微生物討論沙門菌屬

1、第八章第三節(jié)沙門菌屬,病案分析,第二小組：禇曉飛，蘭坤、賴雙會，文婭婷、鄧澤西，畢冉、張國俊、邵劍鋒、曲高陽、陳明棟、張徳祿、楊茜茜、程昱、張燕美,,,,患者，女，30歲。發(fā)熱6天入院，食欲不振乏力、腹脹。查體：體溫：40℃，相對緩脈，肝、脾略腫大，腹部見少量玫瑰疹。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞數(shù)無變化；糞便中查到少量膿細胞和白細胞；血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)致病菌。肥達試驗結(jié)果如下：入院時傷寒沙門桿菌H抗體1：80.傷寒沙門菌0抗體1:4

2、0，甲型副傷寒H抗體1:40，乙型副傷寒H抗體1:40；入院12天傷寒沙門菌H抗體1:320，傷寒沙門菌0抗體1:320，甲型副傷寒H抗體1:40，乙型副傷寒H抗體1:40.,【 病 例 】,1、試介紹沙門菌屬的流行病學特點（擴展內(nèi)容）,2、結(jié)合細菌學總論內(nèi)容，闡述沙門菌的致病物質(zhì)。,3、闡述腸熱癥的發(fā)病機制并解釋病例中臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制。,4、如何采集疑似沙門菌感染患者的標本進行檢測？上述病例中患者可檢測哪些標本、進行哪些實

3、驗室檢查？,5、什么是肥達試驗？上述病例中的肥達試驗結(jié)果如何判斷？,6、如何預防沙門菌感染？,7、如何治療沙門菌感染？近年來在治療方面有何進展？（擴展內(nèi)容）,該患者的初步診斷是腸熱癥,沙門菌屬感染流行病學（一）傳染源 主要傳染源為感染的家禽、家畜，如:雞、鴨、豬、牛、羊等，其次是感染的鼠類及其他野生動物，其感染率為1-4%或更多些，人類帶菌者亦可作為傳染源，這些帶菌者絕大部分是暫時帶菌及無癥狀感染或輕型腸道感染后糞便持續(xù)帶菌。暫時帶菌

4、狀態(tài)較常見于職業(yè)上與沙門菌接觸的人，如:食品加工或屠宰工人;無癥狀感染的沙門菌帶菌者，有時排菌量可以很多，如果其職業(yè)是處理肉類等食物時，可以是一個重要的傳染源。（二）傳播途徑 沙門菌通過被污染的食物、水及用具傳染，各種來源于動物的藥品有引起傳播的可能，蒼蠅和蟑螂可作為沙門菌的機械攜帶者，引起傳播?？諝鈧鞑ゼ拜斞鸬纳抽T菌感染也有過報道。,1、試介紹沙門菌屬的流行病學特點（擴展內(nèi)容）,（三）人群易感性 嬰幼兒、嚴重慢性病病人對沙門菌

5、易感，患病年齡以1歲以內(nèi)的嬰兒最高，病后的免疫力不強，可反復感染，甚至可感染同一血清型細菌而發(fā)病。（四）流行病學特征 本病的流行病學特征為:①突然發(fā)病;②潛伏期短;③發(fā)病者僅限于進食污染食物者;④食物常是同一傳染源所污染;⑤集體用膳單位常呈暴發(fā)流行;⑥本病全年可見，發(fā)病高峰在7-11月份;⑦各菌種分布有地區(qū)性，并與該地區(qū)動物中攜帶的常見菌種相一致。,1、試介紹沙門菌屬的流行病學特點（擴展內(nèi)容）,1.侵襲力: SP系統(tǒng)、耐酸應答基因、

6、Vi抗原 SP系統(tǒng)：有毒株能侵襲小腸粘膜。通過種特異性菌毛先與M細胞結(jié)合，接著SPI-I分泌系統(tǒng)向M細胞中輸入沙門菌分泌侵襲蛋白，引發(fā)宿主細胞內(nèi)肌動纖維重排，誘導細胞膜凹陷，導致細菌內(nèi)吞。沙門菌在吞噬小泡內(nèi)生長繁殖，使宿主細胞死亡，細菌擴散并進入毗鄰細胞淋巴組織。 耐酸應答基因：可是細菌在胃和吞噬體的酸性環(huán)境下得到保護 Vi抗原：傷寒沙門菌和希氏沙門菌在宿主體內(nèi)可以形成Vi抗原。該抗原具有微莢膜功能，能抵御吞噬

7、細胞的吞噬和殺傷，并阻擋抗體。補體等破壞菌體作用。 2.內(nèi)毒素：沙門菌死亡后釋放出的內(nèi)毒素，可引起宿主體溫升高、白細胞數(shù)量下降，大量內(nèi)毒素可導致中毒癥狀和休克。這些與內(nèi)毒素激活補體替代途徑產(chǎn)生的C3a，C5a等趨化因子，以及誘發(fā)免疫活性細胞分泌TNF-α、IL-1、IFN-γ等細胞因子有關(guān)。 3.腸毒素：個別沙門菌如鼠傷寒沙門菌可產(chǎn)生腸毒素。,2、結(jié)合細菌學總論內(nèi)容，闡述沙門菌的致病物質(zhì)。,腸熱癥：傷寒病和副傷寒的一

8、種稱呼，主要是由于細菌感染所引發(fā)，引發(fā)腸熱癥的細菌有甲、乙、丙型副傷寒桿菌（副傷寒）和傷寒桿菌（傷寒）。發(fā)病的時候傷寒癥狀的發(fā)病機制和癥狀程度要比副傷寒癥狀嚴重一些。發(fā)病初期會有發(fā)熱、不適和全身疼痛的情況出現(xiàn)。癥狀得到嚴重的時候會有全身高熱、肝脾腫大和全身中毒的癥狀出現(xiàn)。,3、闡述腸熱癥的發(fā)病機制并解釋病例中臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制。,第4周進入恢復期，患者逐漸康復。,,細菌,小腸,局部巨噬細胞吞噬,淋巴循環(huán)中大量繁殖,血流,臟器中大量繁殖,

9、血流,第一次菌血癥。稱前驅(qū)期。病人有發(fā)熱、全身不適、乏力等,第二次菌血癥。病人持續(xù)高熱，相對緩脈，肝脾腫大及全身中毒癥狀，。,,,,,,,,隨糞便、尿液排出體外,再次侵入腸壁淋巴組織，出現(xiàn)超敏反應，引起局部壞死和潰瘍。,,,腸熱癥的發(fā)病機制,菌血癥：指血液中出現(xiàn)微生物。多是細菌由局部病灶入血。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝脾和骨髓的巨噬細胞可組成防線，以清除細菌。是指外界的細菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并

10、隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。血液中有細菌，但無明顯的全身中毒血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)致病菌未發(fā)現(xiàn)毒血癥,內(nèi)毒素：沙門桿菌死亡后釋放出來的內(nèi)毒素，可引起宿主體溫升高、白細胞數(shù)下降，大量內(nèi)毒素可導致中毒癥狀和休克,內(nèi)毒素引起的臨床癥狀,1發(fā)熱反應內(nèi)毒素作為外源性致熱原（即熱原質(zhì)）作用于粒細胞和單核細胞等，使之釋放內(nèi)源性致熱原，引起發(fā)熱。2.相對緩脈，肝、脾略腫大3.玫瑰疹4.菌血癥,細菌 消化道

11、 小腸 腸固有層 巨噬細胞吞噬 殺滅 （淋巴管） 回腸集合淋巴結(jié)

12、 孤立淋巴濾泡 痊愈 腸系膜淋巴結(jié) （胸導管） 潰瘍

13、 血流 腸壁淋巴組織 腸出血 內(nèi) 單核-巨噬系統(tǒng)

14、 血管 腸道 膽汁 膽、肝、脾、腎、骨骼 皮膚 血液循環(huán) 肌層 、漿膜層 腸穿孔

15、 第二次菌血癥,第一次菌血癥（時間短，無癥狀）,菌毛,M細胞,腫大,玫瑰疹,糞排菌，超敏反應,尿排菌，腫脹，DIC,IC型腎小球腎炎,均為內(nèi)毒素引起,,,肝脾腫大,玫瑰疹,,,,4、如何采集疑似沙門菌感染患者的標本進行檢測？上述病例中患者可檢測 哪些標本、進行哪些實驗室檢查？,致?。?！,腸熱癥,胃腸炎,敗血癥,無癥狀帶菌者,,,,,,,,,,腸熱癥,胃腸炎,敗血癥,膽道帶菌者,（腸熱癥隨病程的進

16、展、細菌出現(xiàn)的主要部位不停，因而取材碎時間不同）,第一周：外周血第二周起：糞便第三周起：尿液第一、二、三周：骨髓液,（一）標本的取材,糞便嘔吐物可疑食物,血液,十二指腸引流液,（二）分離培養(yǎng)和鑒定,血液、骨髓液,增菌,腸道鑒別培養(yǎng)基,SS培養(yǎng)基,無色菌落,雙糖或三糖鐵培養(yǎng)基,生化、血清學實驗,糞便、尿液,SPA協(xié)同凝集實驗對流免疫電泳膠乳凝集實驗ELISA（快速早期診斷糞便、血清或尿液中的沙門菌等可溶性抗原）

17、PCR法核酸雜交等分子生物技術(shù) (沙門菌感染的快速診斷),（三）快速診斷法,輔助診斷肥達試驗（Widal test）間接血凝法EIA法,（四）血清學診斷,Vi抗體篩選，效價>=1:10反復取標本（糞便、膽汁、尿液）分離培養(yǎng)分離出病原菌（最可靠的診斷方法）確定是否為傷寒帶菌者,（五）傷寒帶菌者的檢出,根據(jù)：發(fā)熱6天入院第一周：外周血、骨髓液實驗診斷：血常規(guī)、糞便培養(yǎng)、血培養(yǎng)（分離致病菌）、肥

18、達試驗,此案例具體分析,概念： 肥達試驗是一種試管凝集反應，最早由肥達(Widal)用于臨床，故名。用已知的傷寒桿菌O、H抗原和甲、乙型副傷寒桿菌H抗原，與待測血清作試管或微孔板凝集實驗,以測定血清中有無相應抗體存在，作為傷寒、副傷寒診斷的參考。,5、什么是肥達試驗？上述病例中的肥達試驗結(jié)果如何判斷？,原理： 傷寒桿菌有三種抗原：分別為菌體抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）、體表抗原（Vi抗原）。其中以

19、O抗原及H抗原的抗原性較強，而Vi抗原的抗原性不強，且相應抗體效價低且為時短暫，隨細菌的消除而消失，故不列為肥達試驗的檢測項目。（但其檢查有助于發(fā)現(xiàn)傷寒帶菌者。）當抗原遇到特異性抗體（抗O及抗H）時，便會發(fā)生凝集反應，通過對凝集物量多少來推算病人體內(nèi)抗體的多少，以協(xié)助診斷、治療及判斷預后。,5、什么是肥達試驗？上述病例中的肥達試驗結(jié)果如何判斷？,結(jié)果判斷： 正常值：正常人因沙門菌隱性感染或

20、者預防接種，血清中可含有一定的有關(guān)抗體，其效價隨地區(qū)而有差異。一般是傷寒沙門菌O凝集效價≥1∶80，H凝集效價≥1∶160，引起副傷寒的沙門菌H 凝集效價≥1∶80時，才有診斷意義。 動態(tài)觀察：有時單次效價增高不能定論，可在病程中逐周復查。若效價逐次遞增或恢復期效價比初次效價≥4倍（）者有診斷意義。,5、什么是肥達試驗？上述病例中的肥達試驗結(jié)果如何判斷？,O與H抗體的診斷意義： 抗體特

21、點：O抗體為IgM，出現(xiàn)早，維持時間短，特異性差。 H抗體為IgG，出現(xiàn)遲，維持時間長，特異性強。 診斷意義： （1）O、H凝集效價均超過正常值，則腸熱癥的可能性大。 （2）兩者均低，患病可能性小。 （3）若O不高，H高，有可能是預防接種或非特異性回憶反應。 （4）若O高，H不高，則可能是感染早期

22、或與傷寒沙門菌O-Ag有交叉反應的其他沙門菌感染。,5、什么是肥達試驗？上述病例中的肥達試驗結(jié)果如何判斷？,5、什么是肥達試驗？上述病例中的肥達試驗結(jié)果如何判斷？,正常人因隱性感染和預防接種，血清中可存在一定水平的抗體，O凝集效價≤1：80，H凝集效價≤1：160.若O和H效價均增高且超過上述水平，或患者恢復期抗體效價較急性期增高4倍以上，則具有診斷意義。病例中O和H效價均超過正常值，則懷疑可能為腸熱癥。,（一）控制傳染源1）對急性期

23、病人應予隔離，恢復期病人或慢性帶菌者應暫時調(diào)離飲食或幼托工作。2）加強食品衛(wèi)生管理：應注意對屠宰場、肉類運輸、食品廠等部門的衛(wèi)生檢疫及飲水消毒管理。3）妥善處理病人和動物的排泄物，保護水源。4）注意飲食衛(wèi)生：不吃病、死畜禽的肉類及內(nèi)臟、不喝生水。5）防止院內(nèi)感染：醫(yī)院特別是產(chǎn)房、兒科病房和傳染病病房要防止病房內(nèi)流行。一旦發(fā)現(xiàn)，要徹底消毒。（二）切斷傳播途徑1）注意飲食、飲水衛(wèi)生。炊具、食具必須經(jīng)常清洗、消毒，生熟食要分容器，

24、切割時要分刀、分板。食用時要煮熟煮透。不喝生水。2）注意食品的加工管理。對牲畜的屠宰要定期進行衛(wèi)生檢查，屠宰過程要遵守衛(wèi)生操作規(guī)程，以避免腸道細菌污染肉類。在肉類、牛奶等加工、運輸、貯藏過程中必須注意清潔、消毒。（三）保護易感人群：傷寒/副傷寒三聯(lián)菌苗、傷寒活疫苗,6、如何預防沙門菌感染？,（一）一般治療隔離：腸道傳染病消毒：腸道傳染病休息：臥床；退熱1周后逐漸過渡至正?；顒幼o理：生命體征、大便性狀、壓瘡、肺部感染

25、注意飲食：流質(zhì)/半流質(zhì)飲食、清淡飲食、少量多餐、退熱2周后逐漸過渡至正常飲食,7、如何治療沙門菌感染？近年來在治療方面有何進展？（擴展內(nèi)容）,（二）、對型治療： 抗沙門菌感染臨床類型區(qū)別安排各項治療：1.胃腸類型：多由細菌性食物中毒所致，口服ORS，必要時先靜滴含鹽液補充體液糾正脫水及酸中毒，一般不給抗菌藥物。2.痢疾型：表現(xiàn)如急性痢疾或迂延性腹痛、腹瀉，給諾氟沙星0.2~0.4g，2/d, 黃連素0.5g，3/d, 或按藥

26、敏選用抗菌藥物，療程均5d3.敗血型：氧氟沙星或環(huán)丙沙星0.2g， 2/d ,靜滴，或氧氟沙星0.4g，環(huán)丙沙星0.5g，諾氟沙星0.4g，2/d服，或依藥敏選用抗菌藥物。但氨基糖苷類做抗菌藥敏試驗結(jié)果敏感者而臨床單獨治療難以奏效。療程：應達到體溫正常，癥狀控制，且用藥不短于7d.4.局部體腔的感染：如骨髓炎、腦膜炎、膿胸等，抗菌藥物敗血型，療程至少2周，必要時同時進行外科穿刺排膿。由于多重耐藥菌株出現(xiàn)，目前主要使用的藥物是環(huán)丙沙

27、星,7、如何治療沙門菌感染？近年來在治療方面有何進展？（擴展內(nèi)容）,（三）并發(fā)癥的治療1、腸出血：絕對臥床、生命體征監(jiān)護、禁食禁飲、鎮(zhèn)靜。補充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿平衡、止血、輸血、外科手術(shù)2、腸穿孔：絕對臥床、生命體征監(jiān)護、鎮(zhèn)靜；禁食禁飲、胃腸減壓；抗生素使用（加強控制腹膜炎）；補充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿平衡；外科手術(shù)3、中毒性心肌炎：絕對臥床、生命體征監(jiān)護、保護心肌藥物、需要時用激素、防/治心衰、心內(nèi)科會診4、溶