抗菌藥物合理用藥

1、抗菌藥物合理應用,,1.抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用2.抗菌藥物的濫用及耐藥問題3.抗菌藥合理應用——《抗菌藥物臨床指導原則》抗菌藥物預防性性應用的原則 抗菌藥物治療性應用的原則,內(nèi) 容 提 綱,,1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,1928年 青霉菌 1935年 百浪多息 1940年 提純青霉素，并用于臨床 1940-1950年 鏈

2、霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金 霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957) 1959年 分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸 1960-1970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世,,抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用,1970-1980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時第一

3、個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—克拉維酸問世 1980-1990年 第三代頭孢菌素，新型ß-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展1980-2000年 新型ß-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側重擴大抗菌譜，改變藥代動力特點及降低不良反應。第四代頭孢菌素出現(xiàn),,抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用,β-內(nèi)酰胺類抗生素,,青霉素類,頭孢菌素類,其他,,

4、,,窄譜青霉素：青霉素、青霉素V,光譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林,耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林,青霉素+酶抑制劑（舒巴坦、他唑巴坦）,半合成,天然,抗銅綠假單胞菌：羧芐西林、哌拉西林,一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢曲嗪,二代：頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢克洛,三代：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶,四代：頭孢吡肟、頭孢唑南,,頭孢霉素類：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁,碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南,單環(huán)類：氨曲南

5、,,均為抑制細菌細胞壁合成，常見皮疹等過敏反應，偶見過敏性休克。第一、二、三代有不同程度的腎毒性，第四代未見腎損害報道,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,此類藥共同特點為：1.作用機制相同，均為抑制細菌蛋白質合成起快速抑菌作用，。抗菌譜窄，主要用于大多數(shù)需氧革蘭陽性菌和陰性球菌、厭氧菌等感染。對衣原體、支原體、軍團菌等非典型病原體也具有良好作用。目前除阿奇霉素外均在肝代謝。毒性低微，口服的主要副作用為胃腸反應，靜注易引起血栓性靜脈炎。偶見皮疹，瘙癢。紅

6、霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。,,抗菌藥物的分類作用,氨基糖苷類抗生素,抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結核桿菌等也有抗菌作用。(1)耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可

7、引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應禁用。(2)腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細胞，尿量減少或增多，進而發(fā)生氮質血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序為卡那霉素=西索米星＞慶大霉素=阿米卡星＞妥布霉素＞鏈霉素。,,抗菌藥物的分類作用,喹諾酮類抗菌藥物,抗菌藥物的分類作用,,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門

8、診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79％應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％ 。,,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,住院患者的大處方79％含有抗菌藥,,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手

9、術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%,,抗菌藥合理應用,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險，定植菌當致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,,抗菌藥合理應用,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐

10、甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）   耐萬古霉素腸球菌（VRE）   耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌 多重耐藥結核桿菌（XTB）,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題,,抗菌藥合理應用,何謂抗菌藥物的合理應用？,該不該用－有無抗菌藥物應用指征選藥對不

11、對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應用合理與否的評價標準有明顯療效安全風險低－毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟,,抗菌藥合理應用,臨床治療性用藥的基本原則,診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥 治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù)

12、 給藥途徑 療程 聯(lián)合應用,,抗菌藥合理應用,制訂治療方案時應遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉及早轉口服給藥盡量避免局部應用,,抗菌藥合理應用,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜

13、用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā),,抗菌藥合理應用,1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重 感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結核病、慢性骨髓炎等）。

14、 5. 聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應。,,抗菌藥合理應用,抗菌藥物預防性應用的基本原則,內(nèi)科領域預防用藥預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效 不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者,,抗菌藥合理應用,外科手術預防用藥,基本原則 根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用藥1.

15、清潔手術 通常不需要預防應用抗生素，僅在以下情況 手術范圍大、時間長 /手術涉及重要臟器/異物植入手術/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術 需預防用抗菌藥物。 3.污染手術 需預防用抗菌藥物。4.術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。,,抗菌藥合理應用,1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定

16、 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,抗菌藥合理應用,,基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)

17、感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,,抗菌藥合理應用,避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈） 不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,腎功能減退用藥調(diào)整,,抗菌藥合理應用,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應用——紅霉素、

18、林可霉素、克林霉素肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬,,抗菌藥合理應用,老年患者抗菌藥物的應用,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的

19、2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物 應盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應在嚴密觀察下使用，使給藥方案個體化,,抗菌藥合理應用,新生兒和小兒患者抗菌藥物的應用,生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應用毒性大的抗菌藥物避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨

20、基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防蓄積中毒應用時應按日齡調(diào)整給藥方案,,抗菌藥合理應用,妊娠期患者抗菌藥物的應用,需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及

21、母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況,,抗菌藥合理應用,FDA對藥物的妊娠危險性分級標準,A級：在孕婦中研究證實無危險性－－安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性 －－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 －－充分權衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確

22、證據(jù)，但仍可能受益多。－－ 權衡風險，嚴密觀察   X級：對人類致畸，危險性大于受益－－禁用,,抗菌藥合理應用,常見抗菌藥物的分級,,抗菌藥合理應用,分級原則非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較

23、少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴,抗菌藥物臨床應用的管理,,抗菌藥合理應用,,,分級管理辦法,臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，僅限于1天用量新建 Microsoft Word 文檔 (3).doc,,抗菌藥合理應用,歸

24、為“特殊使用”的抗菌藥物,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 ；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑 （口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。,,抗菌藥合理應用,抗菌藥物的聯(lián)合應用效果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同

25、作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關作用,,抗菌藥合理應用,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應用,針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類,,抗菌藥合理應用,抗菌藥物的有效聯(lián)合

26、應用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類,,抗菌藥合理應用,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑