艾貝寧用于心臟術(shù)后患者

1、艾貝寧用于心臟術(shù)后患者,1,“艾貝寧降低心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率”文獻(xiàn)解讀,,心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)57%,,,背景,,,1、使患者、家人和醫(yī)護(hù)人員痛苦2、增加并發(fā)癥和死亡率3、增加醫(yī)療成本4、增加醫(yī)院獲得性并發(fā)癥,5、影響神經(jīng)功能和認(rèn)知恢復(fù)6、降低生活質(zhì)量7、延長住院時間8、增加專門的護(hù)理設(shè)施,譫妄的危害：,,32%-84%的譫妄患者未被識別,盡管心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，且其發(fā)生易造成嚴(yán)重的危害，但譫妄經(jīng)常被醫(yī)護(hù)人員忽略

2、研究顯示，32%-84%的譫妄患者未被醫(yī)護(hù)人員識別,,背景,,譫妄的危險因素有哪些？,譫妄危險因素：高齡已知認(rèn)知損害藥物使用（尤其是苯二氮卓類藥物）睡眠剝奪低氧和缺氧代謝異常酒精或藥物濫用史經(jīng)歷復(fù)雜大手術(shù)（包括心臟手術(shù)）的患者,,,背景,觀察術(shù)后使用不同鎮(zhèn)靜藥對體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響驗(yàn)證：與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚、咪達(dá)唑侖）相比，術(shù)后采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，譫妄的發(fā)生率是否更低？,,,目的,排除標(biāo)準(zhǔn),方

3、法,已診斷為老年癡呆癥或精神分裂癥術(shù)前使用精神類藥品近來有藥物濫用或依賴情況年齡小于18歲或大于90歲近6個月有中風(fēng)記錄有高度心臟傳導(dǎo)阻滯史懷孕接受術(shù)中深低溫停循環(huán)治療,,給藥方法,,方法,,,,體外循環(huán)停止后，患者被隨機(jī)分組，并持續(xù)靜脈給予右美托咪定、丙泊酚或咪達(dá)唑侖，拔管前停藥,觀察指標(biāo),主要指標(biāo)：各組被診斷為譫妄的患者比例次要指標(biāo)：ICU住院時間、總住院時間、術(shù)后補(bǔ)救藥物用量,方法,,,,譫妄評估方法,采用譫妄診斷

4、金標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV-TR神經(jīng)精神病學(xué)家在術(shù)后的每天下午16:00-19:00對患者進(jìn)行譫妄評估，連續(xù)評估3天,方法,,結(jié)果,118人被隨機(jī)分組藥物干預(yù)99人統(tǒng)計(jì)分析90人（n=30）,各組患者術(shù)前基礎(chǔ)資料相似,結(jié)果,各組患者術(shù)中基礎(chǔ)資料相似,,結(jié)果,丙泊酚和咪達(dá)唑侖組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為50%，而右美托咪定組僅為3%,結(jié)果,,,,,與丙泊酚、咪達(dá)唑侖相比，艾貝寧降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率,結(jié)果,,與丙泊酚、咪達(dá)唑侖相比，艾貝寧縮短

5、患者ICU住院時間和總住院時間,,,,結(jié)果,,與咪達(dá)唑侖相比，艾貝寧減少患者對鎮(zhèn)痛藥的需求,,,,,結(jié)果,譫妄患者術(shù)后住院成本為12965美元；非譫妄患者僅為6763美元（p=0.004）,與丙泊酚、咪達(dá)唑侖相比，艾貝寧節(jié)約患者術(shù)后住院成本,,,,,,討論重點(diǎn),艾貝寧降低心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率的理論依據(jù)有哪些？,理論1：艾貝寧自身具有減譫妄效應(yīng),1、高選擇性（因?yàn)樯窠?jīng)遞質(zhì)通路被中斷的數(shù)量越多越易發(fā)生譫妄，而右美托咪定僅中斷一條神經(jīng)遞質(zhì)

6、通路，即去甲腎上腺素）2、作用部位在去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸前膜，減少血漿free-MHPG的濃度（因?yàn)樽d妄時，血漿free-MHPG的濃度會增加，引起去甲腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的改變）3、鎮(zhèn)靜的同時沒有呼吸抑制（因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)缺氧是導(dǎo)致生物分子紊亂，引起譫妄的關(guān)鍵因素）4、缺少具有臨床意義的抗膽堿能效應(yīng)（因?yàn)樗幬锏目鼓憠A能作用與譫妄的發(fā)生呈正相關(guān)）5、節(jié)儉阿片（因?yàn)榘⑵愃幬锏氖褂门c譫妄有關(guān)）6、擬自然睡眠（因?yàn)樗邉儕Z和紊亂

7、與譫妄有關(guān)）7、神經(jīng)保護(hù),討論,,,,,,,,理論2：減少或避免GABA類藥物的使用,右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率低的原因是由于該組患者在體外循環(huán)后沒有再給予其它GABA類鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚和咪達(dá)唑侖），因?yàn)檠芯繄?bào)道，GABA類藥物可引起譫妄的發(fā)生，并加劇譫妄的程度,討論,結(jié)論：艾貝寧降低心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率，進(jìn)而降低心臟術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，改善患者的預(yù)后，縮短住院時間，有助于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù),結(jié)論,“艾貝寧利于心臟術(shù)后脫機(jī)”文獻(xiàn)解讀,

8、行冠脈搭橋術(shù)后患者在快通道麻醉恢復(fù)室應(yīng)用右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜的效果比較,快通道麻醉是什么？,,快通道麻醉：行開胸心臟手術(shù)的患者在術(shù)后6h內(nèi)拔管,心臟術(shù)后為什么需要早期拔管？,,開胸心臟手術(shù)術(shù)后早期拔管：有利于患者早期活動，并降低譫妄的發(fā)生率縮短ICU和住院總時間降低醫(yī)療費(fèi)用,心臟術(shù)后患者是否需要鎮(zhèn)靜？,,接受冠脈搭橋手術(shù)且術(shù)后需快通道心臟麻醉的患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜的選擇越來越重要,心臟術(shù)后常用鎮(zhèn)靜藥的特點(diǎn)？,丙泊酚常用于手術(shù)室和ICU

9、鎮(zhèn)靜，但其易導(dǎo)致低血壓、心動過緩、呼吸抑制，甚至呼吸暫停,右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，它用于快通道麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)靜越來越受到青睞，因?yàn)樗随?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用外，還沒有呼吸抑制、模擬生理睡眠、保留認(rèn)知功能、易喚醒并合作，但會引起低血壓和心動過緩,目 的,研究目的：通過前瞻性研究，首次比較丙泊酚和右美托咪定用于行冠脈搭橋術(shù)且行快通道麻醉患者術(shù)后鎮(zhèn)靜的效果,入選標(biāo)準(zhǔn),70名行冠脈搭橋術(shù)（CABG）的患者年齡在40-75歲

10、ASA分級＜Ⅳ級,術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰、肺衰充血性心衰、心臟瓣膜疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%呼吸系統(tǒng)紊亂、癡呆對丙泊酚和右美托咪定過敏體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2術(shù)前使用抗驚厥藥、抗抑郁藥、精神類藥物體外循環(huán)時間≥120min再次手術(shù)和急診的患者,,術(shù)后排除標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后排除標(biāo)準(zhǔn)：出血胸導(dǎo)管排液量>100mL/h腎功能不全（術(shù)后6h內(nèi)尿排量<0.5mL/kg/h）血清肌酐水平增加（超過基礎(chǔ)水平

11、的50%）血管收縮和舒張藥物的長時間使用術(shù)后6h內(nèi)不能拔管的患者,,給藥時機(jī)和劑量,給藥時機(jī)：患者術(shù)后進(jìn)ICU即刻,給藥劑量： Group D：持續(xù)輸注0.6μg/kg/h（0.2-1.0μg/kg/h內(nèi)調(diào)整）右美托咪定 Group P：持續(xù)輸注2mg/kg/h（1.0-3.0mg/kg/h內(nèi)調(diào)整）丙泊酚,停藥時機(jī),停藥時機(jī)：拔管時停止右美托咪定和丙泊酚輸注,鎮(zhèn)靜目標(biāo),鎮(zhèn)靜目標(biāo)：在術(shù)后6h內(nèi)每隔15min評估一次BIS

12、值和Ramsay鎮(zhèn)靜評分通過調(diào)整右美托咪定（0.2-1.0μg/kg/h）和丙泊酚（1.0-3.0μg/kg/h）的劑量使BIS值在60-90，使Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3-4分,撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有肺部問題時，開始準(zhǔn)備撤機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)：體溫>36℃；胸導(dǎo)管排液量0.5mL/kg/h；吸氧分?jǐn)?shù)FIO295%；pH>7.25-7.3；PaCO2<55mmHg根據(jù)拔管標(biāo)準(zhǔn)每小時評估1次患者是否可以拔管,觀察

13、指標(biāo),主要指標(biāo)：拔管時間其他指標(biāo)：術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后24h的滿意度,艾貝寧使心臟術(shù)后患者拔管時間縮短57min,艾貝寧組和丙泊酚組患者心臟術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒有差異,艾貝寧使心臟術(shù)后患者術(shù)后滿意度提高39%,,,相比丙泊酚，艾貝寧為什么可以縮短心臟術(shù)后拔管時間？,因?yàn)橛颐劳羞涠杀Ａ艋颊咦灾骱粑覍φJ(rèn)知功能具有保護(hù)作用，而丙泊酚不具備這些特點(diǎn),相比丙泊酚，艾貝寧為什么可以提高心臟術(shù)后患者的滿意度？,因?yàn)橛颐劳羞涠ň哂墟?zhèn)痛作用，可