病竇患者、房室傳導阻滯患者程控管理

1、病竇/房室傳導阻滯患者的程控管理,任英姿,病竇程控管理要點,心房： １. 自動化—ACM、感知保障、電極阻抗監(jiān)測與極性轉換 ２.生理性—睡眠頻率、竇性優(yōu)先、頻率應答 ３. AT/AF管理,心室： １.最小化心室起搏---MVP、Search AV ２.如有房顫發(fā)作時不規(guī)則心室率—MS、CAFR,一、心房程控管理要點,ACM感知保障電極阻抗監(jiān)測與極性轉換睡眠頻率竇性優(yōu)先頻

2、率應答 AT/AF管理,,自動化功能,,,,生理性功能,-植入患者的需要：在安全和享受個性化治療的基礎上，盡量延長起搏器壽命；,-臨床醫(yī)生的需要：在完全自動化的基礎上，與心室閾值管理， 心房、心室感知保障，電極導線阻抗監(jiān)測等共同構成的安全、有效的起搏安全網(wǎng)；,-功能發(fā)展的需要：起搏裝置徹底自動化的趨勢；,ACM滿足了以下臨床需要：,歸納臨床上測心房閾值的方法：,AVB病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲；

3、 ②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲；,SSS病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲； ②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； ③觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致

4、；,經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用②法； 若病人有自身房室傳導（Vs），則用③法； 因②③已能涵蓋大部分病人，而①法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。,,,,,,,,,ACM設計理念：,ACM功能學習：,功能運作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式,1、在有穩(wěn)定的竇性心率時，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -

5、必須連續(xù)8個As的竇律<87bpm,2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導的心率時，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs<296ms,,As-Vp連續(xù)8個As-As，滿足<87bpm,Ap-Vs 連續(xù)8個Vs， 滿足PAV<296ms,,As-Vs-連續(xù)8個As-As<87bpm-SAV<296ms,As-Vs-

6、連續(xù)8個心房事件中， 若包含有≥1個Ap-且PAV/SAV<296ms,As-V,A-Vs,ACM在程控隨訪時的最常見問題的掌握,,,每個“GAP”都表明：ACM至少有一周未能正常運作！,帶來的問題：什么情況下會使ACM持續(xù)不運作？ACR或AVC在一天內(nèi)若測試失敗，還會繼續(xù)嗎？,-至少維持在一周以上的Ap-Vp起搏狀況（SAV+的偏移值↑也許會有幫助）； -患者的房性心律失?？赡馨l(fā)展成為了持續(xù)性AF；

7、 -可能在一周中預設測試時間的患者竇律始終>87bpm； -ACR和AVC在一天24H之內(nèi)最多可嘗試3次，如若第一次失敗，ACR可在30分鐘 后繼續(xù)下一次嘗試，但AVC方式由于可能會引起病人癥狀，因此每隔8H才可進行。,,,在自動極性確認和植入識別后，ACM自動開啟，不需要特別程控打開,,,臨床醫(yī)生優(yōu)先,患者優(yōu)先,ACM功能：,感知保障(Sensing Assurance)能夠解

8、決的臨床問題是什么? -在感知靈敏度需手動程控的起搏器中,經(jīng)常會在隨訪時發(fā) 現(xiàn)感知不良和過感知的故障排除難題,難題并不難在判斷 故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問題前的情況了解和解決問題 后的評估; -影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導線的老化、心肌梗死、抗心律失常藥物的使用、運動和房性心律失常;,自動感知保障功能：,電極監(jiān)測的優(yōu)勢:,醫(yī)生通過了解長期電極平均阻抗，取代以往的1，2次即時的診所測試。長期起搏環(huán)路阻抗

9、測試是一個很好反映起搏環(huán)路狀態(tài)的指標和故障排除工具。目前起搏行業(yè)中MDT獨有的極性安全后備功能。,自動電極導線監(jiān)測功能：,電極導線監(jiān)測（Lead Monitor）的工作原理 -每3小時以5v/1ms或以高于5v/1ms的當前程控值進行測量。 -如果最大值和最小值之間相差30%或以上，起搏器會將 兩數(shù)值記錄。 -當測得的阻抗超出正常范圍，起搏器將感知與起搏極性 從雙極轉換為單極。 （有2個前提條件：自

10、動植入識別為雙極以及8/16次測 量超過定義范圍）,自動電極導線監(jiān)測功能,電極導線監(jiān)測（Lead Monitor）的診斷圖表,,,自動電極導線監(jiān)測功能：,生理性---促進自身節(jié)律出現(xiàn),睡眠頻率：在夜間起搏搏頻率逐漸降至預程控值，在清晨再逐漸升至日常頻率竇性優(yōu)先：鼓勵自身節(jié)律出現(xiàn)頻率應答：幫助變時性功能不全病人獲得充足頻率支持。,睡眠功能,,,,,,,,竇性優(yōu)先,Intrinsic Episode,程控界面,程控界面,程控界

11、面,,,,,在這個界面中可發(fā)現(xiàn)“竇性優(yōu)先”，即所謂鼓勵自身激動既包括房室結優(yōu)先（Search AV+），又包括竇房結優(yōu)先（Sinus Preference）。,EnPulse,Adapta的竇性優(yōu)先,頻率應答功能,心室程控管理----最小化心室起搏,最小化心室起搏---MVP、Search AV 如有房顫發(fā)作時不規(guī)則心室率—MS、CAFR,,提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測和僅在AV 阻滯事件時需要 DDD/R備用起搏的基于

12、心房起搏的雙腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,DDD(R) 轉換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導時，需要心室支持,,MVP基礎運作,MVP 程控,,,,,在MVP工作模式下可能出現(xiàn)癥狀的患者，可以關閉MVP并程控為DDD/R模式時， SAV+將自動運行，為患者提供可選擇的生理性起搏

13、方式,MVP 和 SAV＋,,,,,Search AV+,自動AV搜索（Search AV）的診斷圖表表現(xiàn),自動AV搜索（Search AV）帶來的臨床利益是什么？,,Casavant 2004, 100名植入雙腔起搏器的患者均程控成AAI，LR=90ppm， （保證心房起搏）其中共有77人有自身下傳，然后作者觀察Ap-Vs的情況，結果如下：,Search AV+,Kappa nominal,EnPulse nominal,,

14、,有26%（n=20）,當AV間期調(diào)整在250ms時有AP-VS；有60%（n=46）,當AV間期調(diào)整在300ms時有AP-VS；有87%（n=67）,當AV間期調(diào)整在360ms時有AP-VS。,它滿足了以下臨床需要：,-臨床醫(yī)生的需要：為有自身傳導的患者減少 不必要的右室心尖部起搏；,-植入患者的需要：盡量延長起搏器壽命，

15、 提高生活質(zhì)量；,-行業(yè)發(fā)展的需要：起搏裝置更加生理化的趨勢；,Search AV+：,Search AV+完美體現(xiàn)美敦力推動生理性起搏概念不斷更新，積極滿足臨床需求的設計理念。,,,,,,,自動模式轉換（AMS),為什么需要自動模式轉換？陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動過速發(fā)作時可能會由于心室跟蹤快速心房率感到心悸,,,75bpm,105bpm,什么是模式轉換？DDD(R) --> DDI(R)雙腔起搏器首

16、先是保證房室1：1，但當病人發(fā)生房性心動過速時，MS功能通過自動改變起搏模式來避免心室起搏跟蹤在上限跟蹤頻率范圍，尤其針對AVB的病人；心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與新陳代謝的需要相匹配（DDIR）,,,,,,,,模式轉換的工作方式,起搏器通過比較感知的心房頻率與設定的模式轉換頻率來診斷房性心律失常當感知的心房頻率超過模式轉換頻率時，起搏器不再跟蹤心房節(jié)律，觸發(fā)模式轉換,DDD / 60 / 120 模式轉換 ON,模式轉換

17、的3個階段,確認快速室上性心動過速發(fā)作，啟動模式轉換—正轉換快速室上性心動過速發(fā)作期間，維持非跟蹤模式確認心動過速發(fā)作終止，起搏器自動轉回房室順序起搏—反轉換,,,模式轉換時心電圖表現(xiàn),模式轉換啟動DDIR 心室率減慢,?,起搏器有了模式轉換功能：,,,V rate 120bpm,模式轉換結束時表現(xiàn),AVB患者程控管理,心房程控管理： 1.減少不必要心房起搏----- 睡眠功能

18、、竇性優(yōu)先,心室程控管理： 1.自動化---VCM+,感知保障、阻抗監(jiān)測與極性轉換 2.生理性---MVP/Search AV+ 3.房顫時的心室率管理：MS,CAFR,自動閾值管理（Capture Management） -在低和高極化電極導線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同,,VCM功能：,VCM的程控,,感知保障(Sensing Assurance)能夠解決的臨床問題是什么?

19、-在感知靈敏度需手動程控的起搏器中,經(jīng)常會在隨訪時發(fā)現(xiàn)感知不良和過 感知的故障排除難題,難題并不難在判斷故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問題 前的情況了解和解決問題后的評估; -影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導線的老化、心肌梗死、抗心律失常 藥物的使用、運動和房性心律失常;感知保障(Sensing Assurance)的解決之道?,,/0.5=5.6,/0.5=4.0,感知保障的感知安全度范圍:4.0<腔內(nèi)P

20、波幅度/Sensitivity<5.6 （心房雙極）2.8<腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity<4.0 （心房單極）2.8<腔內(nèi)R波幅度/Sensitivity<4.0 （心室單/雙極）,,,,感知保障（Sensing Assurance） -診斷圖表的運用和表現(xiàn)方式,感知保障運動作的前提是感知/總事件>20%；若在感知靈敏度Trend或Detail圖表中出現(xiàn)“×

21、;”，則說明感知靈敏度調(diào)整已到極限，雖然根據(jù)計算應是更高或更低的感知靈敏度數(shù)值的調(diào)整；,,感知保障（Sensing Assurance）給臨床醫(yī)生和病人帶來的好處？ -提供給醫(yī)生幫助發(fā)現(xiàn)和解決故障的有利工具； -提高了病人長期的起搏安全性；,心室程控管理： 1.自動化---VCM+,感知保障、阻抗監(jiān)測與極性轉換 2.生理性---MVP/Search AV+ 3.房顫時的心室率管理：MS,C