門脈高壓癥病人的

1、門脈高壓癥病人的護(hù)理,周維春,,,,,門脈高壓癥概念,門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。 門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。,,肝動(dòng)脈肝靜脈小分支間的交通枝在門靜脈高壓發(fā)病中的作用,肝門靜脈系統(tǒng),門

2、脈高壓病因，病理,病因：肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。病理生理變化： 脾亢脾瘀血腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進(jìn)。 消化器官瘀血，突出改變是門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。 腹水，肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓

3、降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。,門脈高壓臨床表現(xiàn),（一）脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 門靜脈血流受阻時(shí)，最早出現(xiàn)脾臟充血、腫大；脾竇長(zhǎng)期充血使脾內(nèi)纖維組織和皮髓細(xì)胞增生，引起脾破壞血細(xì)胞的功能增加。,脾功能 首先是人體的“血庫”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；

4、 其次，脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；脾是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。 此外，脾內(nèi)的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞都參與免疫活動(dòng)。脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。 脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。脾臟在胚

5、胎早期曾是一個(gè)造血器官，人在出生后，脾只產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，不能生成其他血細(xì)胞。,脾解剖人和脊椎動(dòng)物最大的淋巴器官。人的脾臟位于左季肋區(qū)的后外側(cè)部，呈卵圓形，其長(zhǎng)軸與第10肋相一致脾的外側(cè)面較隆凸，貼于膈，內(nèi)面中部有一縱裂，為脾血管、神經(jīng)出入處，稱脾門。 它生在腹腔左上方，脾為實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)軟而脆，若受暴力作用，易破裂出血而成為急腹癥。，,門脈高壓臨床表現(xiàn),(二）嘔血和黑便: 門靜脈受阻時(shí)，由于門靜脈無靜

6、脈瓣，門靜脈與腔靜脈之間的四處交通支大量食管靜脈擴(kuò)張、充血并扭曲形成靜脈曲張； 胃底食管靜脈曲張后，可使覆蓋的粘膜變薄，血管彈性差，易受胃液反流的侵蝕和粗糙食物的損傷。 當(dāng)病人腹內(nèi)壓驟增，如劇烈咳嗽，打噴嚏等，可導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張破裂，引起大量出血，出現(xiàn)嘔血和黑便。,,門靜脈與腔靜脈的交通支,,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,門脈高壓臨床表現(xiàn),（三）腹水

7、: 門靜脈壓力增高，使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加，大量肝內(nèi)淋巴液漏入腹腔形成腹水。 肝硬化后血漿白蛋白合成障礙，使血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腹水和水腫； 肝功能不全時(shí)，肝內(nèi)類固醇激素如醛固酮和神經(jīng)垂體的抗利尿激素分泌增多，使腎小管對(duì)鈉及水的重吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致水鈉潴留（水腫）。,門脈高壓輔檢,1．血常規(guī)檢查　在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯?！?/p>

8、　2．血生化檢查　肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。　　3．食管吞鋇X線檢查　可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變?！　?．B超　可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。,門脈高壓治療,治療：病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。,治療手術(shù)治療,門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療

9、的主要目的：制止急性食管胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，消除或改善脾大，脾功能亢進(jìn)。手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，（達(dá)到止血）從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支,,,,,,（2）分流術(shù)： 選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈

10、，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。 常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。,護(hù)理診斷及合作性問題,1．恐懼　與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量　與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、

11、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)　與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥 出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理1．注意休息　術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理　給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)

12、防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。,3.預(yù)防出血　為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血， a避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素； b 避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）； c飲食不宜過熱； d口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。 e手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。,4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施　

13、 a營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。 b貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。 c適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。 d手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。,5．分流術(shù)后護(hù)理　 為預(yù)防

14、分流術(shù)后血管吻合口破裂出血， a術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位； b翻身動(dòng)作宜輕柔； c一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理； d保持排便排尿通暢。 e分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。,（二）病情觀察　　 術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏

15、、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。,（三）治療配合1．預(yù)防感染　 遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。,2．分流術(shù)前準(zhǔn)備　 術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；

16、 術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口； 脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。,3．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成　 術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。 脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。,4．腹腔引流管護(hù)理　 左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左

17、側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護(hù)理　 發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。,（四）心理護(hù)理　　 及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。,（五）