截肢健康宣教的內(nèi)容

1、1,,截肢的健康講座,衢州市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)衢州醫(yī)院 骨科 劉 炳 勝 副主任醫(yī)師,3,導(dǎo) 航 預(yù) 告,一、概述　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二、截肢適應(yīng)癥　　　　　　　　　　　 三、告知 四、目的 五、分類

2、 六、平面選擇 七、手術(shù)步驟 八、護(hù)理要點(diǎn) 九、并發(fā)癥 十、傷后肢體擺放 及鍛煉 十一、家居照顧 十二、結(jié)束,4,一、概述,截肢術(shù)是指通過(guò)外科手術(shù)的方法切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極大的手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。因此，在行此手術(shù)前必須認(rèn)真考慮患者的全身和局部情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必須征得本

3、人或家屬的同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。,5,二、截肢：絕對(duì)適應(yīng)證,缺血肢體無(wú)法恢復(fù)的血管損傷,6,相對(duì)適應(yīng)證,嚴(yán)重創(chuàng)傷（如肢體嚴(yán)重碾壓傷或火器傷合并不能修復(fù)的重要血管損傷，或擠壓傷并發(fā)腎衰等）嚴(yán)重的感染危及病人生命時(shí)（如嚴(yán) 重的氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等）惡性腫瘤 預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥狀肢體已發(fā)生壞死者（如某些血管疾病、燒傷、凍傷）已成為累贅、長(zhǎng)期不愈嚴(yán)重影響功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）不可修復(fù)的神經(jīng)損傷

4、,7,創(chuàng)傷 截肢？,嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷時(shí)截肢的絕對(duì)及相對(duì)適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。,,最美教師張麗萍,溫州小伊伊,,8,建議采用的下肢截肢絕對(duì)適應(yīng)證,1.創(chuàng)傷時(shí)完全性截肢（離斷）2.IIIc型開(kāi)放性骨折，伴不可修復(fù)的坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)創(chuàng)傷3.IIIc型開(kāi)放性骨折，缺血時(shí)間大于6～8小時(shí)4.創(chuàng)傷危及生命，伴有持續(xù)性休克，DIC及ARDS5.最初檢查時(shí)足已無(wú)存活跡象,9,建議采用的下肢截肢相對(duì)適應(yīng)證,1.IIIc

5、型開(kāi)放性骨折2.下肢及同側(cè)足的擠壓傷3.明顯的脛骨骨缺失，或伴有嚴(yán)重的膝/踝關(guān)節(jié)損傷4. 50歲以上患者IIIc型開(kāi)放性骨折5.分離性或完全性主要神經(jīng)損傷6.設(shè)施欠妥,10,外傷性肢體的評(píng)定,牛津創(chuàng)傷中心（Oxford Trauma Unit）,郎朗獲牛津大學(xué)榮譽(yù)院士 成中國(guó)藝術(shù)家第一人,11,損傷的類型： III-C型(Gustilo分型)脛骨開(kāi)放性骨折 脛神經(jīng)完全撕裂影響成活的因素

6、 血管損傷：熱缺血超過(guò)6小時(shí)的擠壓傷 軟組織損傷的程度 合并傷評(píng)分系統(tǒng)：肢體末端碾壓綜合癥分?jǐn)?shù) （mangled extremity severity score MESS）下表給出了目前在所使用的適應(yīng)證。,,,１?。病。??。础　?０　 １　 ２　　　　 ０　 １　２　 ３ ０?。薄。?（MESS評(píng)分）,13,ME

7、SS評(píng)分<7分：保肢MESS評(píng)分≥7分：截肢,14,三、告知,當(dāng)您的肢體因?yàn)閲?yán)重的外傷、疾病等原因經(jīng)醫(yī)師審慎評(píng)估后必須接受截肢手術(shù)時(shí)，希望您能了解這并不代表治療失敗，而是另一類治療的選擇，截肢后您將會(huì)面臨部份肢體功能喪失、幻肢痛、復(fù)健及義肢裝置等問(wèn)題，因此提供截肢病患須知，希望能幫助您對(duì)了解截肢術(shù)后注意事項(xiàng)有并能早日康復(fù)，重返工作崗位。,15,四 、 目 的,1、挽救生命2、為創(chuàng)造一個(gè)功能肢體提供 一個(gè)理

8、想無(wú)痛而有動(dòng)力的殘端。,16,五、分類,（一）根據(jù)傷口是否縫合分為：閉合性截肢術(shù)（有皮瓣設(shè)計(jì)，一期愈合）開(kāi)放性截肢術(shù)（疤痕愈合、需二期手術(shù)）（二）根據(jù)截肢的外形分為：環(huán)狀截肢術(shù)瓣?duì)罱刂g(shù),17,六、截肢平面的選擇：要求,考慮術(shù)后的效果盡可能保留肢體的長(zhǎng)度：有利于殘肢本身能發(fā)揮出最大的作用有利于安裝假肢：有利于義肢的作用特殊要求：手、足指（趾）截肢要盡可能保留長(zhǎng)度（特別是拇指），足趾應(yīng)注意盡可能保留第一、五跖骨頭。,18,

9、截肢平面的選擇：更理想要求,現(xiàn)代理想殘端要求： 1、良好的殘肢肌肉: 肌肉豐滿 ,固定合理,良好的 接觸吸附和假肢控制 2、外形接近圓柱形：適應(yīng)重點(diǎn)承重、全接觸式 假肢接受腔。 3、 健康的皮膚,19,,,常見(jiàn)的不同截肢部位,20,,截肢的部位的決定：一般截肢的部位取決于肢體受傷的程度及該處血液循環(huán)的情形，在可能的范圍醫(yī)師將盡量保留關(guān)節(jié)的功能與適合裝置假肢的長(zhǎng)度。,截肢手術(shù)前的準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師將會(huì)詳細(xì)

10、告訴你。,21,六、截肢：選擇理想截肢平面,上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端 量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端 量至 5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn) 端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺(tái)向 遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍,22,六、皮瓣設(shè)計(jì)及其要求（一）皮瓣設(shè)計(jì)原則（以大腿為例）,大腿周徑大腿截肢平面直徑= ——————

11、 兀（3.14）直徑的1/3為后瓣、2/3為前瓣兩瓣長(zhǎng)度之和 大于（等于） 截肢平面直徑,23,兩瓣長(zhǎng)度之和 大于（等于） 截肢平面直徑,24,六、皮瓣設(shè)計(jì)及其要求（二）皮瓣設(shè)計(jì)要求,1、皮瓣包括

12、皮膚、皮下和深筋膜2、上肢、大腿：皮瓣前、后瓣等長(zhǎng)3、小腿：皮瓣后瓣長(zhǎng)于前瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長(zhǎng)于背側(cè),25,下肢截肢,雙下肢截肢,26,下肢截肢基本適應(yīng)證,下肢存活后無(wú)實(shí)用功能，給患者生活和工作帶來(lái)不良影響，不如假肢功能好。,該截就截！！,27,小腿截肢：,28,,29,膝關(guān)節(jié)離斷：,30,大腿截肢：,31,髖關(guān)節(jié)離斷：,32,上肢截肢,,33,上肢截肢基本適應(yīng)證,無(wú)上肢是感知器官，有感知的手即使只有一點(diǎn)點(diǎn)領(lǐng)悟功能，也

13、大大優(yōu)于假肢。,能保則保！,肌電假手,34,手部截肢（指）,,35,足部截肢,,36,止血帶的應(yīng)用問(wèn)題,包括普通橡皮止血帶和氣壓止帶上止血帶的優(yōu)點(diǎn)：出血少、手術(shù)野清晰、手術(shù)順利、縮短手術(shù)時(shí)間止血帶應(yīng)用時(shí)間：1到1.5小時(shí)松一次，每次至少松5分鐘壓力：上肢40kPa，下肢80kPa注意點(diǎn)：氣性壞疽等禁用止血帶； 惡性腫瘤、感染等禁用驅(qū)血帶,37,七、瓣式截肢術(shù)：手術(shù)步驟（1）,按事先皮瓣

14、 設(shè)計(jì)線切開(kāi) 皮膚、皮下、深筋膜下,38,,,39,手術(shù)步驟（2）,于股三角內(nèi) 分離、結(jié)扎 股靜脈和股 動(dòng)脈. 結(jié)扎方法,40,手術(shù)步驟（3）,沿著回縮皮瓣 線切斷肌肉,41,手術(shù)步驟（4）,處理坐骨神經(jīng)：將坐骨神經(jīng)輕輕向外拉出、將普魯卡因（羅哌卡因）注入到神經(jīng)鞘膜內(nèi)封閉后切斷，使其回縮至近端肌肉內(nèi),42,手術(shù)步驟（5）,切斷并推開(kāi)骨膜于截肢平面鋸斷股骨， 銼平殘端用骨蠟填

15、充骨髓腔止血,43,手術(shù)步驟（6）,加壓，檢查殘端主要血管結(jié)扎是否牢靠放松止血帶，徹底止血,44,手術(shù)步驟（7、8、9）,生理鹽水沖洗殘端縫合肌肉（是否固定骨骼？） 筋膜皮膚皮下深筋膜下放置橡皮引流條（管） （24~48小時(shí)后拔除）,45,八、護(hù)理要點(diǎn),1.病情觀察及護(hù)理：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入，嚴(yán)密觀察生命體征和血氧飽和度的變化，每30分鐘一1小時(shí)測(cè)血壓1次，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察肢體殘端的滲血情2.心理護(hù)理：

16、因創(chuàng)傷而急診截肢者，術(shù)前多無(wú)心理準(zhǔn)備，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肢體殘缺，功能不同程度的喪失，從心理、生理上都無(wú)法接受這一事實(shí)，造成嚴(yán)重的生理功能障礙和心里失衡反應(yīng)，給患者帶來(lái)巨大的痛苦 ，導(dǎo)致其產(chǎn)生極度焦慮、恐懼、悲觀的情緒，甚至出現(xiàn)輕身厭世感。3.疼痛的護(hù)理：術(shù)后疼痛包括殘肢痛和幻肢痛，殘肢傷口疼痛術(shù)后24 h可逐漸緩解?；颊呋夭》亢笫紫葯z查患肢情況，排除患肢受壓引起的疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑等?；弥词腔颊吒械揭亚谐闹w仍然有疼痛或其他異常

17、的感覺(jué)，是截肢患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋幻肢痛的原因，讓患者認(rèn)識(shí)到幻肢痛所帶來(lái)的危害，鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)?；颊叱霈F(xiàn)幻肢痛時(shí)可對(duì)殘肢進(jìn)行熱敷和加強(qiáng)殘肢運(yùn)動(dòng)，或讓患者輕輕敲打殘肢端，使患者從空間和距離的確認(rèn)中慢慢消除幻肢感，從而消除患肢痛的主觀感覺(jué)，并指導(dǎo)自我控制疼痛的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)、交談等，以分散注意力，緩解疼痛。,46,,4.體位護(hù)理：詳見(jiàn)后面5.飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)......6.康復(fù)訓(xùn)煉指導(dǎo)：功能鍛煉的目的在于改善

18、截肢患者全身狀況、促進(jìn)殘肢定性、增強(qiáng)肌力、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于裝配假肢后更好的發(fā)揮代償作用 。術(shù)后2～3天可指導(dǎo)患者練習(xí)床上坐起，全身情況好者，可在術(shù)后5～6天扶拐離床活動(dòng)。因下肢截肢術(shù)后離床患者往往有失衡感，初次下床活動(dòng)時(shí)必須有護(hù)理人員在旁扶助，以防跌傷。此階段主要練習(xí)的運(yùn)動(dòng)是呼吸運(yùn)動(dòng)，健肢的運(yùn)動(dòng)和殘肢近側(cè)的肌肉運(yùn)動(dòng)。拆線后即可開(kāi)始截肢肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、截肢側(cè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)練習(xí)和按摩，大腿截肢的患者，可讓其俯臥位，下肢伸展30

19、 min，3-4次／d。,47,術(shù)后處理,1、嚴(yán)密觀察殘端滲血情況，大的肢體截肢床旁常規(guī)配置止血帶。2、必要的制動(dòng)與固定，如膝關(guān)節(jié)固定于伸直位。2周后主動(dòng)活動(dòng)。3、注意引流情況，必要時(shí)拆除縫線，充分引流。,48,九、殘肢并發(fā)癥,1. 殘肢幻痛 發(fā)生率約5~10%，疼痛大約有4型。2. 殘端痛 首先要查明原因，其常見(jiàn)原因?yàn)樯窠?jīng)瘤。3. 殘端攣縮。4. 殘端水腫。,49,術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛怎么辦,當(dāng)您術(shù)后出現(xiàn)幻肢感與 幻肢痛是正

20、?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心，通常在數(shù)周或裝完假肢后會(huì)慢慢消失?；弥校褐傅氖亲约航爻闹w仍有存在的 感覺(jué)，是因患肢神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)所致。 幻肢痛:指的是已截除的肢體仍有疼痛的存在。 處理：術(shù)后即可直視患肢，待傷口愈合后可開(kāi)始輕拍患肢，每天1～2次，每次10～15分，并逐漸增加拍打次數(shù)和力量，另外彈性繃帶的正確使用，皆可緩解幻肢感與幻肢痛情形。,50,,十、手術(shù)后肢體的擺放,術(shù)后為了預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲、變形

21、而無(wú)法裝置假肢走路，患肢應(yīng)保持向內(nèi)收及自然伸直姿勢(shì) 同一坐姿或坐輪椅每次勿連續(xù)超過(guò)１小時(shí)，避免不良姿勢(shì)。,勿用枕頭隔開(kāi)雙腳,患肢勿放在拐杖上,膝上截肢術(shù)后避免以下姿勢(shì),,臀部勿墊枕頭或抱著患肢，,51,,,坐輪椅，勿彎曲患肢膝關(guān)節(jié),,躺時(shí)，勿彎曲患肢膝關(guān)節(jié),患肢勿垂放在床沿,枕頭勿放在膝關(guān)節(jié)之下,手術(shù)后殘肢的擺放,,膝下截肢術(shù)后避免以下姿勢(shì),,膝下截肢術(shù)后避免以下姿勢(shì),膝下截肢術(shù)后

22、避免以下姿勢(shì),52,手術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)越早開(kāi)始越好，手術(shù)后第一天即可開(kāi)始健肢與患肢運(yùn)動(dòng)平均每天至少二次，每項(xiàng)做15次，并依個(gè)人情況逐漸增加。,術(shù)后康復(fù)鍛煉,健側(cè)抬臀,患側(cè)抬腿,膝伸直(膝下截肢),雙腿夾枕頭,側(cè)臥患肢盡可能向后移動(dòng),膝關(guān)節(jié)屈伸,２.練習(xí)臂力,,舉重訓(xùn)練,撐篙訓(xùn)練,,１.鍛煉腿力,53,術(shù)后康復(fù)鍛煉,３.下床練站,術(shù)后越早下床越好，初次下床要先練習(xí)站立平衡，出院前要會(huì)用拐杖及站立,,扶助行器由坐到站起,重量在健側(cè)

23、腳掌,,扶助行器練半蹲、站直→無(wú)支撐，練站,,54,肌群和肌的肌力，至少達(dá)三級(jí)以上才能配戴假肢。,,,,三級(jí)肌力？？3/5=120kg,我5級(jí)肌力，力量達(dá)到200kg,55,目的：適當(dāng)使用彈性繃帶包扎殘肢，以預(yù)防腫脹 ，并可把殘端塑造成型，以便日后適合裝置假肢，正常殘端的形狀應(yīng)為圓錐型。,術(shù)后殘肢的包扎,扎繃帶的力度由遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)逐漸減輕，以入二橫指為主?？噹浚持粒葱r(shí)松脫或重包。選擇寬４寸棉質(zhì)彈性繃帶。彈性繃帶應(yīng)每天清洗

24、，并用手?jǐn)D干攤平晾干，千萬(wàn)不要扭，以備用。,注意事項(xiàng),,,膝下截肢的包扎方法,膝上截肢的包扎方法,,56,每日檢查殘肢皮膚，如果有紅、破皮、水泡時(shí)暫停穿假肢，水泡細(xì)小可用溫和的消毒藥水擦洗，但不要穿破，嚴(yán)重時(shí)要看醫(yī)生。每日清洗殘肢（通常在晚間） ，用中性肥皂，但不要泡洗，洗后用毛巾拭干，殘端不抹上任何東西。按摩殘端依著縫線的方向，傷口愈合后輕拍殘端。穿殘肢毛襪，若襪子破了，應(yīng)及時(shí)更新。,殘肢的照顧,57,時(shí)間：根據(jù)病人術(shù)前的

25、情況和術(shù)后的復(fù)康進(jìn)展，一般待傷口完全愈合穩(wěn)定后4～6周，經(jīng)主治醫(yī)師認(rèn)可即可進(jìn)行裝置事宜。,裝置假肢的注意事項(xiàng),注意殘端部位的衛(wèi)生，應(yīng)用濕毛巾擦拭、待干后才能穿上假肢。2. 超過(guò)24小時(shí)不穿假肢時(shí)，應(yīng)使用彈性繃帶包扎殘端。3. 保持體重太胖要減肥。4. 如體重改變(>3kg)或成長(zhǎng)中的小孩暫不裝永久性假肢。5. 假肢有損壞或不合時(shí)需隨時(shí)修護(hù)。,注意事項(xiàng),58,每日應(yīng)清潔義肢上的汗水與塵土，請(qǐng)沾肥皂濕布擦拭凹臼的內(nèi)面，再用沾水

26、濕布擦去肥皂；絕對(duì)不要把水灌入凹臼內(nèi)，因?yàn)樗畷?huì)使義肢上皮革的部分毀壞，也會(huì)使義肢關(guān)節(jié)生銹。請(qǐng)注意將凹臼徹底烘干，潮濕的凹臼將刺激皮膚而使殘肢破損與感染。,假肢的照顧,請(qǐng)勿嘗試去調(diào)整或改變義肢的機(jī)械。有問(wèn)題，請(qǐng)立即找專業(yè)人員幫忙。每年定期讓專業(yè)的人士檢查假肢。多攝取高蛋白質(zhì)及維生素食物有助傷口愈合。,59,十一、 家居照顧,回家初期，在半夜起床時(shí)，容易忘記已做了斷肢手術(shù)而跌倒 ，所以要防跌倒　1.需用床欄保護(hù):睡覺(jué)前把假肢體放在