腸易激綜合征中西醫(yī)診療

1、腸易激綜合征中西醫(yī)診療,周永軍伊寧縣中醫(yī)醫(yī)院,一、IBS西醫(yī)概況與進(jìn)展二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀三、中醫(yī)藥診治IBS面臨的挑戰(zhàn),一、IBS西醫(yī)概況與進(jìn)展,腸易激綜合征（IBS）,腹痛,腹脹,排便習(xí)慣改變,IBS ：青壯年的患病率高于其他年齡組*,年齡,（歲),篩選的人數(shù),按Manning標(biāo)準(zhǔn)診斷IBS（數(shù)量）,%,,,,,,,18- 30,546,58,10.62,,,31- 40,595,54,9.08,,,41- 50,510,

2、46,9.02,,51- 60,436,33,7.75,,,,,,61- 70,399,26,6.52,,,總數(shù),2486,217,8.72,,,,,,,,,*男:女=1:1.15,Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.,,,,IBS ：腦力工作者患病率高于其它職業(yè),,2,4,6,8,10,12,14,0,Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.,,農(nóng)民,,7.97,

3、無業(yè)者,6.27,,8.28,退休人員,工人,8.53,,士兵,9.52,,商人,10.14,,10.55,知識分子,,干部,11.25,,13.64,學(xué)生,,,,,,,,,,人數(shù)百分比,（%）,IBS 臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀 ? 三大癥狀腸外表現(xiàn),腹部疼痛/不適腹脹和“飽滿感”大便習(xí)慣改變,頭痛非心源性胸痛纖維肌痛綜合征功能性消化不良腰背痛排尿困難慢性疲勞綜合征等,袁耀宗（2002）：腸易激綜合征，P48－

4、54，上海科學(xué)技術(shù)出版社。,IBS概念：一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病,該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常,IBS定義,食物以及其它一些食物成分心理因素/緊張藥物感染和炎癥激素 (月經(jīng)周期),IBS 的誘發(fā)因素,IBS 腸外表現(xiàn)發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,15,30,45,60,75,,,,,30 - 50,>50,67,（%）,頭痛,排尿困難,腰背痛,食管癥狀,50

5、,袁耀宗（2002）：腸易激綜合征，P48－54，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。,IBS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,臨床癥狀 腹痛、不適大便異常，流行病學(xué)等第一階段,IBS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,臨床癥狀 腹痛、不適大便異常，流行病學(xué)等第一階段,,,運(yùn)動(dòng)異常感覺異

6、常社會心理致病壓力、電活動(dòng) 炎癥、敏感性 5-HT、腦腸交流第二階段,IBS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,臨床癥狀 腹痛、不適大便異常，流行病學(xué)等第一階段,分子生物學(xué)階段網(wǎng)絡(luò)調(diào)控一氧化氮離子及離子通道5－HT及受體多巴胺及受體胃腸道激素及受體細(xì)胞因子及受體信號第三階段,,,,運(yùn)動(dòng)異常感覺異常社會

7、心理致病壓力、電活動(dòng) 炎癥、敏感性 5-HT、腦腸交流第二階段,診斷標(biāo)準(zhǔn),Manning標(biāo)準(zhǔn) 1978年Rome I 1992年 Rome II 1999年Rome III 2006年 2006年《Gastr

8、oentarology》雜志刊登了新的功能性胃腸病羅馬Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn),Rome III --IBS的診斷,診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適,最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3天出現(xiàn)癥狀,合并以下2條或多條:1. 排便后癥狀緩解。2. 發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變。3. 發(fā)作時(shí)伴有大便性狀(外觀)改變。,（1）IBS便秘型（IBS-C）：塊狀/硬便≥25%，且稀/水樣便25%；稀/水樣便≥25%。 （4）I

9、BS未定型（IBS-U）：排便性狀改變未達(dá)到上述三型要求。,Rome III -- IBS的亞型分類,診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)的重要原則,診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上IBS屬于腸道功能性疾病強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系該診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷的時(shí)間為6個(gè)月，近3個(gè)月有癥狀，反應(yīng)了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒有對排便頻率和糞便性狀作硬性規(guī)定，提高診斷的敏感性。,有 無,IBS診斷流程,問

10、診＋查體,,,,,,發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊,,,徹底檢查,近期排便習(xí)慣改變、腫瘤家族史、>40歲,,,,,,腸鏡或鋇灌腸顯示腸道病變,IBS,是,否,,,原發(fā)病,針對主要癥狀的藥物治療,3、治療,針對主要癥狀的藥物治療,針對主要癥狀的藥物治療,阿洛司瓊,直接作用于腸平滑肌，通過抑制腸粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕動(dòng)反射而減弱腸蠕動(dòng)，同時(shí)可增加腸的節(jié)段性收縮，使腸內(nèi)容物通過遲緩，利于腸液的再吸收，顯示較強(qiáng)的止瀉作用。 第

11、一個(gè)IBS治療新藥,用于治療女性非便秘型IBS。,一種阿片受體激動(dòng)劑，可抑制腸環(huán)形或縱形肌收縮,減慢胃腸傳導(dǎo),對糞質(zhì)粘稠度、排便次數(shù)和疼痛有改善作用。中樞神經(jīng)副反應(yīng)小。該藥大劑量可導(dǎo)致腹脹便秘,一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥。,針對主要癥狀的藥物治療,便秘——一線藥為緩瀉藥：乳果糖、聚乙二醇4000等。小腸內(nèi)主要依靠流動(dòng)的液體進(jìn)入腸腔并發(fā)揮其軟化糞便的作用,在大腸內(nèi)則使結(jié)腸擴(kuò)張并促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而達(dá)到促進(jìn)排便的作用。 常見的副作用有腹脹、惡心及

12、腹瀉。腎功能減弱時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用含鎂藥物。 二線用藥——激性瀉藥如比沙可啶和番瀉葉：主要是通過直接作用于腸道平滑肌,增加腸蠕動(dòng)及促進(jìn)腸排泄而發(fā)揮緩瀉作用。副作用：引起腹部絞痛；其禁忌癥主要有闌尾炎、糞便嵌塞及腸梗阻。促胃腸動(dòng)力藥物——西沙必利、替加色羅。西沙必利是臨床上應(yīng)用最廣泛的5-HT4受體激動(dòng)劑, 可促進(jìn)肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放,增加腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)。從而增加便秘患者的大便次數(shù) 改善大便性狀。該藥可延緩心肌細(xì)胞復(fù)極,使QT間

13、期延長,可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常,故對老年患者和心臟病患者慎用。替加色羅(tegaserod) 是一種選擇性的5-HT4受體激動(dòng)劑, 對心、腦等器官的副作用少。這種藥物可以增強(qiáng)胃排空速率和縮短小腸結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。,中醫(yī)對腸易激綜合征的認(rèn)識及治療,歷代中醫(yī)對本病的認(rèn)識,本病屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”等證范疇?！妒?jì)總錄》云：“臟腑內(nèi)虛，寒氣客之，與正氣相擊，故令痛也。又有冷積不散，乍間乍甚，為久腹痛者；若重遇于寒，則致腸鳴下利

14、。蓋腹為至陰之所居，又為陰邪客搏故也”。又云：“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，則不能裨助胃氣，腐熟水谷，致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉”。,歷代中醫(yī)對本病的認(rèn)識,虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)。原其所由，皆房勞過度，飲食失節(jié)，或恣飲酒漿，過食辛熱。飲食之火，起于脾胃。淫欲之火，起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結(jié)燥之證”。本病之病因，不外情志所傷，飲

15、食不節(jié)，六淫入侵，以至脾胃腸道功能失常引起。,根據(jù)癥狀、誘發(fā)因素、舌苔脈象等情況進(jìn)行分型 ，治療分為從肝論治、從脾胃論治 、從腎論治和從大腸論治四個(gè)方面。腹瀉型IBS包括肝郁脾虛型、脾氣虛弱型、脾腎陽虛型和濕 熱阻滯型．而便秘型IBS主要為陰虛腸燥型。,肝郁脾虛型,肝失疏泄是IBS最為常見的中醫(yī)分型，也是本病最重要的發(fā)生發(fā)展原因。唐容川在《血證論》中指出：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能

16、疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。不論是憂思過度氣結(jié)于中，還是郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝脾不和，致使脾不升清，胃不降濁，產(chǎn)生一系列癥狀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為：“脾宜升則健，胃宜降則和”。,肝郁脾虛型,肝失疏泄為脾胃正常升降的關(guān)鍵，故疏肝健脾在治療腹瀉方面比較重要。本型主要臨床表現(xiàn)為平素即有胸悶脅脹及少食。每次腹痛腹瀉發(fā)作均有抑郁、惱怒或精神緊張等誘因，舌質(zhì)淡紅，脈弦。,肝郁脾虛型,治宜疏肝健脾，可用痛瀉要方加減：炒白術(shù)、炒白

17、芍各15g，防風(fēng)l0g，陳皮l0g，氣滯明顯加廣木 香l0g，香附10g，腹痛較劇者重用炒白芍，酌加甘草柔肝緩急止痛；口苦口干者，加黃芩、黃連、知母清熱；脘腹痛劇者，加延胡索、木香行氣止痛；大便粘滯不爽、苔膩者加枳實(shí)、厚樸、蒼術(shù)等化濕醒脾通腑，脾虛明顯者加黃芪、黨參、扁豆，久瀉不止可加酸收之品．如烏梅、訶子等。,脾胃虛弱型,在IBS中脾胃虛弱也是較為常見的證型。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相互絡(luò)屬于脾胃，脾胃相表里。長期飲食失調(diào)、勞損內(nèi)傷和久

18、病纏綿可致脾胃受損，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》觀點(diǎn)：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”。,脾胃虛弱型,若脾氣虛弱，水谷運(yùn)化失司，清氣不升，則氣滯、濕阻、痰結(jié)和食積等相互作用而發(fā)病。素體脾虛，消化吸收和運(yùn)化功能障礙，易出現(xiàn)飲食積滯；相反。飲食不節(jié)，恣食生冷和辛辣食物，亦會影響脾胃升降功能．導(dǎo)致疾病發(fā)生。主要臨床表現(xiàn)為大便時(shí)溏時(shí)瀉、遷延反復(fù)、完谷不化、腹痛綿綿、飲食減少及食后腹脹不舒，稍進(jìn)油膩食物則大便次數(shù)增加，面色萎

19、黃，神疲倦怠，舌淡苔白邊齒痕。脈細(xì)弱。,脾胃虛弱型,治宜益氣健脾止瀉，方用參苓白術(shù)散加減：黨參 l0g，茯苓15g，炒白術(shù)30g，扁豆6g，陳皮6g，山藥15g，砂仁3g，生甘草6g，生薏米30g，蓮子 肉l0g，桔梗10g。若脾虛夾濕舌苔膩者加藿香、佩蘭醒脾化濕，蒼術(shù)燥濕健脾；腹部冷痛者加高良姜以溫中散寒；神疲乏力甚者加炙黃芪補(bǔ)氣健脾：氣陰兩虧者改黨參為太子參，加 石斛滋養(yǎng)陰液；久瀉不止者，適當(dāng)加訶子、石榴皮、烏梅澀腸止瀉；中氣不升者

20、，加葛根、升麻、柴胡升提止瀉。,脾腎陽虛型,本型主要臨床表現(xiàn)為五更瀉，腎為一身之陰陽根本，為水火之臟，命門所附，主司二便。命門火衰則不能溫化脾陽，致脾失溫煦，運(yùn)化失司，濕從內(nèi)生；腎為胃之關(guān)，若腎陽不足，關(guān)閉不利，則引起大便稀溏。故《景岳全書·泄瀉》中指出：腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。,脾腎陽虛型,主要表現(xiàn)為黎明前腹部疼痛，腸鳴即泄，瀉下完谷，瀉

21、后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。,脾腎陽虛型,治宜溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉，方選四神丸加減：補(bǔ)骨脂15g，肉豆蔻l0g，吳茱萸6g，五昧子6g，仙靈脾10g，炒白術(shù)15g，熟附子6g；大便夾有不消化食物者，加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽健脾消食；腹冷痛甚者加烏藥、高良姜散寒止痛；腰膝酸軟者加牛膝、杜仲、金狗脊補(bǔ)益肝腎；中氣下陷，脫肛，久瀉，加 黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾 。,大 腸 論 治 (濕熱阻滯型；陰虛腸燥型 ),IBS中醫(yī)

22、辯證的部位在大腸 ，而與肝脾腎密切相關(guān)，如《素問·宣明五氣》的觀點(diǎn)“大腸小腸為瀉”?；颊咂剿仫嬍巢粷嵒蚱渌?qū)е聺駸醿?nèi)生，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，大腸傳導(dǎo)失司而為泄瀉；或腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀，失 于濡潤，糞質(zhì)干燥，難于排出，而出現(xiàn)便秘。根據(jù)腹瀉和便秘的不同，分為濕熱阻滯型和腸道積熱型。,濕熱阻滯型,①濕熱阻滯型。主要臨床表現(xiàn)為：泄瀉腹痛，瀉下急迫，糞質(zhì)黃粘，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治宜清化濕熱，方選

23、葛根芩連湯加減：葛根 15g，黃芩、黃連3g，炒白芍15g，炙甘草6g。肛門灼熱，里急后重者，加馬齒莧、虎杖清熱祛濕；大便帶有粘凍者，酌加秦皮、白芷燥濕止瀉；偏濕重加生薏米，厚樸；食滯加炒神 曲、生山楂、麥芽等。,陰虛腸燥型,②陰虛腸燥型為IBS便秘型的常見證型，主要臨床表現(xiàn)為：大便干結(jié)，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤．舌紅苔黃燥．脈滑數(shù)。治宜滋陰瀉熱，潤腸通便，選用麻子仁丸加減：火麻仁30g，生大黃6g，枳實(shí)10g，