泌尿腎癌張利歡

1、,張利歡,,腎癌,,,,,,,生理功能,1.泌尿 主要排泄、調(diào)節(jié)滲透壓，水、電解質(zhì)和酸堿平衡2.內(nèi)分泌 主要分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素。,,定義,腎癌,是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，也稱(chēng)為腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma,RCC），是最常見(jiàn)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50--70歲，男女之比約為2：1,,病理,,臨床表現(xiàn),,處理原則,,個(gè)案匯報(bào),Content,,,病理表現(xiàn),1.

2、組織學(xué)類(lèi)型 有三種基本的細(xì)胞類(lèi)型：透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和梭性細(xì)胞；均起源于腎小管上皮細(xì)胞 。2.轉(zhuǎn)移途徑 腎癌穿透假包膜后直接侵犯神筋膜和鄰近器官組織。向內(nèi)侵及腎盂腎盞，也可通過(guò)腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓，經(jīng)血液和淋巴途徑轉(zhuǎn)移。,,臨床表現(xiàn),,1.腎癌三聯(lián)征 血尿、腰痛和腫塊2.副瘤綜合征 發(fā)熱、高血壓、血沉增快、高鈣血癥、高血糖、肝功能異常等。3.轉(zhuǎn)移癥狀 病理性骨折、咯血、

3、神經(jīng)麻痹等。,腹部CT掃描和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù),輔助檢查,,1.B超 能查出1cm以上的腫瘤，敏感性高2.x線檢查 泌尿系統(tǒng)平片（KUB）課件腎外形增大；靜脈尿路造影（IVU）見(jiàn)腎盂腎盞出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、移位或充盈缺損。3.CT、MRI,,,處理原則,腎癌,1.根治性腎切除術(shù)（nephrectomy) 是腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括患腎、腎周?chē)炯敖钅?、近?/2輸尿管、區(qū)域淋巴結(jié)。2

4、.其它 具有多藥物耐藥基因，對(duì)放化療不敏感。免疫治療對(duì)預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效。,,根治性腎切除術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥,,腎切除術(shù)適應(yīng)癥1.腎惡性腫瘤。 2.腎結(jié)核　一側(cè)腎已大部分或全部被破壞，另一側(cè)腎正?；虿∽冚^輕，腎功能基本正常。在控制其他部位活動(dòng)性結(jié)核之后，可將已被破壞的腎切除。 3.嚴(yán)重的腎盂積水或腎結(jié)石等，病腎已完全喪失功能，而另一側(cè)腎正常，可切除病腎。 4.嚴(yán)重的腎損傷（如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等）。 5.一側(cè)膿腎。,,根

5、治性腎切除術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥,,腎切除術(shù)禁忌癥　　1.嚴(yán)重貧血 ，機(jī)體重度衰竭者。　　2.腎功能?chē)?yán)重?fù)p害不擬行異體腎移植者。　　3.重度出血傾向者。,,個(gè)案匯報(bào),基本信息,患者李文輝，男，44歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變兩周”于2014年4月8日入院。病史總結(jié)如下： 患者于入院前兩周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)體檢，腹部B超示右腎占位性病變；增強(qiáng)CT示右腎腫瘤，考慮為腎細(xì)胞癌。患者無(wú)血尿、無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)腰背部酸

6、脹疼痛等不適，未發(fā)現(xiàn)腰背部腫塊。患者自發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，飲食睡眠及二便基本正常，體重?zé)o明顯變化。,,,,,,主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變兩周,既往史：無(wú)重大的手術(shù)、傳染病、精神病及過(guò)敏史。,婚姻史：已婚,,,,,,,家族及個(gè)人史：無(wú)與疾病相關(guān)的家族及個(gè)人史,,入院體格檢查,,入院T 36.4℃ P 84次/分 R 19次/分 BP 120/77mmHg W 76.5kg專(zhuān)科情況：雙側(cè)腎區(qū)未見(jiàn)隆起，無(wú)叩

7、擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)未見(jiàn)隆起，無(wú)壓痛陰莖男性成人型，陰毛分布正常，陰囊皮膚正常，雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常結(jié)節(jié)，尿道外口未見(jiàn)膿性分泌物。,患者于4月8日至14完善各項(xiàng)檢查，心電圖及術(shù)前各項(xiàng)抽血化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常?；颊吣I腫瘤診斷明確，腎癌多考慮，具有手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前各項(xiàng)檢查提示無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，擬于4月15日行右腎根治性切除術(shù)。,患者于4月15日在全麻下行根治性右腎切除術(shù)。術(shù)后于16:30返回病房，入監(jiān)護(hù)室，主要對(duì)病人給

8、予監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。,診療過(guò)程,4月15日16:30至17日8點(diǎn)在監(jiān)護(hù)室給予各項(xiàng) 治療和護(hù)理。,,診療過(guò)程,護(hù)理,,,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),,??,??,??,??,??,,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估,1.健康史：主要評(píng)估病人的年齡、吸煙史，既往史以及有無(wú)泌尿系腫瘤的家族史。2.身體狀況：通過(guò)評(píng)估可知病人無(wú)肉眼血尿排尿困難等表現(xiàn)，無(wú)消瘦、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。3.心理-社會(huì)狀況：通過(guò)評(píng)估了解病人對(duì)疾病的知情情況及家屬

9、對(duì)病人的支持情況等。,,,,,,疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)恐懼與焦慮 與恐懼癌癥、害怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān).,知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)疾病與 手術(shù)知識(shí).,潛在并發(fā)癥：出血、感染.,,,,,,常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,,術(shù)前護(hù)理措施,,,,,,1.心理護(hù)理 做好入院及術(shù)前宣教，增加與病人的交流，主動(dòng)關(guān)心病人，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，適當(dāng)解釋病情，告知手術(shù)的必要性，以穩(wěn)定病人的情緒。促進(jìn)病人的睡眠。,2.積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：如皮膚準(zhǔn)備

10、，腸道準(zhǔn)備以及術(shù)前醫(yī)囑的執(zhí)行。,,,,,①.皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)前日為病人備皮，備皮的范圍為②腸道準(zhǔn)備 與病人講解術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的及意義，告知患者手術(shù)前一日晚8點(diǎn)以后禁食水及各種口服藥物。③休息 創(chuàng)造安靜的環(huán)境，促進(jìn)病人睡眠。④協(xié)助完成術(shù)前檢查 協(xié)助完成各種檢查如CT、B超、IVU等。⑤術(shù)日晨的準(zhǔn)備 告知患者于手術(shù)當(dāng)日穿手術(shù)衣，取下身上的金屬物品如手表、戒指等

11、。備好手術(shù)需要的病歷。,,,,,,術(shù)前護(hù)理措施,,,,（一）一般護(hù)理1.安置病人 與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接；連接吸氧導(dǎo)管和心電監(jiān)護(hù)裝置；搬動(dòng)病人時(shí)注意各引流管；檢查引流和輸液管道是否通暢。,2.體位 給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；6小時(shí)后取平臥位休息，視患者情況取半臥位休息,3.病情觀察 術(shù)后至17日每?jī)尚r(shí)觀察并記錄生命體征以及出入量和尿量。,,,,術(shù)后護(hù)理措施,,,,4.靜脈補(bǔ)液 根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗炎補(bǔ)

12、液等對(duì)癥治療。,5.休息與活動(dòng) 保持室內(nèi)安靜，夜間減少人員走動(dòng)及各項(xiàng)護(hù)理操作，保證其安靜休息及充足睡眠。鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，注意固定好導(dǎo)管。,6.引流管護(hù)理 為引流管做好標(biāo)記，妥善固定，定時(shí)擠捏腎窩引流管，以保持其通暢，防止引流的血性液凝固，阻塞導(dǎo)管；注意觀察引流液的顏色、形狀和量，有異常及時(shí)通知醫(yī)生；更換引流袋時(shí)，注意無(wú)菌操作。,,,,術(shù)后護(hù)理措施,,,,7.手術(shù)切口護(hù)理 觀察切口有無(wú)滲血、滲液，切口及周?chē)つw有無(wú)

13、發(fā)紅及愈合情況；保持切口敷料清潔干燥，滲濕后及時(shí)更換。,（二）術(shù)后不適護(hù)理1.切口疼痛 病情平穩(wěn)后取半臥位以減輕患者的疼痛。讓病人與家屬接觸，轉(zhuǎn)移病人的注意力減輕疼痛。,2.發(fā)熱 給予物理降溫。,,,,術(shù)后護(hù)理措施,,,,（三）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.出血 術(shù)后定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和血壓的變化，觀察意識(shí)。注意觀察引流液的形狀、量和顏色的變化，若病人術(shù)后引流量較多、色鮮紅且很快凝固，同時(shí)伴血壓下降、脈搏增快，常提

14、示有出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。,2感染 保持切口的清潔、干燥，敷料滲濕時(shí)及時(shí)更換；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并鼓勵(lì)病人多喝水。若病人出現(xiàn)體溫升高、傷口處疼痛并伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，多提示有感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。,,,,,術(shù)后護(hù)理措施,,,,1.病人術(shù)后切口疼痛有所減輕。2.病人在術(shù)后未出現(xiàn)出血，出現(xiàn)體溫過(guò)高，但是及時(shí)給予相應(yīng)的措施控制病情。3.患者獲得與疾病相關(guān)的理論，出院后的病情觀察以及飲食等方面的知識(shí)。,