病毒性肝炎合并糖尿病治療對(duì)策

1、病毒性肝炎合并糖尿病治療對(duì)策,中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院傳染科梅詠予,概 述,病毒性肝炎是我國感染率和發(fā)病率最高的傳染病。糖尿病不僅是一種慢性代謝性疾病，而且是一個(gè)日益增長的公共衛(wèi)生問題。,肝臟與葡萄糖代謝,肝臟維持一定的血糖水平，滿足腦細(xì)胞代謝，肝糖原合成與貯存（肝糖原約占肝重的4%）肝糖原分解維持血糖水平肝糖異生（占基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖產(chǎn)生的25%）半乳糖及果糖代謝（糖原合成、糖異生）肝葡萄糖自身調(diào)節(jié)（葡萄糖改變肝糖代謝

2、）,肝臟疾病對(duì)血糖的影響,糖耐量異常 1、 酶類活性異常 丙酮酸氧化脫羧所需要的輔酶A、輔酶Ⅰ、輔羧酶合成速度變慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而積蓄。 糖酵解及三羧酸循環(huán)的多數(shù)酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱。,,2、胰島素抗性 肝硬化患者對(duì)內(nèi)生胰島素有抵抗，以致胰島素作用相對(duì)不足。 原因 肝細(xì)胞膜表面受體減少 血中游離脂肪酸增加 其他激素增加,

3、,3、其他原因 肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰島細(xì)胞 腸道吸收的葡萄糖通過側(cè)枝循環(huán)直接進(jìn)入腔靜脈。,,肝臟疾病引起低血糖 肝組織廣泛破壞, 肝糖原的貯備嚴(yán)重不足； 糖原異生能力減弱有關(guān)糖原代謝的酶系功能異?；虿蛔?； 肝組織缺氧可選擇性地抑制調(diào)節(jié)葡萄糖的酶類，可引起低血糖癥。,糖尿病對(duì)肝臟的影響,生理生化 肝臟中的葡萄糖6磷酸酶增多，葡萄糖激酶減少， 細(xì)胞內(nèi)

4、葡萄糖分解減少而促使其進(jìn)入血流中。導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖， 1,6二磷酸果糖酶活性升高，糖異生加強(qiáng)， 胰高血糖素增多，肝臟攝取游離脂肪酸增多，可導(dǎo)致甘油三脂在肝臟中堆積。,,病理改變 Ⅰ型糖尿病 肝細(xì)胞呈氣球樣變及水腫，糖原染色可見肝細(xì)胞核的糖原浸潤； Ⅱ型糖尿病 主要的病理改變是脂肪肝（50%~80%）， 多為混合性脂肪肝。,臨床表現(xiàn),糖尿病患者可因肝炎的癥狀而掩蓋糖尿病“三多一少”的癥狀。,實(shí) 驗(yàn)

5、室 檢 查 與 診 斷,,WHO血糖指標(biāo)圖示,空腹血糖,(mg/dl)126110,,,140 199,75gOGTT 2小時(shí)血糖值(mg/dl),IGT,,其他檢查 空腹血漿胰島素濃度 葡萄糖刺激下的胰島素釋放 血漿C肽測定及其釋放試驗(yàn) 糖基化血紅蛋白（GHb）,肝病合并糖尿病時(shí)診斷注意事項(xiàng),不能只看空腹血糖，亦應(yīng)重視隨機(jī)血糖或餐后血糖注意胰島B細(xì)胞功能情況注意肝功能情

6、況與糖代謝之間的關(guān)系,治 療,肝病并發(fā)糖尿病的患者，原則上首先治療肝病。飲食運(yùn)動(dòng)治療 一般肝炎患者的飲食可遵循糖尿病飲食， 嚴(yán)重肝病患者，根據(jù)必須限制的蛋白入量及補(bǔ)充的葡萄糖，進(jìn)行調(diào)整蛋白攝入及加用胰島素。 運(yùn)動(dòng)量因人而異，不覺疲勞及引起肝功能損害為度。,糖尿病藥物對(duì)肝臟的影響,口服降糖藥物,,磺脲類降糖類藥物： 是臨床應(yīng)用最廣泛、最重要的一類口服降糖藥。這類藥物均由肝臟代謝滅活

7、， 可引起膽汁郁積， 優(yōu)降糖（格列苯脲）對(duì)胃納差的患者易導(dǎo)致重度低血糖，甚至死亡，對(duì)肝臟也有損害，一般不用。,,雙胍類降糖藥物： 雙胍類降糖藥最引人注意、最嚴(yán)重的副作用是乳酸性中毒。苯乙雙胍（降糖靈）在這方面的副作用較為突出，尤其是當(dāng)其用量大于100mg/d或用于老年病人、肝或腎功能不全病人及全身缺氧狀態(tài)的病人時(shí)易誘發(fā)乳酸性酸中毒。,,α葡萄糖苷酶抑制劑： 其主要的副作用為消化道反應(yīng)，如胃腸脹

8、氣、惡心嘔吐、食欲不振，偶有腹瀉、腹痛。,肝炎合并糖尿病時(shí)胰島素的應(yīng)用ALT?2.5倍正常高限時(shí)，宜用胰島素治療；嚴(yán)重肝病合并糖尿病時(shí)，宜用胰島素治療；,肝炎藥物對(duì)糖尿病的影響,補(bǔ)充葡萄糖可能引起血糖升高的藥物,肝病合并糖尿病時(shí)治療注意事項(xiàng),飲食與運(yùn)動(dòng)：個(gè)體化積極治療肝臟疾病，注意肝炎藥物對(duì)糖代謝的影響血糖控制不宜過低，注意防治低血糖注意糖尿病藥物對(duì)肝臟的影響,慎重使用干擾素。其他的抗病毒藥物包括胸腺肽和核苷類似物等