇毒、中醫(yī)藥中風偏癱能恢復(fù)嗎？功能永久性缺失的悲觀論點統(tǒng)治了多個世紀。CNS無法再生嚴格的功能定位研究的熱潮,,臨床和實驗證實腦損傷后功能能夠恢復(fù)臨床觀察——病人自己可以恢復(fù)?？陀^試驗1824年　Flourens P發(fā)現(xiàn)人CNS損傷后能恢復(fù)1917年　Sherrington 證明摘除猴皮質(zhì)運動區(qū)， 運動功能能夠恢復(fù)

4、1933年　Gardner發(fā)現(xiàn)大腦切除520g，人可走 路，生活自理1955年　Glees P證實半球切除后的患者能恢 復(fù)工作,腦可塑性 →CNS損傷后功能恢復(fù)的主要理論上世紀30年代BetheA首先提出（切除兩棲動物1-2個肢體）,指生命機體適應(yīng)發(fā)生了變化的環(huán)境和應(yīng)付生活中危險的能力中樞N系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當?shù)墓δ?，不是再生而是功能重新組織,60年代Luria完善腦損傷后殘

5、留部→功能重組→以新的方式完成已喪失了的功能強調(diào)特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的(再訓(xùn)練理論),腦可塑性——是指腦有適應(yīng)能力，即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了現(xiàn)實的能力。,廣義——將所有的學習都認為是腦有可塑性的表現(xiàn)，因為通過學習和訓(xùn)練，腦可以完成原先不能完成的功能。狹義——腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學基礎(chǔ)才是可塑性的表現(xiàn),功能重組——腦可塑性的基礎(chǔ),軸突側(cè)支長芽——靠近損傷區(qū)的軸突向側(cè)方 發(fā)芽伸出

6、分支支配損傷區(qū)。 CNS的細胞不能再生，但是軸突、樹突、突觸連結(jié)可以再生,腦神經(jīng)細胞體的體積——3%　　　　　 樹突、軸突、膠質(zhì) ——97%,Gragy動物,,其主要方式為以下幾種,潛伏通路和突觸啟用——已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時發(fā)揮作用，突觸的效率提高病灶周圍組織代償——1950年，猴實驗中證實對側(cè)半球代償——兒童失語可轉(zhuǎn)移至右側(cè)；半球損害由對側(cè)代償由功能不同的系統(tǒng)代償——先天盲人（感覺取代研究）,,幾個例子

7、 ①殘留部分有巨大代償能力Bach-y-Rita之父 ②訓(xùn)練可學會生來不具備的運動　 ③訓(xùn)練可使腦發(fā)生形態(tài)學改變,恢復(fù)的方法、手段,理由： a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高 b.要求腦組織承擔新的、不熟悉的功能，沒有反復(fù)多次訓(xùn)練不可能完成 c.外周刺激和感覺反饋促進CNS功能恢復(fù)很重要詢證醫(yī)學研究認為治療中風有效的三種手段,功能恢復(fù)訓(xùn)練是利用CNS可塑性促進功能重組的

8、必要條件,,急性期溶栓治療 中風單元 康復(fù)治療,康復(fù)的東西方差異康復(fù)在西方的含義,rehabilitation一詞的含義:re－重新的意思habilis－是得到能力或者適應(yīng)的意思ation－行為或者狀態(tài)的結(jié)果。中世紀: （宗教）近 代: （法律）后來引深為“復(fù)原、恢復(fù)原來的權(quán)利、資格、地位尊嚴等”應(yīng)用于醫(yī)學領(lǐng)域稱為康復(fù)－－使殘疾人從新適應(yīng)正常的社會生活，重新恢復(fù)做人的權(quán)利、資格和尊嚴,康復(fù)的東西方差異康復(fù)

9、的醫(yī)學定義,1942年：就是使殘疾者最大限度的復(fù)原 其肉體、精神、社會、職業(yè)和 經(jīng)濟能力。1969年：綜合的協(xié)調(diào)的應(yīng)用醫(yī)學的、社 會的、教育和職業(yè)的措施，對 患者進行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其 能力達到盡可能高的水平。 數(shù)10年總結(jié)康

10、復(fù)目的：使殘疾者能夠和健全人平等的　　　　　　　 重新參與和享受社會生活。,康復(fù)的東西方差異康復(fù)的醫(yī)學定義,1981年:康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。 90年代:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。,康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義,康復(fù)就是疾病的痊愈康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)康復(fù)就

11、是療養(yǎng)康復(fù)就是鍛煉身體康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療康復(fù)就是洗頭洗腳、洗澡,康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義,康復(fù)就是疾病的痊愈 歷史上《舊唐書》武則天病后康復(fù) 所有醫(yī)院的門口：祝您早日康復(fù)、腫瘤康復(fù)醫(yī)院 兩岸三地翻譯不同：香港：復(fù)康 臺灣：復(fù)健歪曲結(jié)論：康復(fù)了＝病好了。

12、 好了病還康復(fù)什么？ 真實情況：幾乎沒有可以稱之為完全恢復(fù)的疾病。 多數(shù)疾病都會遺留不同程度的功能障礙。 （大葉性肺炎、骨折造成脊髓壓迫）,康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義,康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)的過程 患病后健康水平下降，治療后再休息一個 階段后，健康恢復(fù)（recovery)到病前的水

13、 平（感冒）。 康復(fù)（rehabilitation)則是指傷病后健康水平 下降，雖然經(jīng)積極治療，但是仍然形成了殘 疾，健康水平達不到原先水平。歪曲的結(jié)論：康復(fù)就是養(yǎng)病、休息好、營養(yǎng)好　　　　　　就可以了。,康復(fù)就是療養(yǎng)療養(yǎng)：是利用自然界具有醫(yī)療作用的物理化學因子 (自然療養(yǎng)因子)防治疾病。(礦泉、海水、陽光、氣候、風景區(qū)、泥）療養(yǎng)與康復(fù)的區(qū)別：對象、目的、手段。歪曲結(jié)論：康復(fù)＝療養(yǎng)是有權(quán)有錢

14、人享受的事。 康復(fù)=療養(yǎng)不是治病 康復(fù)醫(yī)院應(yīng)該建在風景好的地方。,康復(fù)的東西方差異 康復(fù)在我國的含義,康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義,康復(fù)就是鍛煉身體1、康復(fù)訓(xùn)練==體育鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)包括功能解剖學、生理學、行為學、心理學、運動學、動力學等醫(yī)學知識。2、康復(fù)訓(xùn)練與體育鍛煉一樣需要指導(dǎo)(郝海東的足球訓(xùn)練同樣需要每時每刻的教練指導(dǎo)) 。歪曲

15、的結(jié)論： 康復(fù)是鍛煉身體不是治療 康復(fù)簡單、不需要技術(shù) 自己操練、不需要花錢（投入產(chǎn)出計算）,,康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義,康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療： 為什么針灸、推拿、按摩成了康復(fù)的代名詞？ 中醫(yī)也有自己的康復(fù)：按摩、導(dǎo)引、五禽戲、八段錦等。

16、 不能否認存在致命的缺陷：缺乏科學的客觀的評價標準。 中醫(yī)自身的評價：公正公平的評價自身的優(yōu)點和缺點、 療法的適應(yīng)癥不能隨意夸大。 中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的關(guān)系：互相促進、取長補短。 歪曲的觀點：沒有針灸就不是康復(fù)。 自己買一臺理療機器就可以進行治療。,康復(fù)的東西方差異,1、康復(fù)是有關(guān)殘疾人的事業(yè)。很多人認為殘疾跟自己無關(guān)，其實大有關(guān)系。殘疾分為永久性殘疾和暫時性殘疾，

17、國外統(tǒng)計資料顯示一個人一生之中有過暫時性殘疾的人占70％還多，如近視眼、腳踝扭傷、頸肩腰腿疼、關(guān)節(jié)炎等等都屬于殘疾范疇。2、康復(fù)更主要反映的是人權(quán)的進步。歧視殘疾人的現(xiàn)象古來有之，社會的進步產(chǎn)生了生而平等的理想，殘疾人照樣可以做到殘而不廢。 3、康復(fù)的核心是功能康復(fù)。就是使有功能殘疾的人，盡最大可能的恢復(fù)功能，重新享受人生（權(quán)力、地位、金錢、事業(yè)、汽車、房子），一切正常人所擁有的，殘疾人都可以通過自己的努力去獲得。,康復(fù)

18、、醫(yī)學康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學,康復(fù)是全面的殘疾人的事業(yè)，分四個方面醫(yī)學康復(fù)：包括所有與殘疾有關(guān)的醫(yī)學方面的疾病教育康復(fù)：特殊教育職業(yè)康復(fù)：解決殘疾人就業(yè)問題的各個方面的工作社會康復(fù)：解決殘疾人社會問題的各個方面的工作康復(fù)醫(yī)學和醫(yī)學康復(fù)的區(qū)別：（見筆記內(nèi)容）醫(yī)學的四個分支：保健醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學 臨床醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學,康復(fù)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,康復(fù)醫(yī)學的重要地位和發(fā)展趨勢,康

19、復(fù)醫(yī)學在國外發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為獨立的專業(yè)機構(gòu)。１、疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化：慢性病、老年?。?、醫(yī)療技術(shù)提高：死得少了、活的多了、追求　　生活質(zhì)量和品質(zhì)（好死不如賴活著？）。３、生活提高與人的需求４、人的文明程度提高，社會進步的表現(xiàn)：更加　　尊重人權(quán)５、致殘因素增多：,對偏癱評價標準的改變,上世紀前末葉，美歐兒麻流行針對受累肌肉進行訓(xùn)練MMT和肌力訓(xùn)練占上風↓以中樞癱為主的治療方法Bobath法、Brunstrom法

20、、PNF法易化技術(shù)或促通技術(shù)↓以恢復(fù)運動模式為主,上運動神經(jīng)元,,,下運動神經(jīng)元,下運動神經(jīng)元失 去 控 制,,異常原始的運動反射釋放、運動模式異常,司令部大腦,前敵指揮部,,,,肌張力增加肌群間協(xié)調(diào)紊亂,異常反射活動,正常運動調(diào)節(jié)功能下降平衡反應(yīng)直立反應(yīng),,,,共同運動聯(lián)合反應(yīng)緊張性反射痙攣型模式,,中風偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過程,過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓 周圍性

21、癱瘓—弛緩性癱瘓 兩者在本質(zhì)上有差別，在恢復(fù)上有差別嗎?瑞典學者： Brunnstrom（1970s） 中樞性癱瘓—質(zhì)的變化 周圍性癱瘓—量的變化,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運動,IV部分分離運動,V分離運動,VI正常,,,,,,,治療的目標,易化技術(shù)是cell水平調(diào)節(jié)神經(jīng)

22、元興奮性的技術(shù),刺激→運動通路上的神經(jīng)元→興奮性調(diào)整→獲取正確的運動輸出,易化或促進處于閾下興奮狀態(tài)的神經(jīng)元(A)只表現(xiàn)為興奮性的增高并不發(fā)生興奮，但對其他處于閾下興奮的神經(jīng)元(B)的傳入沖動比較敏感，A、B單獨存在時并不能引起興奮，但當它們在時間和空間上發(fā)生綜合時，就能使A、B易于達到興奮閾而產(chǎn)生興奮，,例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(tài)(相當于A)，再由治療師操縱此肌肉使另一些神經(jīng)元(相當于B)亦處于閾下興奮狀態(tài)

23、，若A、B同時發(fā)生，則可由于易化效應(yīng)而引起肌肉收縮。易化技術(shù)多用于促進神經(jīng)損傷后難于興奮的組織進入興奮狀態(tài)。另一方面，常與抑制配合，以抑制興奮性過高的組織。,,,,,,,,,,,A,B,C,促進作用原理圖,促通技術(shù)包括兩個方面1、促進\易化\興奮2、抑制促進正常的抑制異常的,目前沿用的易化技術(shù)有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應(yīng)用較多,共同理論基礎(chǔ)1．腦控制運動而非肌肉，腦損傷

24、康復(fù)強調(diào)運動模式的改善——核心2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級的結(jié)構(gòu)，上位中樞對下位中樞主要起抑制作用 層次學說：運動控制由上位（腦皮質(zhì)）、中位（腦干）、下位（脊髓）三層次協(xié)同完成。運動發(fā)育也是從下位→上位水平的成熟過程。3．應(yīng)用特殊的感覺刺激可改變或易化患者的運動模式 反射學說：感覺傳入信息控制運動傳出信息，運動為反射綜合，CNS處于被動地位。4．腦損傷的恢復(fù)遵循一定順序——模仿嬰兒正常發(fā)育的順序。,痙攣性模式,中風偏癱患者

25、的患側(cè)肌群多有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而刻板的。 不活動時時常表現(xiàn)為典型的痙攣模式 上肢表現(xiàn)---典型的屈肌模式 下肢表現(xiàn)---典型的伸肌模式 活動時常表現(xiàn)為刻板的共同運動,典型的痙攣模式,頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，臉面朝健側(cè)，向患側(cè)屈曲，上肢：肩胛回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指屈曲、內(nèi)收

26、 拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提 髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸展 足趾屈曲、內(nèi)收,,,共同運動,指偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)的一種隨意運動，但由于肌張力增高甚至痙攣，它們是定型的，不能選擇性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式來活動，所以它又是不隨意的。上肢共同運動在舉起手臂時最常見到，下肢共同運動在

27、站立和行走時最易見到。共同運動是脊髓水平的運動，即是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元間的聯(lián)系，是一種交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。,共同運動,聯(lián)合反應(yīng),指用力使身體一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其它部位的肌肉收縮。偏癱時如健側(cè)肌肉用力收縮時可引起患側(cè)肌肉的收縮。特點1：它是與隨意運動不同的一種姿勢反射，是原始的運動模式或脊髓水平的反應(yīng)。肌肉活 動失去自主控制，是伴隨痙攣而出現(xiàn)的。特點2：基本上按照一種固定的模式出現(xiàn)。不良影響：

28、 1、可加強偏癱側(cè)痙攣，使功能活動更困難，妨礙患肢的平衡反應(yīng)。因此，在偏癱治療時癱治療時，不應(yīng)讓其身體任何部分過度用力而導(dǎo)致聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)。 2、影響平衡方應(yīng) 3、加重攣縮,聯(lián)合反應(yīng),1．對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)（1）上肢（對稱性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展（2）下肢（對側(cè)性）健肢內(nèi)收（內(nèi)旋）→患肢內(nèi)收（內(nèi)旋）

29、 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋） （3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲2．同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢屈曲→下肢屈曲上肢伸展→下肢伸展,緊張性反射,是皮層下中樞控制的反射，在正常情況下一般不為我們察覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些反射失去大腦皮層的抑制、整合作用，同時對外周刺激敏感提高，容易釋放及誘發(fā)出來，形成一系列的異常姿勢。它主要包括緊張性迷路反射、頸緊張性

30、反射、緊張性腰反射，陽性支撐反射、對側(cè)伸肌反射及抓握反射等。這些反射都是人體發(fā)育過程中建立并不斷完善。因此，抑制這些病理性夸張反射，使其適度、適時相互協(xié)調(diào)、誘發(fā)主動運動十分重要。,重要的緊張性反射,Bobath療法,是英藉德裔物理療法師Berta Bobath提出的方法。常用技術(shù)1、控制運動的關(guān)鍵點(KP)，對痙攣的部分采用反射 抑制模式(RIP)進行抑制。2、痙攣被控制后，讓患者進行主動的、小范圍的、 不太用力的和不

31、引起痙攣的關(guān)節(jié)運動3、通過平衡、翻正或防護反應(yīng)引出運動4、肢體負重并在負重的肢體上取得平衡5、控住和放置以訓(xùn)練對運動的控制，6、最后進行各種有意義的日常生活活動訓(xùn)練， 逐步 向正常運動過渡。,Bobath療法的原則,續(xù) 表,進行的程序,痙攣型,①抑制異常運動 抑制痙攣； 抑制聯(lián)合反應(yīng)； 避免和利用異常 的姿勢反射,②誘發(fā)正常運動 小范圍、不過度用力和不引起痙攣的自主運動； 利用平衡、伸展防護反應(yīng)或翻

32、正反應(yīng)引出,③運動控制訓(xùn)練讓肢體負重并在其上平衡，定位放置和控住訓(xùn)練,④ ADL訓(xùn)練,⑤ 痙攣復(fù)發(fā),,,,,,,①感覺或(和)本體感覺刺激：輕拍、關(guān)節(jié)壓縮、關(guān)節(jié)牽引等,② ③ ④,弛緩型,⑤,,,,,,,中風的恢復(fù)過程,中風,運動功能降低或喪失,肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變—攣縮、痙攣廢用改變,病人期望運動,通過治療引發(fā)肌肉活動及訓(xùn)練運動控制,創(chuàng)造環(huán)境、激勵學習,“代償”,病人陷入無效的刻板的協(xié)運動,恢復(fù)有效的