異常心電圖心律失常

1、第八章 心電圖檢查（Electrocardiogram,ECG) 第二節(jié) 異常心電圖,四、心律失常,3：撲動(dòng)與顫動(dòng),（1）心房撲動(dòng)（2）心房顫動(dòng)（3）心室撲動(dòng)（4）心室顫動(dòng),（1）心房撲動(dòng),形成機(jī)理： 房?jī)?nèi)大折返環(huán)激動(dòng)特點(diǎn)：短陣發(fā)性自動(dòng)轉(zhuǎn)為房顫，或恢復(fù)竇性,心房撲動(dòng),心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，等電位線消失代之以F波F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致FF間隔規(guī)整F波的頻率一般為250~ 350次/分,心房撲動(dòng),

2、心電圖特點(diǎn)：F：R比例多為2：1，故心室率一般在140~160次/分QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正?？沙适覂?nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)于長(zhǎng)周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo),*心房撲動(dòng)*,*心房撲動(dòng)*,*心房撲動(dòng)*,（2）心房顫動(dòng),形成機(jī)理： 房?jī)?nèi)多個(gè)小折返激動(dòng)所致房顫時(shí)，心房失去協(xié)調(diào)收縮 易形成附壁血栓,心房顫動(dòng),心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形態(tài)

3、不同、間隔不整 頻率450-600次/分RR間期絕對(duì)不整當(dāng)心室率緩慢而絕對(duì)規(guī)則， 為房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率多增快，但通常<160次/分,心房顫動(dòng)2,心電圖特點(diǎn)：長(zhǎng)期的房顫，f波可纖細(xì)不易辨認(rèn)QRS多為室上性的偶可增寬，見(jiàn)于室內(nèi)差異性傳導(dǎo),*心房顫動(dòng)*,*心房顫動(dòng)*,（3）心室撲動(dòng),形成機(jī)理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常異位激動(dòng)落在易顫期,10.心室撲動(dòng),

4、,心電圖特征：正常的QRS-T波完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅、間距不等的顫動(dòng)波，頻率為200～250次/分。,*心室撲動(dòng)*,（4）心室顫動(dòng),QRS－T波群消失代之以快速而不均勻的, 波幅大小不一的 顫動(dòng)波速率在250-500次/分心臟停跳前的短暫征象,室撲室顫,室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。,室顫：振幅波形極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS，ST-T。,*心室顫動(dòng)*,(三）緩慢性心律失常,1.逸搏與逸搏心律

5、2.房室傳 導(dǎo)阻滯3.束支與分支阻滯,1．逸搏與逸搏心律,當(dāng)高位起搏點(diǎn)自律性降低，或激動(dòng)因傳導(dǎo)障礙不能下傳時(shí)，作為一種保護(hù)性措施，下級(jí)起搏點(diǎn)被迫發(fā)放1個(gè)或多個(gè)沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室，從而減輕或避免由于心室長(zhǎng)時(shí)間停搏造成的不良后果。,1．逸搏與逸搏心律,逸搏及逸搏心律屬于被動(dòng)性異位心律，僅發(fā)生1～2個(gè)稱(chēng)為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱(chēng)為逸搏心律（escape rhythm）。按異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性三種。,逸搏與逸搏

6、心律,定義： 各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長(zhǎng)間期時(shí)，下一級(jí)起搏點(diǎn)代償性發(fā)出沖動(dòng)，暫時(shí)控制心臟逸搏心律： 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏按起源點(diǎn)分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏,逸搏的鑒別診斷,*交界區(qū)逸搏*,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Escape）,*室性逸搏*,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,逸搏心律,出現(xiàn)在上述緩慢性心律失?；A(chǔ)上頻率緩慢，一般＜60 次/分節(jié)律基本整

7、齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無(wú)病理意義臨床上診斷與處治關(guān)鍵在于導(dǎo)致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常,*室性逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,*交界區(qū)逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與

8、RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),心電信號(hào)傳遞和傳導(dǎo)阻滯,第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞,,心 房,,束 支,,心 室,,,,,,竇房傳導(dǎo)阻滯,房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)（按照阻滯程度）1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動(dòng)傳導(dǎo)脫落3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷,2.房室傳導(dǎo)阻滯,(1

9、)一度房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯,(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期持續(xù)＞0.20秒PR間期雖未超過(guò)正常范圍，但心率 變或較快時(shí)，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期延長(zhǎng)， > 0.20sec.,*一度房室傳導(dǎo)阻滯*,*一度房室傳導(dǎo)阻滯*,(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯,定義：部分P波后有QRS波脫落分類(lèi)： 二度I

10、型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz I型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz II型）,二度Ⅰ型AVB,文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生QRS脫漏R－R間期逐漸縮短長(zhǎng)的RR間期短于兩個(gè)短RR間期之和QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)房室傳導(dǎo)比例一般>2：1比如3：2， 4：3等,二度Ⅰ型AVB,文氏現(xiàn)象,Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至P波受阻不

11、能下傳心室RR間期進(jìn)行性縮短長(zhǎng)RR間期<2倍正常RR間期,*二度Ⅰ型AVB*,,*二度Ⅰ型AVB*,,II,典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng) RR間期逐漸縮短 QRS波群周期性脫落,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無(wú)明顯變化長(zhǎng)的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱(chēng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ&

12、#176;-Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）： PR間期固定，直至P波脫漏。,*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*,,,*二度I型和II型比較*,二度I型,二度II型,,(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群無(wú)關(guān)P波頻率 > QRS頻率PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見(jiàn)到竇性P波也可為心房纖顫或心房撲動(dòng)等,三度房室傳導(dǎo)阻滯,QRS波群：取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上QRS波群時(shí)間

13、形態(tài)正常，心室率35-50次/分心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下,三度房室傳導(dǎo)阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：房室分離；心房率>心室率,*三度房室傳導(dǎo)阻滯*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,*三度房室傳導(dǎo)阻滯*

14、,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*,3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯,(1)右束支傳導(dǎo)阻滯(2)左束支傳導(dǎo)阻滯(3)左前分支傳導(dǎo)阻滯(4)左后分支傳導(dǎo)阻滯,3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯,3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯,(1)右束支傳導(dǎo)阻滯,右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)病因：各種器質(zhì)

15、性心臟病也見(jiàn)于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延緩，形態(tài)變化,(1)右束支傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,(1) 電軸右偏； (2) QRS≥0.12 sec； (3) V1、V2導(dǎo)聯(lián) rsR’ ； (4) Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S 寬而有頓挫； (5) V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯1,心電圖特征：QRS時(shí)間延長(zhǎng)完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜

16、0.12sV1呈rSR’型或M形波(最具特征性)S波寬鈍而不深見(jiàn)于V5，V6，Ⅰ及avL導(dǎo)聯(lián),右束支傳導(dǎo)阻滯2,心電圖特征：V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間延長(zhǎng)，＞0.05秒常見(jiàn)電軸右偏不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點(diǎn)QRS波群時(shí)間成人在0.08-0.12秒,*右束支傳導(dǎo)阻滯*,*右束支傳導(dǎo)阻滯*,(2)左束支傳導(dǎo)阻滯,左束支雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，不易阻滯病因：多為器質(zhì)性心臟病特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切

17、跡,(2)左束支傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,電軸左偏；QRS≥0.12 sec；I、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)R波寬而有頓挫 ；V1導(dǎo)聯(lián)呈 QS 或 rS 型；ST-T 改變。,左束支傳導(dǎo)阻滯1,心電圖特征：QRS時(shí)間延長(zhǎng)完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜0.12sV5或V6 R波增寬，頂端粗鈍或切跡V1，V2導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍電軸可左偏,左束支傳導(dǎo)阻滯2,心電圖特征：ST－T的方向與QRS波的主波方向相反V

18、5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間延長(zhǎng)成人＞0.06秒小兒大于0.04秒不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯： 具有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間 成人在0.08-0.12秒，小兒在0.08-0.10秒,完全性左束支阻滯,*左束支傳導(dǎo)阻滯*,*左束支傳導(dǎo)阻滯＋I(xiàn)°AVB*,,(3)左前分支阻滯,電軸顯著左偏＞-45°具有肯定價(jià)值Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RavL＞RⅠSIII＞SIIQRS時(shí)間一般不明顯增寬ST

19、-T一般正常,*左前分支阻滯*,*左前分支阻滯+ I°AVB*,(4)左后分支阻滯,QRS波群右偏，在120°以上Ⅰ、aVL呈rS型Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，SIII＜SIIQRS波群時(shí)間正?；蜉p度延長(zhǎng)診斷還需排除其它電軸右偏的情況如右室肥厚肺氣腫正常小兒等,(四)預(yù)激綜合征,定義：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）,4-8、預(yù)激綜合征,P-R<0.12秒QRS波群寬大畸

20、形，伴繼發(fā)性ST-T改變QRS波群起始部見(jiàn)δ波P-J間期(P波開(kāi)始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常(<0.26秒),預(yù)激綜合征,典型預(yù)激的心電圖：P-R<0.12SΔ波ST-T繼發(fā)改變,,,*預(yù)激綜合征*,,*預(yù)激綜合征*,*預(yù)激綜合征*,,五、 藥物、電解質(zhì)對(duì)心電圖的影響,一、洋地黃類(lèi)制劑1.洋地黃樣作用：用藥后心電圖出現(xiàn)特征性的變化，表現(xiàn)為：Q-T縮短，ST段呈魚(yú)鉤樣下斜性壓低，T波倒置、降低或雙向以至于ST

21、-T之間無(wú)明確界線。2.洋地黃中毒：頻發(fā)性室早二聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速伴2:1AVB、交界性心動(dòng)過(guò)速伴AVB。,洋地黃樣引起的ST-T變化,二、抗心律失常藥,抗心律失常藥物有致心律失常作用，不同藥物表現(xiàn)不一。如胺碘酮可使Q-T時(shí)間延長(zhǎng)。,三、血鉀升高,表現(xiàn)為高大T波，Q-T間期縮短→出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS波增寬→心房肌抑制可無(wú)P波，稱(chēng)為“竇室傳導(dǎo)” → QRS波繼續(xù)增寬，甚至與T波融合→心臟停搏。,高鉀心電圖變化,四、血

22、鉀降低,心電圖主要表現(xiàn)為T(mén)波低平，而U小逐漸明顯,電解質(zhì)紊亂—低血鉀,典型改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置，U波增高QT-U間期延長(zhǎng)。,結(jié) 語(yǔ),1.心電圖正常不能排除心臟病。2.心電圖的正常范圍較大，判定標(biāo)準(zhǔn)不是絕對(duì)的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常，如T波的改變就很不穩(wěn)定。3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見(jiàn)于多種心臟病，對(duì)其判斷必須結(jié)合臨床。4.心電圖不能對(duì)心臟的收縮功能、瓣膜損害等情況作出判斷

23、，不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。,謝謝,4-5:竇房傳導(dǎo)阻滯,定義： 存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動(dòng)作電位 只能通過(guò)分析P波的規(guī)律進(jìn)行推斷,竇房傳導(dǎo)阻滯1,一度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)延緩）每一次竇房結(jié)的電活動(dòng)都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊。體表ECG無(wú)法診斷三度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無(wú)法鑒別,竇房傳導(dǎo)阻滯2,二度竇房傳導(dǎo)阻滯：I型：P-P間期逐步縮