等級醫(yī)院復審輸血知識2016.11

1、等級醫(yī)院復審輸血知識培訓,4.19.1.2.B 要求臨床醫(yī)務人員對輸血相關知識知曉率100%,輸血科 張養(yǎng)民,內容：輸血不良反應判斷標準及處理（控制輸血嚴重危害——SHOT方案） 4.19.5.4 C 核心條款臨床醫(yī)師用血申請管理制度（需要醫(yī)務科下紅頭文件，認定權限） 4.19.1.3 C 緊急輸血搶救管理制度 4.19.5.3 C,輸血不良反應判斷標準及處理,輸血不良反應指輸血過程中或輸血后

2、發(fā)生的不良反應，發(fā)生率約10%。按照輸血反應的發(fā)生時間，可將輸血反應分為急性反應及遲發(fā)性反應。按照輸血反應有無免疫因素參與，又可將是輸血反應分為免疫性反應及非免疫性反應。,定義,分類,,,,,一、發(fā)熱性非溶血性輸血反應,定義,發(fā)熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）是指在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細菌污染、嚴重過敏等引起發(fā)熱的一類輸血反應。 FNHTR是最常見的輸血不良反應，約占總輸血不良反

3、應的52.1%。 FNHTR在多次輸血或多次懷孕婦女中尤為多見。有FNHTR病史者，第二次輸血時約15%再次出現(xiàn)FNHTR。,判斷標準,FNHTR常發(fā)生于輸血期間至輸血后1?2小時內，持續(xù)時間少則幾分鐘，多則1?2小時，通常不會超過8?10小時。發(fā)熱的高低與血液輸注速度、輸入的白細胞數(shù)量和致熱原量成正比。體溫可高達38?41℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐、顏面潮紅、畏寒、脈率增快等，血壓多無變化。輕者體溫升高1?2℃，常呈自限

4、性。少數(shù)發(fā)熱反應后數(shù)小時內出現(xiàn)口唇皰疹。發(fā)熱持續(xù)18?24小時或更長，應考慮其他原因所致。,,紅懸 輸注1u不小于4h，或按1?3ml（kg?h） 血小板 以患者耐受的最快速度輸注血漿 37℃水浴融化后臨床取回盡快輸注， 輸注速度為5?10ml/min 冷沉淀 融化后必須在4h內輸注完畢,治療,一旦發(fā)生FNHTR后，立即停止輸血，緩慢輸注生理鹽水保持靜脈通路，密切觀察病情。積極尋找原因，首先排除溶血反應及細菌污染，

5、進一步驗證血型與交叉配血等，還要考慮有無藥物反應或感染性疾病，進行血培養(yǎng)。確定為FNHTR可用解熱藥對癥治療，出血患者避免服用阿司匹林類退燒藥。高熱嚴重者給予物理降溫。嚴重寒戰(zhàn)者可用哌替啶（度冷?。┘∪饣蚱は伦⑸?。若受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應而又因病情需要須繼續(xù)輸血，則重新更換血液制品輸注。,預防,臨床研究表明FNHTR發(fā)生率的高低直接與輸入白細胞的數(shù)量有關。目前普遍認為白細胞含量小于5 ×106 ，即能有效防止FNHTR發(fā)生。

6、 因此，有效預防FNHTR的方法之一就是輸注去除白細胞的血液制品。一般白細胞去除可在血液制品保存前或在輸血前（即床邊去白細胞）進行。采用無熱原技術配制血液保存液；對于易患FNHTR的受血者，在輸血前應用抗致熱原性藥物，如對乙酰氨基酚（醋氨酚）或阿司匹林有效減輕發(fā)熱反應的程度。若既往無FNHTR病史，不必輸血前用藥。,二、溶血性輸血反應,定義,受血者接受不相容紅細胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生破壞而引

7、起的反應稱為溶血性輸血反應。按發(fā)生原因分為免疫性溶血反應和非免疫性溶血反應；按發(fā)生緩急分為急性溶血性輸血反應（AHTR）和遲發(fā)性溶血性輸血反應（DHTR）；按溶血部位分為血管內溶血與血管外溶血。,三、過敏性輸血反應,定義,過敏性輸血反應是常見的輸血不良反應，約占全部輸血反應45%。輸注全血、血漿或血液制品后可發(fā)生輕重不等的過敏反應，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為常見。,判斷

8、標準,無并發(fā)癥的過敏反應 表現(xiàn)為單純蕁麻疹，為局部或廣泛蕁麻疹，多見于頸部及軀干上部，無其他系統(tǒng)癥狀、體征。嚴重過敏反應 常發(fā)生于輸血開始后1?45分鐘，后果嚴重，需要立即識別并給予積極治療，不得再繼續(xù)輸入任何含有血漿的制品。類過敏反應 介于兩者之間，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫，重者支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。,治療,輕微過敏反應如少數(shù)風團或瘙癢無須特別

9、處理，可用抗組胺藥物進行預防或治療。發(fā)生嚴重過敏反應時，應立即停止輸血，維持靜脈通道并輸入生理鹽水或林格液，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物，反應嚴重者給予糖皮質激素，喉頭水腫嚴重者及時行氣管插管或氣管切開。,預防,輸血前應詢問有無過敏史，有血漿過敏史者，輸血前可用抗組胺或糖皮質激素進行預防，必要時輸注洗滌紅細胞，對缺乏IgA且血中存在IgA抗體，輸注不含IgA的血液成分，即輸注IgA缺乏獻血員的血液或經(jīng)生理鹽水充分洗滌的紅細胞。

10、,四、輸血相關性移植物抗宿主病,定義,輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）是輸血最嚴重的并發(fā)癥之一，是指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供者淋巴細胞在受者體內植活，增殖并攻擊破壞受者體內的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。,判斷標準,一般在輸血后10-14天起病，最短于輸血后2天，最長于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝、胃腸道和骨髓，表

11、現(xiàn)為高熱、皮疹、肝功能異常、黃疸、腹瀉、全血細胞減少、骨髓增生低下。臨床以發(fā)熱和皮疹最為多見，皮疹開始表現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠端肢體。嚴重病例或疾病進展時，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰形成。典型病例可能只表現(xiàn)發(fā)熱和（或）皮疹，無明顯肝功能及消化道損害，可被誤診為感染或藥物反應。,治療,TA-GVHD至今仍無有效治療手段，主要采用大劑量皮質激素、抗淋巴細胞球蛋白及其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，但療效欠佳

12、。,預防,嚴格掌握輸血適應癥，加強成分輸血。血制品輻照 輸血前應用?射線進行輻照血液制品，使淋 巴細胞細胞喪失復制和分化能力。,五、大量輸血的并發(fā)癥,酸中毒 低體溫 凝血功能紊亂,（一）大量輸血的死亡三聯(lián)征,（二）大量輸血的代謝變化,循環(huán)超負荷血鉀改變高血氨枸櫞酸鹽中毒肺微血管栓塞,不良反應處理流程,臨床用血不良反應上報流程圖,,,另一份歸檔病歷,2015-2016年我院輸血不良反應上報情況,臨床科室的醫(yī)師

13、與護士判斷標準可能不一致。某些醫(yī)師工作責任心不強，導致漏報。,2015-2016年我院輸血不良反應上報不一致的原因,2015-2016年輸血不良反應分析,注：2015年15例，2016年37例，總共52例（上報給輸血科的例數(shù)）。,2015-2016年輸血不良反應分析,臨床醫(yī)師用血申請管理制度,臨床用血申請管理制度,主管醫(yī)生開單并主任簽字,1600ml以上輸血申請單,交輸血科審核簽字,報醫(yī)務科審批,,,,,大劑量用血審批制度流程圖,緊急

14、輸血搶救管理制度,緊急搶救配合性輸血管理制度是為了在緊急情況下，及時搶救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度。,目的,緊急輸血搶救管理流程圖,,配合性輸血管理制度,,在緊急搶救時，對于反復輸血或者有孕產史的患者暫不進行不規(guī)則抗體篩檢，直接進行聚凝胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，電話征求科室主任同意并在輸血記錄單上明確注明“暫未進行不規(guī)則抗體篩檢”，主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中。緊急搶救而患者血型正反定型

15、不相符時，電話征求科室主任同意，根據(jù)情況選擇O型懸浮紅細胞或洗滌紅細胞直接發(fā)放。主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中。同時記錄在科室專用的正反定型不符登記本，進一步檢測血型。,內容,緊急搶救而患者為RhD陰性時，進行不規(guī)則抗體篩檢，結果陰性者經(jīng)主管院長、醫(yī)務科同意、備案，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中，將RhD陽性血液發(fā)放。主管院長、醫(yī)務科、醫(yī)院臨床用血管理委員會定期對緊急搶救輸血記錄進行監(jiān)督檢查，對存

16、在的問題與缺陷追蹤評價，督促輸血科不斷改進和完善。,,非同型輸血管理制度,,在ABO和RhD同型血液成分的儲存量不能滿足緊急輸血的需要時（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立即輸血會危及患者生命時），應本著搶救生命為第一原則，實施配合性或非同型血液成分制品輸注，是保證緊急情況下的輸血救治。,內容,輸血科在接到《輸血申請單》及血標本后，應在10～15min內發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細胞(O型紅細胞必須正反定型相符)，并在血袋上

17、標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。血液發(fā)出后，輸血科工作人員完成交叉配血試驗及不規(guī)則抗體，并做相應記錄。O型紅細胞可輸注給AB、A、B受血者；AB型血漿或冷沉淀可輸注給O、A、B受血者；注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細胞成分后，只有在停止輸血2-3周后方可輸入與患者同型的血液,緊急ABO非同型血液選擇原則,對于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。在不輸血可能導致患者死亡或患者處于嚴重狀

18、態(tài)而又無其他有效治療方法時，RhD陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽性的血液成分。一旦有RhD陰性血液成分，應輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應（如不孕）。,緊急RH非同型血液選擇原則,輸血科及申請輸血醫(yī)師共同對配合性或非同型輸血的原

19、因、過程和結果，應在輸血24小時內，以書面形式報告醫(yī)院輸血管理委員會。輸血科按規(guī)定保留全血及血清樣本備查，在出庫記錄單上注明“特殊輸血”字樣以示區(qū)別，并簽名。所有原始記錄保存10年。緊急非同型血液輸注，不能輸注全血，只能輸注紅細胞。紅細胞只要求主側配血相合，次側配血不作要求。血漿和冷沉淀可以相容性輸注。,輸血后管理,除規(guī)定的情形外，輸血科不得以臨床緊急用血的名義采用配合性輸血或非同型輸血方式發(fā)血給臨床科室。如有違反的，依照有關法律、法