長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)病種病分值表

1、《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》解析,長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局,主要內(nèi)容一、病種分值概念二、病種分值產(chǎn)生過(guò)程三、病種分值表構(gòu)成四、病種分值有關(guān)事項(xiàng),一、病種分值概念,病種分值是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一病種相應(yīng)的分值，各醫(yī)院以月出院病種構(gòu)成情況以及每一病種出院人次，計(jì)算出總分值作為取得費(fèi)用償付的結(jié)算依據(jù)。 病種分值綜合反映出各病種在一定條件下的醫(yī)療工作量（醫(yī)療成本）關(guān)系。,二、病種分

2、值產(chǎn)生過(guò)程,1、篩選對(duì)照病種 2015年7月我局采集2014年7月到2015年6月各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳中心數(shù)據(jù)，以參保病人出院診斷統(tǒng)計(jì)，共統(tǒng)計(jì)出病種7570個(gè)、出院人次577024（包含城職、城居普通住院）。按出院人次排序后，取排名靠前病種，初步確定了常見(jiàn)病、多發(fā)病1022個(gè)，出院人次541982，占總出院人次約94%。,2、基準(zhǔn)病種確立 參照臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種為基準(zhǔn)病

3、種。 從2014年7月至2015年6月所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中選擇出以下病種作為基準(zhǔn)病種的參考（見(jiàn)下表）：,確定我市醫(yī)療保險(xiǎn)的基準(zhǔn)病種為：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，編碼K80.101。 基準(zhǔn)病種分值定為1000分，該病種在2014年7月-2015年6月三級(jí)醫(yī)院的城職普通住院平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用為9477.85元，城居普通住院平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用為5071.15元,3、對(duì)照病種分值的確定（1） 對(duì)照病種非手術(shù)分值=（該

4、病種在三級(jí)醫(yī)院的非手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的統(tǒng)籌支付費(fèi)用）×基準(zhǔn)病種分值。 例如：I38xx01（心臟瓣膜病）在三級(jí)醫(yī)院的非手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用8816.07 其分值=8816.07 ÷9477.85×1000=930。,（2） 對(duì)照病種手術(shù)分值=（該病種在三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的統(tǒng)籌支付費(fèi)用）×基準(zhǔn)病種分值。例如：S82.28

5、2（脛骨骨折）在三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用21239.86 其分值=21239.86 ÷9477.85×1000=2241。,（3） 各病種平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用統(tǒng)計(jì)以2014年7月至2015年6月期間為準(zhǔn)。病種分值包括相應(yīng)的并發(fā)癥和合并癥費(fèi)用，而且未區(qū)分“成人兒童”、“左右”、“單雙側(cè)”等。,4 、醫(yī)院意見(jiàn)收集整理 2015年7月我局就協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病種數(shù)據(jù)與醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)進(jìn)行

6、對(duì)比，發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)存在一定失真，為了總控方案的順利實(shí)施，為了使病種分值表更加科學(xué)、合理、準(zhǔn)確，決定征集協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)意見(jiàn)、數(shù)據(jù)。 2015年8月我局對(duì)八家具有代表性的公立三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，就目前長(zhǎng)沙醫(yī)保面臨的問(wèn)題、總額控制下的按病種分值付費(fèi)方式、病種分值數(shù)據(jù)采集等問(wèn)題與醫(yī)院方進(jìn)行深入溝通交流，調(diào)研后將以上八家三級(jí)醫(yī)院反饋的病種分值數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總整理。,2015年9月到2016年1月就病種分值數(shù)據(jù)對(duì)協(xié)議

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后進(jìn)行了5輪意見(jiàn)和數(shù)據(jù)的征集，并及時(shí)對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)和醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)整理出常見(jiàn)病、多發(fā)病808個(gè)。 2016 年1月28日邀請(qǐng)各學(xué)科權(quán)威專(zhuān)家來(lái)我局就808個(gè)病種進(jìn)行進(jìn)一步審定，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修正后，產(chǎn)生了目前805個(gè)病種的病種分值表。,三、病種分值表構(gòu)成,1、目前經(jīng)過(guò)匯總多方意見(jiàn)后修改的病種在臨床科室分布情況如下：1、病種805個(gè)基本涵蓋了我市的臨床各科常見(jiàn)病、多發(fā)病。,2、805個(gè)

8、病種其中有764個(gè)病種采用的是城職住院數(shù)據(jù)，另有41個(gè)病種以兒童患者為主采用的是城居住院數(shù)據(jù)。3、病種分值表包含分值數(shù)1088個(gè)，其中非手術(shù)分值713個(gè)、手術(shù)分值375個(gè)。,4、根據(jù)病種在各級(jí)醫(yī)院分布情況，805個(gè)病種其中有626個(gè)病種其分值采取的是三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)。有151個(gè)病種因一級(jí)醫(yī)院出院人次占病種總出院人次50%以上，所以分值采用的是一級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)，有28個(gè)病種因二級(jí)醫(yī)院出院占病種總出院人次50%以上，所以分值采用的是二級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)

9、。,四、病種分值有關(guān)事項(xiàng),1、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范診斷，按照《國(guó)際疾病分類(lèi)》（ICD-10）書(shū)寫(xiě)疾病名稱，確保疾病診斷科學(xué)合理，疾病名稱準(zhǔn)確規(guī)范。,2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的參保人員病例中，未發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，不納入病種分值計(jì)算范圍，也不納入年終醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)考核范圍。3、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例，在治療過(guò)程完整，符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）對(duì)照《病種分值表》，確定其分值。,4、協(xié)議醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)未完成完整治療過(guò)程或不符合出院指征而中止治療的病例，該病例分值=基準(zhǔn)病種分值×（該病例基金支出費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種人次基金支出平均值），最高不得超過(guò)該病種在病種分值表中的分值。例如：I25.105（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病）在一級(jí)醫(yī)院住院未達(dá)到出院指針出院統(tǒng)籌支付費(fèi)用3000，其分值=1000×（3000÷基準(zhǔn)病種三級(jí)醫(yī)院當(dāng)月人次基金支出平均值）,最高不超過(guò)病種分值表該病種分值678。,5、協(xié)議醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)收治的病例，在院內(nèi)兩個(gè)不同專(zhuān)科的病室治療，且在每個(gè)病室均完成了治療全過(guò)程、達(dá)到出院指征，其病例分值按兩個(gè)專(zhuān)科病種分值進(jìn)行累加（僅限三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)）。例如：參保人員因甲病在三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后因突發(fā)乙病需要轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科治療后甲乙兩病均達(dá)到出院指征出院。其住院分值=甲病種分值+乙病種分值。,6、針對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例存在技術(shù)水平、病情復(fù)雜程度以及服務(wù)量的差異，設(shè)置病例難度系數(shù)，對(duì)基金支出在該病種三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月平

12、均基金支出1.5倍以上的病例，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報(bào)病例難度系數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，給予1.5倍的難度系數(shù)（僅限二級(jí)以上的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)）。該病例分值=該病例所屬病種分值×1.5。,2014年7月-2015年6月公立三級(jí)醫(yī)院普通住院數(shù)據(jù),7、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月申報(bào)無(wú)對(duì)照病種，當(dāng)月預(yù)算方法為：基準(zhǔn)病種分值×（無(wú)對(duì)照病種當(dāng)月人次基金支出平均值÷基準(zhǔn)病種當(dāng)月人次基金支出平均值），年終再根據(jù)該病種人次基金支出

13、平均值，比照基準(zhǔn)病種核定其最后的病種分值。 無(wú)對(duì)照病種為《病種分值表》以外病種，最終占2014年7月到2015年6月統(tǒng)計(jì)出院總?cè)舜蔚?0%左右，因病種出院人次較少實(shí)行月預(yù)算分值，年終再核定其最終的病種分值,8、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在參保人員出院后五個(gè)工作日內(nèi)，將疾病診斷信息及時(shí)、完整地上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；每月月初10個(gè)工作日內(nèi)完成上月的病種分值申報(bào)，要嚴(yán)格區(qū)分對(duì)照病種及無(wú)對(duì)照病種，確保病種分值申報(bào)準(zhǔn)確無(wú)誤。9、實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。建立