淮陰區(qū)高血壓講座2016

1、遵循基層指南 加強(qiáng)血壓管理,2016-02-25,淮安市第一人民醫(yī)院 楊靜,《2014中國(guó)高血壓基層管理指南》要點(diǎn)解讀,個(gè)人簡(jiǎn)介,心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)博士淮安市第一人民醫(yī)院大內(nèi)科秘書心內(nèi)二科副主任副主任醫(yī)師南京醫(yī)科大學(xué)副教授南京醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心衰學(xué)組成員江蘇省心電生理與起搏分會(huì)青年委員淮安市心血管病專科學(xué)會(huì)委員淮安市“十百千”第三層次培養(yǎng)人才,目錄,,高血壓病的流行和

2、防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,,高血壓診治解析,3,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點(diǎn),我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）,四次全國(guó)調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率,人群百分比(%),年份,中國(guó)高血壓防治效果分析,* 預(yù)測(cè)估算,數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)高血壓防治指南》2010年基層版,我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,全國(guó)2.6億高血壓患者 人群血壓水平升高20/10mmHg,心血

3、管危險(xiǎn)增加1倍 71%的卒中和53%的心梗死亡是高血壓造成的中國(guó)每年350萬(wàn)人死于心血管病，其中58%與高血壓有關(guān) 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍,城鎮(zhèn)社區(qū)40%,我國(guó)2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村,1億人,1.3億人,3千萬(wàn)人,中國(guó)國(guó)情和特點(diǎn),發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)，現(xiàn)患高血壓2.6億我國(guó)是腦卒中高發(fā)地區(qū)，

4、卒中/心梗發(fā)病比例= 5 : 1；治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中我國(guó)為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀是特點(diǎn)高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多,目錄,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,,高血壓診治解析,3,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點(diǎn),國(guó)際指南對(duì)血壓管理理念的演變與優(yōu)化,2011英國(guó)NICE指南,2013歐洲ESC/ESH指南,2014美國(guó)JNC8 指南,降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單,血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估,治

5、療策略：從治療到管理,簡(jiǎn)化降壓靶目標(biāo)值、簡(jiǎn)化藥物推薦、簡(jiǎn)化管理流程,家庭自測(cè)血壓做為評(píng)估手段、推薦電子血壓計(jì),大力提倡患者、醫(yī)生、社區(qū)等協(xié)作完成的社會(huì)化血壓管理,2014基層指南更新也部分體現(xiàn)這些血壓管理理念,,,2014中國(guó)基層指南更新的最大亮點(diǎn)：標(biāo)題由 “防治”改為“管理”,《2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南》更名為2014年《中國(guó)高血壓基層管理指南》，重點(diǎn)在于從“防治”到“管理”的更改，這種調(diào)整是對(duì)高血壓防治大趨勢(shì)的順應(yīng),中國(guó)

6、高血壓防治指南（2009年基層版）,中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）,,,,指南更新,,,,大力提倡患者、醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)等協(xié)作完成的社會(huì)化血壓管理模式,2013年ESH/ESC高血壓指南明確指出，建立以患者為核心，包括醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)、患者家屬等各個(gè)相關(guān)方面的有效、全方位的社會(huì)化血壓管理模式，可以更有效降低血壓，減少心腦血管事件,,,社會(huì)化血壓管理模式,患者,醫(yī)生,護(hù)士,社區(qū),我國(guó)部分社區(qū)綜合防治高血壓成效顯著,社

7、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHSC)在我國(guó)初級(jí)慢性病管理中具有重要作用。 自2007年，高血壓病人管理被納入每家CHSC的基本服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)定對(duì)于高血壓患者每人每年面對(duì)面隨訪4次，對(duì)于體檢人群每年隨訪1次成都玉林CHSC社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目：2004年啟動(dòng)，納入3389例高血壓患者（9年間丟失3.3%）,經(jīng)過(guò)社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升若能持續(xù)管理33±25個(gè)月，血壓控制率從32%提高到85%,,Chen X

8、 J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in China[J]. BMC public health, 2014, 14(1): 801.,高血壓的預(yù)防面對(duì)公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)

9、境、改變不良行為和生活習(xí)慣，針對(duì)高血壓及其危險(xiǎn)因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人知曉自己的血壓。,提高人群高血壓知曉率（指南更新要點(diǎn)）,指南更新,2015年中國(guó)和世界高血壓日活動(dòng)主題是“知曉您的血壓”。這一宣傳主題回到了1998年創(chuàng)立高血壓日時(shí)提出的第一個(gè)高血壓日活動(dòng)主題：“了解您的血壓”。世界高血壓聯(lián)盟建議該主題至少保留至2018年，以強(qiáng)調(diào)使所有成年人都定期測(cè)量他們的血壓，可見，讓每一個(gè)居民了解自身血壓極其重要。,,普通人

10、群與易患人群的篩查要求,普通人群 篩查 健康成年人每2年至少測(cè)量1次血壓，最好每年測(cè)量1次醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上患者實(shí)行首診血壓測(cè)量制度充分利用各種機(jī)會(huì)性篩查(單位體檢、普查等）,易患人群篩查　易患人群具有危險(xiǎn)因素的人群一般要求每半年測(cè)量血壓1次提倡家庭自測(cè)血壓利用各種機(jī)會(huì)性篩查測(cè)量血壓,指南要點(diǎn),,,家庭自測(cè)血壓做為評(píng)估手段（指南更新要點(diǎn)）,指南更新,強(qiáng)調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量提倡無(wú)線網(wǎng)絡(luò)化血壓遠(yuǎn)

11、程傳輸和管理促進(jìn)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量在高血壓診斷、識(shí)別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓、難治性高血壓評(píng)估中的應(yīng)用,最新各國(guó)指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓診斷與治療評(píng)估的全面分析與綜合判斷，這一點(diǎn)體現(xiàn)在新指南對(duì)于診室外血壓測(cè)量的推薦上對(duì)于高血壓的診斷與治療評(píng)估不僅僅限于診室血壓，指南明確指出診室外血壓測(cè)量（包括家庭測(cè)量以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量）在高血壓診斷和治療評(píng)估中的重要作用。其中尤其重視家庭測(cè)量血壓在高血壓診斷與管理的地位與診室血壓相比，診室外血壓與

12、心腦血管事件的相關(guān)性更強(qiáng)；提供醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)，更能反映患者真實(shí)血壓水平。因此，診室外血壓測(cè)量對(duì)于全面評(píng)估高血壓患者的血壓水平以及降壓治療方案具有重要作用,Meta分析：高血壓患者自我管理可有效降壓,一項(xiàng)發(fā)表在《Annals of Internal Medicine》包括13項(xiàng)研究的Meta分析,“高血壓自我管理”可顯著降低收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），SBP和DBP分別降低5 mmHg和4.3 mmHg,“高血壓自我管理”可

13、使收縮壓（SBP）顯著降低5 mmHg，效應(yīng)量-0.39（ CI, 0.51-0.28）；舒張壓（DBP）顯著降低4.3 mmHg，效應(yīng)量-0.51（ CI, 0.73-0.30）,Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, Rhodes S,Shekelle P. Meta-analysis: Coronic Disease Self manag

14、ement Programs for Older Adults.Annals of Internal Medicine 2005;143:427 – 438.,3種不同血壓測(cè)量方法的特點(diǎn),來(lái)自《中國(guó)血壓測(cè)量指南》,因汞會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)，但近期仍可使用臺(tái)式汞（水銀）柱血壓計(jì),“工欲善其事,必先利其器”，若使廣大群眾更好的掌握家庭自測(cè)血壓，需使用更便捷的血壓測(cè)量工具目前，醫(yī)用汞

15、污染在逐漸的被人們重視，基層醫(yī)院的問(wèn)題也很普遍。2013年1月19日，超過(guò)140個(gè)國(guó)家和地區(qū)通過(guò)了《國(guó)際防治汞污染公約》，公約要求2020年后禁止生產(chǎn)和進(jìn)出口傳統(tǒng)的汞柱血壓計(jì)和溫度計(jì)等含汞產(chǎn)品。衛(wèi)生組織正在積極推行《全球醫(yī)世界用汞消除計(jì)劃》，目標(biāo)是在2017年全球減少汞柱血壓計(jì)和溫度計(jì)的70%，保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者和廣大群眾不再直接暴露于汞污染的環(huán)境中，同時(shí)也將減少汞對(duì)環(huán)境的破壞。,推薦電子血壓計(jì)（指南更新要點(diǎn)）,指南更新,測(cè)量前30 分鐘

16、不吸煙、飲酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分 鐘，測(cè)量時(shí)保持安靜，不講話 坐位靠在椅背上，雙腳自然平放，上臂與胸壁成40°角放于桌上 裸露上臂，將型號(hào)合適的袖帶緊貼縛在上臂肱動(dòng)脈上，袖帶下緣 應(yīng)在肘彎上2.5cm ，松緊以能插入1～2 指為宜。袖帶必須與心臟 保持同一水平 老年人、糖尿病患者及體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓 每次連續(xù)測(cè)量血壓2～3 遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓

17、的平 均值。因?yàn)槭妆闇y(cè)量血壓數(shù)值往往偏高。,規(guī)范化的血壓測(cè)量方法要點(diǎn),指南要點(diǎn),家庭自測(cè)規(guī)范化的血壓測(cè)量要點(diǎn),,家庭自測(cè)血壓值一般低于診所血壓值，正常上限：135/85mmHg，相對(duì)應(yīng)于診所血壓140/90mmHg。治療目標(biāo)＜135/85 mmHg。對(duì)新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓7天，每天早晚各1次，每次測(cè)量2 ～ 3遍取平均值；去掉第1天血壓值，取后6天血壓平均值作為治療參考。血壓穩(wěn)定后，建議每周固定1天自測(cè)血壓，

18、于早上起床后1小時(shí)，服降壓藥前測(cè)坐位血壓。血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo)的，建議增加家庭血壓測(cè)量的頻率。,指南要點(diǎn),簡(jiǎn)化管理目標(biāo)值（指南更新要點(diǎn)）,,,,,,將血壓調(diào)整140/90目標(biāo)值之下更利于簡(jiǎn)化臨床醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理，同時(shí)也保證患者的遠(yuǎn)期心血管獲益。,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,簡(jiǎn)化管理流程（指南更新要點(diǎn)）,根據(jù)危險(xiǎn)分層 將低危、中危、高危患者分為一、二、三級(jí)管理。根據(jù)不同級(jí)別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，其

19、頻率各不相同,,,,,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為 一、二級(jí)管理。 血壓達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月隨訪1 次。 血壓未達(dá)標(biāo)者，每2～4周隨 訪1次。,根據(jù)危險(xiǎn)分層將低危、中危、 高?；颊叻譃橐?、二、三級(jí)管理。 根據(jù)不同級(jí)別，不同項(xiàng)目， 定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，其頻率各不相同。,新舊指南高血壓分級(jí)管理內(nèi)容對(duì)比,,,,指南更新,,總結(jié)：基層指南更新要點(diǎn),指南標(biāo)題由

20、“防治”改為“管理”定期測(cè)量血壓，將人群中的未知的高血壓檢測(cè)出來(lái)，提高人群高血壓知曉率強(qiáng)調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量血壓，推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)高血壓治療的血壓目標(biāo)是小于140/90mmHg隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者3個(gè)月隨訪一次，未達(dá)標(biāo)者2-4周隨訪一次,治療策略：從治療到管理,血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估,降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單,指南更新,目錄,,,,

21、高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點(diǎn),,3,高血壓診治解析,高血壓的診斷,在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓?90mmHg為單純性收縮期高血壓（ISH）。

22、,,血壓水平分類,---中國(guó)高血壓防治指南（2010）,高血壓危險(xiǎn)分層,根據(jù)合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險(xiǎn)程度,低危,中危,高危,很高危,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,危險(xiǎn)分層需考慮影響預(yù)后的3類因素,收縮壓和舒張壓水平（1~3 級(jí)）男性>55 歲，女性>65 歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 缺乏體力活動(dòng),心血管病危險(xiǎn)因素,腦血管病心臟疾

23、病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變糖尿病,并存的其它疾病,左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿,靶器官損害,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,（一）病史采集① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用② 個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周

24、血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度,,初診高血壓的檢查評(píng)估（2）,（二）體格檢查① 年齡、性別②必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓③測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍④ 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,1.血常規(guī)2.尿常規(guī)3.腎功能4.血脂5.血糖6.電解質(zhì)7.心電

25、圖,一 、 基本項(xiàng)目,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,1.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)2.超聲心動(dòng)圖3.頸動(dòng)脈超聲4.眼底5.胸部X線6.脈搏波傳導(dǎo)速度7.踝臂血壓指數(shù)8.尿蛋白、尿白蛋白定量,二、 推薦項(xiàng)目,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,有關(guān)繼發(fā)性高血壓的檢查,三、 選擇項(xiàng)目,,高血壓的診斷,,原發(fā)性高血壓 = 高血壓病,繼發(fā)性高血壓,高血壓,,,(95%),繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)疾病,1.腎臟疾病 急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 妊娠

26、高血壓綜合征 先天性腎臟病變（多囊腎） 繼發(fā)性腎臟病變（LN，DN） 腎血管狹窄,2.內(nèi)分泌疾病 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺性變態(tài)綜合征 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 垂體前葉功能亢進(jìn) 絕經(jīng)期綜合征,3.血管病變 主動(dòng)脈縮窄 多發(fā)性大動(dòng)脈炎5.其他 高原病 紅細(xì)胞增多癥 高血鈣 藥物,4.顱腦病變 腦

27、腫瘤 顱高壓 腦外傷 腦干感染,,第一步：第二步： 第三步：,診斷高血壓,尋找可能的繼發(fā)性原因,心腦血管疾病整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高血壓的評(píng)估流程,初診高血壓患者治療流程圖,高血壓的治療,健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。,健康生活方式,服用降壓藥物,+,二者缺一不可,非藥物治療,公認(rèn)有效的改善生活方式的措施:戒煙體育鍛煉減輕/穩(wěn)定體重減少鹽攝入量減少酒精攝入量增加水

28、果蔬菜攝入量,減少飽和脂肪酸和總脂肪攝入作息要定時(shí)，睡眠要充分講究心理衛(wèi)生,,,高血壓的非藥物治療,心臟衛(wèi)生維多利亞宣言 — 1992 年國(guó)際心臟衛(wèi)生會(huì)議,,健康四大基石合 理 膳 食適 量 運(yùn) 動(dòng)戒 煙 限 酒心 理 平 衡,治療策略,?高危病人無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療?中危病人如患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素1月，進(jìn)一步

29、了解病情，然后決定是否開始藥物治療；或由臨床醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療?低危病人觀察患者3月，然后決定是否開始藥物治療,降壓目標(biāo),總目標(biāo)：使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險(xiǎn)。一般高血壓患者＜140/90mmHg；老年（≥65歲）患者＜150/90mmHg,如耐受，可降至＜140/90 mmHg ；舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎降壓。血壓并非越低越好。血壓達(dá)標(biāo)的要求和時(shí)間對(duì)血壓

30、達(dá)標(biāo)的要求：平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。避免血壓下降速度太快以及降得過(guò)低。經(jīng)過(guò)4～12周的治療使血壓逐漸達(dá)標(biāo)。,用藥原則,小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，可24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)，更有效地預(yù)防心腦血管事件。聯(lián)合治療，對(duì)二級(jí)以上的高血壓或高?；颊呖刹捎貌煌饔脵C(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓

31、藥。,,血壓下降過(guò)快過(guò)低，會(huì)引起重要臟器供血不足，出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸等癥狀。使用一天1次服用而具有24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效藥，能夠避免血壓大幅波動(dòng)，保護(hù)血管，更有效地預(yù)防心腦血管事件。中、短效制劑，每天需用2－3次，易發(fā)生漏服或錯(cuò)服，使血壓波動(dòng)，不利于重要臟器的保護(hù)。,為什么強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)降壓,凌晨高血壓—急性心腦血管事件,早6點(diǎn),12點(diǎn),入------------------睡,,,,,清晨危險(xiǎn)期,下午4-8點(diǎn),,,長(zhǎng)期平

32、穩(wěn)控制血壓,,第一線抗高血壓藥,鈣離子拮抗劑 利尿劑 ?受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體阻滯劑(ARB),CCB(XX地平),適應(yīng)證老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,無(wú)絕對(duì)禁忌證，是指南中適應(yīng)證最廣的降壓藥物 CCB具有較好抗動(dòng)脈硬化效果更注重對(duì)收縮壓的控制 是聯(lián)合空間最廣的藥物有多項(xiàng)CCB 治療中國(guó)高血壓證據(jù),CCB治

33、療高血壓的優(yōu)勢(shì),噻嗪利尿劑,適應(yīng)證心力衰竭老年高血壓高齡老人高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓,不同劑量利尿劑的作用和安全性,HCTZ劑量 鉀下降 低血鉀發(fā)生率 （<3.5mmol/L）

34、 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.5-0.8mmol/L　　 10% 12.5mg/d 0.4mmol/L 5%,,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,利尿劑的不良反應(yīng)是

35、劑量依賴性的,,,,RAAS抑制劑：ACEI（XX普利） 和 ARB(XX沙坦),禁忌證：雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠,適應(yīng)證：心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭新一代選擇性B1-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑 在降壓治療中獲益是明確的,對(duì)糖脂代謝影響不大。,B受體阻滯劑（XX洛爾）,,應(yīng)用療效很好的降壓藥，單藥治療達(dá)標(biāo)率能達(dá)到40%中危以上的高血壓患者常需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種降壓藥，才能使血壓達(dá)標(biāo)。

36、聯(lián)合使用3種降壓藥可使約90%的患者血壓達(dá)標(biāo)。,為什么聯(lián)合用藥,The Framingham heart study. Circulation, 2009,119:243-250,聯(lián)合用藥方案,兩種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB；鈣拮抗和β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；ACEI/ARB和小劑量利尿劑。三種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑；鈣拮抗劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑。,降壓治療初始小劑量

37、單藥或兩種藥選用參考,基層降壓藥物聯(lián)合方案,高血壓其他藥物治療,1.抗血小板治療：高血壓伴心血管危險(xiǎn)因素（年齡＞50歲）應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防。2.調(diào)脂治療：高血壓并血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病應(yīng)調(diào)脂治療，他汀類降膽固醇或/和貝特類降甘油三脂。3.伴糖尿病患者積極降糖治療：空腹4.4-7.0mmol/L 餐后<10.0mmol/L

38、 糖化血紅蛋白<7.0%,61,,高血壓分級(jí)隨訪管理,農(nóng)村高血壓的管理,1、要重視農(nóng)村高血壓的防治管理， 包括篩查、診斷、治療、隨訪2、條件較好的地區(qū)， 盡量參考指南規(guī)范化管理。3、條件較差的地區(qū)， 采取簡(jiǎn)便易行的方法， 完成基本的要求。4、重要的是將高血壓患者管理起來(lái)， 使用安全有效、價(jià)格合理的降壓藥， 努力實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。,強(qiáng)效降壓是血壓達(dá)標(biāo)核心關(guān)鍵,,使患者最大限度的減少心