妊娠與肝臟疾病

1、肝臟疾病與妊娠,鄂州婦幼保健院 金百靈,育齡肝病患者能否懷孕？妊娠前、妊娠中、生產(chǎn)時(shí)及生產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)如何處理？這是長(zhǎng)期困擾臨床肝病和消化病醫(yī)師及廣大肝病患者的常見(jiàn)而重要的問(wèn)題，其關(guān)注的焦點(diǎn)是母體與胎兒的安全性。,針對(duì)這些問(wèn)題，美國(guó)胃腸病學(xué)院于２０１６ 年２ 月發(fā)布了《肝臟疾病與妊娠》這一臨床指南，旨在對(duì)罹患肝病的妊娠婦女所面臨的診斷和處理問(wèn)題進(jìn)行較全面的述評(píng)，并采用“推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)（GRADE）

2、系統(tǒng)對(duì)各類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而提出３６ 條診治和預(yù)防建議并指出應(yīng)用這些建議時(shí)應(yīng)注意靈活性和個(gè)體化。現(xiàn)介紹如下。,1. 肝酶異常孕婦的評(píng)估 對(duì)孕婦肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常的解讀，應(yīng)建立在了解妊娠正常生理改變的基礎(chǔ)上。 即使是在相對(duì)年輕和健康的人群中，孕婦肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常的發(fā)生率仍為３％ ～ ５％ 。 某些肝臟生化實(shí)驗(yàn)的結(jié)果在非妊娠個(gè)體可能提示肝臟或膽道功能異常，但事實(shí)上對(duì)妊娠婦女可能屬于“正?！爆F(xiàn)象。

3、 另一方面，對(duì)妊娠期肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常的結(jié)果應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估，因?yàn)椴徽撌菍?duì)母體還是新生兒，某些在妊娠期新診斷的疾?。ɡ绨捳钚愿窝?、乙型肝炎）可能需要立即干預(yù)。,在妊娠期，與胎盤(pán)相關(guān)的一些指標(biāo)如ＡＬＰ 和甲胎蛋白水平會(huì)升高，而受血液稀釋影響的一些指標(biāo)如白蛋白和血紅蛋白水平會(huì)降低。除此之外，大部分肝臟生化指標(biāo)通常保持在正常范圍內(nèi)，如ＡＳＴ／ ＡＬＴ、膽紅素、凝血酶原時(shí)間／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、５′ －核苷酸酶及ＧＧＴ 等。 需要指出的是

4、，妊娠期心輸出量較平時(shí)升高４０％ ～４５％ ，主要是腎臟、子宮和皮膚系統(tǒng)血流量有實(shí)質(zhì)性增加，而肝臟血流的改變很小，這提示其占心輸出量的總比例是相對(duì)下降的。因此，氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素的任何異常均需進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估（圖１）,第一步先要評(píng)估孕婦肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常是否與非孕期患者一致。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面的病史調(diào)查、體格檢查和標(biāo)準(zhǔn)的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)。經(jīng)初步評(píng)估后可將患者分為２ 類： （１）與妊娠無(wú)關(guān)的預(yù)先或同時(shí)存在的指標(biāo)異常； （２）與妊娠相

5、關(guān)的指標(biāo)異常。,２　影像檢查 妊娠期間在臨床上可能有必要對(duì)肝臟及其脈管和膽道系統(tǒng)進(jìn)行影像檢查。任何有氨基轉(zhuǎn)移酶水平異常或黃疸的孕婦，首先應(yīng)進(jìn)行腹部超聲影像檢查。超聲檢查應(yīng)用的是聲波而不是電離輻射，不論是否應(yīng)用多普勒成像，均不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生任何副作用。因此，孕期超聲檢查并無(wú)任何禁忌證，應(yīng)作為孕期影像檢查的重要選擇。,推薦意見(jiàn)（推薦強(qiáng)度／證據(jù)質(zhì)量等級(jí)）,初始評(píng)估１．肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常的妊娠婦女應(yīng)與非妊娠婦女一樣接受標(biāo)準(zhǔn)檢查（Ｓ／ Ｖ

6、Ｌ）。,妊娠期影像檢查２．超聲檢查是安全的；若肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常提示孕婦存在膽道疾病，應(yīng)優(yōu)先選用超聲成像進(jìn)一步檢查（Ｓ／ ＶＬ）。３．無(wú)釓的磁共振成像（ＭＲＩ）在妊娠第２、３期可以應(yīng)用（Ｃ／ ＶＬ）。４． ＣＴ 有導(dǎo)致胎兒畸形和兒童期血液惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但可審慎采用最低放射量方案［２ ～５ 拉德（ｒａｄ）］進(jìn)行檢查（Ｃ／ ＶＬ）。,妊娠期內(nèi)鏡檢查５．妊娠期內(nèi)鏡檢查是安全的，但如有可能應(yīng)推遲至妊娠第２ 期進(jìn)行（Ｓ／ ＶＬ）。６．

7、哌替啶和二異丙酚可用做妊娠婦女內(nèi)鏡檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜劑（Ｓ／ Ｍ）。,妊娠期膽道疾病的處理７．孕婦出現(xiàn)膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽總管結(jié)石病和（或）膽管炎等需要積極進(jìn)行干預(yù)的膽道疾病，是可以進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查的指征。但必須盡最大可能控制胎兒暴露于Ｘ 線（Ｓ／ Ｌ）。８．對(duì)于有癥狀的膽囊炎，應(yīng)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)給予早期外科干預(yù)（Ｓ／ Ｌ）。,妊娠期肝臟腫塊 ９．妊娠期間，對(duì)于無(wú)癥狀性血管瘤和局灶性結(jié)節(jié)性增生（ＦＮＨ），不需要

8、進(jìn)行常規(guī)影像檢查或監(jiān)控（Ｓ／ ＶＬ）。１０．妊娠期間，對(duì)于肝腺瘤應(yīng)采用超聲檢查以監(jiān)控其生長(zhǎng)狀況。肝腺瘤較大（＞５ ｃｍ）的患者，在妊娠前應(yīng)先行予以切除（Ｓ／ Ｌ）。,妊娠期特有的肝病妊娠劇吐（ＨＧ）１１． ＨＧ 的治療為支持性的，且可能需要住院治療（Ｓ／ ＶＬ）。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ＩＨＣＰ）１２．由于ＩＨＣＰ 使得胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在３７ 周時(shí)早產(chǎn)（Ｓ／ ＶＬ）。１３．對(duì)于ＩＨＣＰ 孕婦，應(yīng)給予熊去氧膽酸（

9、ＵＤＣＡ）１０ ～１５ ｍｇ／ ｋｇ，以改善癥狀（Ｓ／ Ｍ）。,先兆子癇和子癇１４．與肝臟相關(guān)的先兆子癇可增加重度先兆子癇的診斷。妊娠３６周后，重度先兆子癇的孕婦應(yīng)立即生產(chǎn)，以降低母體和胎兒的并發(fā)癥（Ｓ／ VＬ）。溶血、肝酶升高及血小板減少（ＨＥＬＬＰ）綜合征１５．孕婦發(fā)生ＨＥＬＬＰ 綜合征應(yīng)立即給予生產(chǎn)，尤其是在妊娠３４ 周以后（Ｓ／ ＶＬ）。１６．在生產(chǎn)前應(yīng)考慮輸注血小板，使之達(dá)到４０ ０００ ～５０ ０００ 個(gè)／ μｌ，

10、尤其是在可能需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)（Ｃ／ ＶＬ）。,妊娠急性脂肪性肝?。ǎ粒疲蹋校保罚l(fā)生ＡＦＬＰ 的婦女應(yīng)當(dāng)立即給予生產(chǎn)；觀望性處理是不適當(dāng)?shù)模ǎ樱?ＶＬ）。１８．所有發(fā)生ＡＦＬＰ 的婦女及其孩子均應(yīng)接受長(zhǎng)鏈３ － 羥?；o酶Ａ 脫氫酶（LCHAD）分子檢測(cè)（Ｃ／ Ｍ）。１９．應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ＡＦＬＰ 婦女的后代是否有ＬＣＨＡＤ 缺乏的表現(xiàn)，包括低酮性低血糖癥和脂肪肝（Ｃ／ ＶＬ）。,妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、單純皰疹病毒（ＨＳＶ）感染

11、２０．急性肝炎孕婦應(yīng)接受急性肝損傷常見(jiàn)病原體檢測(cè)，包括甲型、乙型、戊型肝炎病毒和ＨＳＶ 等（Ｓ／ ＶＬ）。２１．對(duì)于疑為ＨＳＶ 感染的急性肝炎孕婦，應(yīng)給予阿昔洛韋治療（Ｓ／ ＶＬ）。,妊娠期乙型肝炎２２．對(duì)所有ＨＢＶ 感染母親所生的嬰兒，均應(yīng)采用乙型肝炎免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）和ＨＢＶ 疫苗進(jìn)行串聯(lián)主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防，以阻斷圍產(chǎn)期傳播（Ｓ／ Ｌ）。２３．對(duì)于有慢性ＨＢＶ 感染且病毒載量較高（＞１０６拷貝／ ｍｌ 或＞２００ ００

12、０ ＩＵ／ ｍｌ）的婦女，應(yīng)在妊娠第３ 期采用替諾福韋或替比夫定進(jìn)行抗病毒治療，以減少圍產(chǎn)期ＨＢＶ 傳染（Ｓ／ Ｌ）。２４．對(duì)于ＨＢＶ 陽(yáng)性的孕婦，不應(yīng)選擇性采用剖宮產(chǎn)，以預(yù)防胎兒感染（Ｓ／ ＶＬ）。２５．母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒健康十分重要，應(yīng)允許有慢性ＨＢＶ 感染的婦女進(jìn)行哺乳（Ｓ／ ＶＬ）。,妊娠期丙型肝炎２６．凡有感染ＨＣＶ 風(fēng)險(xiǎn)的婦女均應(yīng)接受抗－ ＨＣＶ 篩查。但對(duì)于沒(méi)有ＨＣＶ 感染風(fēng)險(xiǎn)的婦女，不應(yīng)進(jìn)行這種篩查（Ｓ／ Ｌ）。２

13、７．對(duì)感染ＨＣＶ 的婦女及其胎兒，應(yīng)最大限度控制侵入性操作，例如羊水穿刺術(shù)、侵入性胎兒監(jiān)測(cè)，從而預(yù)防丙型肝炎的垂直傳播（Ｓ／ ＶＬ）。２８．對(duì)于ＨＣＶ 陽(yáng)性的孕婦，不應(yīng)選擇性采用剖宮產(chǎn)，以預(yù)防胎兒感染（Ｓ／ ＶＬ）。２９．母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒健康十分重要，應(yīng)允許有慢性ＨＣＶ 感染的婦女進(jìn)行哺乳（Ｓ／ ＶＬ）。３０．對(duì)孕婦丙型肝炎，不應(yīng)進(jìn)行治療用以控制ＨＣＶ 感染或降低垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)（Ｓ／ ＶＬ）。,其他慢性肝病和肝移植３１．患有自身免

14、疫性肝炎（ＡＩＨ）的孕婦應(yīng)繼續(xù)接受糖皮質(zhì)激素和（或）硫唑嘌呤（ＡＺＡ）治療（Ｓ／ ＶＬ）。３２．患有原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）的孕婦應(yīng)繼續(xù)接受熊去氧膽酸（ＵＤＣＡ ）治療（Ｓ／ ＶＬ）。３３．患有Ｗｉｌｓｏｎ ?。ǎ祝模┑脑袐D應(yīng)繼續(xù)接受青霉胺、曲恩汀或鋅劑治療，但如有可能應(yīng)減少劑量（Ｓ／ ＶＬ）。３４．疑有門(mén)靜脈高壓癥的孕婦在妊娠第２ 期應(yīng)接受胃腸內(nèi)鏡篩查，以判斷是否有食管靜脈曲張（Ｓ／ Ｌ）。３５．發(fā)現(xiàn)較大食管靜脈曲張的孕婦

15、應(yīng)接受β 阻滯劑和（或）血管結(jié)扎治療（Ｃ／ ＶＬ）。３６．有肝移植史的孕婦應(yīng)繼續(xù)接受除麥考酚酸以外的免疫抑制治療（Ｓ／ Ｍ）。,放射量＞１００ ｒａｄ 與致畸性之間的關(guān)系已明確建立，可導(dǎo)致生長(zhǎng)受限和小頭畸形。最大暴露危險(xiǎn)期是在妊娠第８ ～ １５周。 放射量＜５ ｒａｄ 時(shí)，胎兒異常和生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)似不增加。,胎兒暴露于放射線的劑量，從常規(guī)胃腸道影像檢查時(shí)單次腹部攝片的１００ ｍｒａｄ，到鋇劑灌腸或小腸系列檢查的２ ～ ４ ｒ

16、ａｄ，再到ＣＴ 的３． ５ ｒａｄ。 若超聲檢查結(jié)果不確定且有必要進(jìn)一步影像檢查，明智而慎重的考慮是采用無(wú)釓的ＣＴ 或ＭRI以便對(duì)急性病癥做出快速診斷。,ＣＴ 使用的口服或靜脈造影劑含有碘衍生物，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中似無(wú)致畸跡象。然而有報(bào)道顯示，孕期暴露于碘化造影劑可引起新生兒甲狀腺功能減退。 不推薦應(yīng)用釓作為造影劑，因其可透過(guò)胎盤(pán)，經(jīng)胎兒腎臟排泄到羊水中并長(zhǎng)期存在，使得胎兒肺臟和胃腸系統(tǒng)長(zhǎng)期暴露于釓劑，造成潛在損傷。動(dòng)物

17、研究也顯示，暴露于大劑量釓劑可引起自發(fā)性流產(chǎn)、骨骼和內(nèi)臟異常。,所幸在孕期需要進(jìn)行肝活組織檢查的情況是很少見(jiàn)的，絕大多數(shù)病因均可通過(guò)生化學(xué)、血清學(xué)和臨床參數(shù)得以確認(rèn)。然而，若需肝活組織檢查，則經(jīng)皮肝穿刺是安全的。也可經(jīng)靜脈肝活組織檢查，但會(huì)伴隨０． ０５ ～０． １ ｒａｄ 的有限放射暴露。,孕婦肝臟生化異常的檢查分析　ＡＩＨ、Ｗｉｌｓｏｎ 病等；ＨＥＶ：戊型肝炎病毒；ＰＣＲ：多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng),,有關(guān)孕期內(nèi)鏡檢查的安全性和有效性研究資

18、料有限。但若對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、收益、臨床需求進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，則孕期內(nèi)鏡檢查也是安全和有效的。 過(guò)度鎮(zhèn)靜可能會(huì)導(dǎo)致低血壓和缺氧，或某種體位可壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致子宮血流下降和胎兒缺氧。 患者應(yīng)采取左側(cè)臥位，以避免血管壓迫，并應(yīng)積極管理靜脈補(bǔ)液,關(guān)于孕期內(nèi)鏡檢查所需的鎮(zhèn)靜劑，目前美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（ＦＤＡ）的孕期藥品目錄中并無(wú)Ａ 類鎮(zhèn)靜劑可選。 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑屬于妊娠Ｄ 類藥品，已知可引起先天畸形，應(yīng)避免在孕婦中

19、使用。 孕期最常用的一種鎮(zhèn)靜劑是阿片類止痛劑哌替啶，但目前已被二異丙酚等更短效的制劑所代替，其引起呼吸抑制和癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更小。哌替啶可通過(guò)胎盤(pán)，轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效的去甲哌替啶，因此應(yīng)避免在妊娠晚期重復(fù)給藥或延長(zhǎng)給藥，此即所謂妊娠Ｃ 類藥物。,丙泊酚是妊娠Ｂ 類麻醉劑，作用時(shí)間十分短暫，患者可迅速蘇醒，因此對(duì)于孕婦患者特別有益。應(yīng)用丙泊酚時(shí)，麻醉師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸功能。,在內(nèi)鏡檢查前，咨詢產(chǎn)科、麻醉科和外科的觀點(diǎn)是必要而有益的。

20、 如有可能，應(yīng)延遲至妊娠第２ 期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并應(yīng)當(dāng)特別注意對(duì)母體和胎兒的監(jiān)測(cè)，預(yù)防誤吸。,４　妊娠期膽道疾病的處理 孕期由于雌激素水平增加，導(dǎo)致膽固醇過(guò)飽和及膽石形成增加，因此膽石癥比較常見(jiàn)。孕婦膽石癥的發(fā)病率約為３． ５％ 。 膽囊炎是位列第二的孕期最常見(jiàn)的外科情況，在孕婦中的發(fā)病率約為１ ／１６００ ～ １ ／１０ ０００。 若實(shí)驗(yàn)室檢查提示可能為膽道疾病，則首先考慮腹部超聲診斷，其診斷膽結(jié)石的敏感性

21、達(dá)９５％ 。 膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽總管結(jié)石以及膽囊炎，若不進(jìn)行干預(yù)可導(dǎo)致胎兒后果不良。多系列研究報(bào)道了ＥＲＣＰ（內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管照影） 的安全性，但部分研究報(bào)道其可導(dǎo)致胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加（１６％ ）。 應(yīng)盡可能通過(guò)限制放射暴露時(shí)間、體外胎兒防護(hù)以及調(diào)整患者體位等措施減少胎兒的放射暴露。,以往對(duì)孕期有癥狀的膽囊炎采取保守處理，但新近資料顯示這種處理方法的癥狀復(fù)發(fā)率較高（４０％ ～ ９０％ ），若不及時(shí)干預(yù)，則住院率

22、、早產(chǎn)率及自然流產(chǎn)率均增加。發(fā)生膽結(jié)石性胰腺炎則預(yù)示胎兒病死率增高（１０％ ～ ６０％ ）。因此，在ＥＲＣＰ之后應(yīng)優(yōu)先考慮早期采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進(jìn)行外科干預(yù)。 新近一項(xiàng)研究對(duì)９７１４ 例在孕期進(jìn)行膽囊切除術(shù)的婦女進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示住院時(shí)間較非妊娠婦女延長(zhǎng)，母體和胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率分別為４． ３％和５． ８％ 。,５　妊娠期肝臟腫塊 孕期發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊很少，且多為良性。血管瘤、ＦＮＨ 和肝腺瘤可通過(guò)常

23、規(guī)超聲影像檢查發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步明確診斷可能需要ＭＲＩ 和標(biāo)記紅細(xì)胞掃描。巨大血管瘤患者可能無(wú)癥狀，也可能有疼痛或腹部發(fā)脹等不適。血管瘤的自發(fā)破裂特別罕見(jiàn)，即使是巨大的病灶，因此對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行常規(guī)隨訪和經(jīng)陰道分娩是安全的。,ＦＮＨ 在孕婦的發(fā)病率約為３％ ，多系列病例研究提示常規(guī)妊娠的臨床結(jié)果是良好的。由于激素的刺激，肝腺瘤在孕期生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)采用超聲檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)。若育齡年輕婦女被診斷為巨大肝腺瘤，應(yīng)適當(dāng)咨詢和隨訪。若肝腺瘤超過(guò)５ ｃｍ

24、 或生長(zhǎng)速度異常加快，則在妊娠前應(yīng)給予外科或放射干預(yù)。,對(duì)肝臟局部病變的診斷和處理意見(jiàn)詳見(jiàn)相關(guān)ＡＣＧ 臨床指南。,６　妊娠期特有的肝病 多種肝損傷是妊娠期所特有的，通常在分娩后得以消退。 必須準(zhǔn)確分辨這類損傷及其對(duì)母體和胎兒健康的潛在影響。孕齡是重要的診斷線索，有助于進(jìn)行診斷評(píng)估，因?yàn)檫@類損傷往往僅在妊娠的某個(gè)階段出現(xiàn)。詳細(xì)的病史調(diào)查（包括孕前情況、高危行為和用藥史等）和體格檢查是十分必要的。,妊娠期特有的肝

25、病,１　妊娠初期３ 個(gè)月　 ＨＧ 的定義是持續(xù)嘔吐，體質(zhì)量減輕達(dá)孕前的５％或更多，脫水，酮癥。ＨＧ 孕期發(fā)生率僅約０． ３％ ～２％ ，發(fā)生在妊娠早期，妊娠２０ 周后往往消退。危險(xiǎn)因素包括葡萄胎、多胎妊娠、滋養(yǎng)層細(xì)胞病、先前曾有ＨＧ 以及胎兒發(fā)育異常（三倍體胎兒、２１ 三體綜合征、胎兒水腫）等。 ＨＧ 時(shí)肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常比較多見(jiàn)，嘔吐停止后則恢復(fù)正常。５０％ ～ ６０％住院治療的ＨＧ 孕婦均可有血清氨基轉(zhuǎn)移酶輕度

26、升高。黃疸和肝臟合成功能障礙比較少見(jiàn)。 雖然ＨＧ 孕婦的低出生體質(zhì)量（ＬＢＷ）嬰兒、小于胎齡嬰兒、早產(chǎn)及較差的５ ｍｉｎ Ａｐｇａｒ 評(píng)分發(fā)生率升高，但結(jié)局通常是良好的。 對(duì)ＨＧ 的處理是支持性的，但若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和脫水，常需住院治療。,２　妊娠第２、３ 期,２． １　妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ＩＨＣＰ）　妊娠期最常見(jiàn)的肝病，發(fā)病率為０． ３％ ～ ５． ６％ 。患者持續(xù)瘙癢，典型部位在手掌和足底，身體其他部位也可出現(xiàn)

27、瘙癢，伴膽汁酸水平升高，產(chǎn)后則消退。黃疸的發(fā)病率＜２５％ ，通常發(fā)生在瘙癢出現(xiàn)之后。若存在黃疸，有必要進(jìn)一步評(píng)估是否由其他原因所致。脂肪吸收不良可導(dǎo)致脂溶性維生素缺乏，需要給予補(bǔ)充。,ＩＨＣＰ 的危險(xiǎn)因素包括孕婦年齡較大、既往有口服避孕藥所致的膽汁淤積史、有ＩＨＣＰ 個(gè)人史和家族史。某些研究提示，ＩＨＣＰ 在丙型肝炎、膽石癥及非酒精性脂肪性肝?。ǎ危粒疲蹋模┗颊吡餍新瘦^高。 若膽汁淤積在產(chǎn)后仍不消退，應(yīng)注意追溯其他病因。

28、 ＩＨＣＰ患者膽汁酸水平通常＞１０ μｍｏｌ／ Ｌ，伴有膽酸水平升高和鵝去氧膽酸水平下降。膽汁酸水平升高（＞ ４０ μｍｏｌ／ Ｌ）是鑒別ＩＨＣＰ 較高風(fēng)險(xiǎn)的因素之一，并且可能是唯一存在的生化異常。 膽汁酸水平還與胎兒窘迫相關(guān)。當(dāng)膽汁酸水平＞４0 μｍｏｌ／ Ｌ時(shí)，可發(fā)生許多并發(fā)癥。 氨基轉(zhuǎn)移酶水平也可升高，可達(dá)＞１ ０００ Ｕ／ Ｌ。 應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以除外膽石癥。,母體的結(jié)局

29、通常是良好的，但可能存在胎兒窘迫、早產(chǎn)、早熟及胎兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)在妊娠第３７ 周給予早產(chǎn)，因?yàn)樵谌焉镒詈螅?個(gè)月胎兒死亡更為常見(jiàn)，而在３７ 周之前則很少見(jiàn)。,ＩＨＣＰ 的一線治療藥物是ＵＤＣＡ，劑量為１０ ～ １５ ｍｇ／ ｋｇ 母體質(zhì)量。孕婦和胎兒對(duì)ＵＤＣＡ 的耐受性均良好。ＵＤＣＡ 可增加膽鹽排出泵的表達(dá)，增加胎盤(pán)膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。ＵＤＣＡ 可矯正胎兒血清膽汁酸的模式，且在羊水和臍帶血中的蓄積很少。 新近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受

30、ＵＤＣＡ 治療的孕婦，其結(jié)果較好，瘙癢減輕，肝酶水平改善，并有可能改善胎兒的結(jié)局。ＵＤＣＡ 在控制瘙癢方面較考來(lái)烯胺或地塞米松更為有效。 如有必要也可應(yīng)用地塞米松，以促進(jìn)胎兒在分娩前的肺臟成熟，這是因?yàn)椋桑龋茫?時(shí)胎兒早產(chǎn)率較高。,２． ２　先兆子癇和子癇　 先兆子癇的特點(diǎn)是在妊娠２０ 周后出現(xiàn)新發(fā)作的高血壓（收縮壓≥１４０ ｍｍ Ｈｇ 或舒張壓≥９０ ｍｍ Ｈｇ）和蛋白尿（≥３００ ｍｇ／２４ ｈ）。出現(xiàn)器官功能障礙（

31、可有肝臟腫大和肝細(xì)胞損傷）提示重度先兆子癇。高達(dá)７． ５％的孕婦可能發(fā)生先兆子癇，但僅２５％的先兆子癇病情嚴(yán)重。 肝臟受損并非常見(jiàn)表現(xiàn)，但其發(fā)生時(shí)癥狀往往是非特異性的。 癲癇大發(fā)作時(shí)則表示發(fā)生子癇。 肝臟受累可表現(xiàn)為上腹部或右上腹部疼痛，可能是由于肝腫大牽拉肝包膜所致。肝損傷可能是血管收縮和纖維蛋白在肝臟沉積的結(jié)果。 ＡＳＴ 和ＡＬＴ 升高可能十分顯著。 并發(fā)癥可有肝包膜下血腫和肝破裂。,肝臟生化異

32、常的程度與母體而非胎兒的不良后果相平行。不能單純依賴肝臟生化實(shí)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)臨床決策，因?yàn)榧词垢蚊刚Ｒ膊荒艹飧尾　Ｓ薪ㄗh采用觀察療法直至妊娠３４ 周后，以限制胎兒發(fā)病率。 然而有研究顯示，生產(chǎn)是唯一的治愈性途徑，且在妊娠３６ ～３７ 周后繼續(xù)妊娠并無(wú)明顯益處。,２． ３　ＨＥＬＬＰ 綜合征　 較少見(jiàn)，但常與高達(dá)２０％的重度先兆

33、子癇／子癇病例并發(fā)。雖然本病通常發(fā)生于妊娠２８ ～３６ 周，但約３０％在產(chǎn)后第１ 周出現(xiàn)癥狀。 危險(xiǎn)因素包括大齡妊娠、初次妊娠及多胎妊娠等。 ＨＥＬＬＰ 綜合征的診斷多依賴對(duì)典型實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的識(shí)別，例如溶血性貧血表現(xiàn)伴血小板＜ １００ ０００ ／ μｌ，血清ＡＳＴ、ＡＬＴ、膽紅素及乳酸脫氫酶水平升高。 臨床上并無(wú)特異征象，且某些ＨＥＬＬＰ 綜合征孕婦可能是無(wú)癥狀的。右上腹或上腹痛、惡心、嘔吐、全身疲乏、頭痛、水

34、腫及體質(zhì)量增加是常見(jiàn)的主訴。 可能會(huì)出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，發(fā)生率高達(dá)８０％ 。黃疸少見(jiàn)，僅見(jiàn)于約５％的患者。,母體的結(jié)果可能比較嚴(yán)重，病死率為１％ ～ ３％ 。病情進(jìn)展可以很快，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常在產(chǎn)后４８ ｈ 恢復(fù)正常。 胎兒的預(yù)后與生產(chǎn)時(shí)的胎齡和出生時(shí)的體質(zhì)量密切相關(guān)。 肝臟的后果包括肝臟梗死、包膜下血腫和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血等。當(dāng)ＡＬＴ 或ＡＳＴ ＞１０００ Ｕ／ Ｌ，或腹痛放射至右肩部時(shí)，橫斷面成像較超聲檢查有助于

35、更準(zhǔn)確地排除肝臟并發(fā)癥。右上腹疼痛伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)懷疑肝臟梗死；而腹部腫脹或休克表現(xiàn)則提示肝臟破裂。,對(duì)于許多伴有肝臟血腫的情況，支持治療是適宜的；但肝臟血腫增大，或有證據(jù)顯示肝臟破裂伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，應(yīng)給予外科治療。 另有報(bào)道，病情穩(wěn)定的孕婦采用經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈栓塞治療獲得成功。對(duì)于經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)治療而肝臟仍持續(xù)失代償?shù)幕颊撸袌?bào)道肝移植也是有效的補(bǔ)救治療措施。,糖皮質(zhì)激素通常是ＨＥＬＬＰ 綜合征治療方案的一部分，尤其是在妊娠＜

36、３４ 周、處于觀察性處理期間、胎兒肺部成熟加速的階段。 密西西比大學(xué)發(fā)明的“密西西比治療方案包括糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂和收縮壓控制，常被用來(lái)作為ＨＥＬＬＰ 綜合征孕婦的標(biāo)準(zhǔn)處理方案。 然而，新近一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)回顧研究發(fā)現(xiàn)，雖然地塞米松能較顯著改善血小板計(jì)數(shù)，但孕婦ＨＥＬＬＰ 綜合征的發(fā)病率和病死率或圍產(chǎn)期嬰兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯改善。 血小板減少癥可以十分顯著，輸注血小板并無(wú)禁忌證，建議在有侵入性操作時(shí)血小板應(yīng)補(bǔ)充至＞４

37、０ ０００ ／ μｌ。,２． ４　妊娠急性脂肪性肝?。ǎ粒疲蹋校?是一種罕見(jiàn)的、威脅生命的疾病，其特點(diǎn)是肝臟微泡性脂肪浸潤(rùn)，可導(dǎo)致肝衰竭。被診斷時(shí)的中位孕齡為３６ 周。 危險(xiǎn)因素包括雙胎妊娠和低ＢＭＩ。 早期診斷、立即生產(chǎn)和支持治療對(duì)于優(yōu)化母體和胎兒的預(yù)后是必要的，因?yàn)楫a(chǎn)后的臨床過(guò)程依賴于出現(xiàn)癥狀和終止妊娠之間的間隔。 若肝功能不能迅速改善，則進(jìn)行肝移植評(píng)估可為患者提供最大的生存機(jī)會(huì)。

38、 臨床癥狀為非特異性的，主要有惡心、嘔吐、腹痛等。近一半的這類患者伴發(fā)先兆子癇。,氨基轉(zhuǎn)移酶顯著升高和高膽紅素血癥是典型的生化異常。 肝衰竭的表現(xiàn)有肝功能異常、肝性腦病、凝血異常和低血糖癥等。腎功能不全和胰腺炎比較常見(jiàn)。 ＡＦＬＰ 的診斷通常依據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查結(jié)果。,斯旺西標(biāo)準(zhǔn)包括１４ 條指標(biāo)： （１）嘔吐；（２）腹痛；（３）煩渴、多尿；（４）腦??；（５）膽紅素升高（＞１４ μ

39、ｍｏｌ／ Ｌ）；（６）低血糖癥（＜ ４ ｍｍｏｌ／ Ｌ）；（７）尿素升高（＞３４０ μｍｏｌ／ Ｌ）；（８）白細(xì)胞增多（＞ １１ × １０６ ／ Ｌ）；（９）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水或光亮肝；（１０）ＡＳＴ 或ＡＬＴ 升高（＞ ４２ Ｕ／ Ｌ）；（１１）血氨升高（＞ ４７ μｍｏｌ／ Ｌ）；（１２）腎功能受損（肌酐＞１５０ μｍｏｌ／ Ｌ）；（１３）凝血異常（凝血酶原時(shí)間＞ １４ ｓ，或活化部分凝血酶時(shí)間＞３４ ｓ）；（１４）肝活組織

40、檢查顯示微泡性脂肪變性。 若無(wú)其他病因存在，則符合上述６ 條或更多，即可診斷ＡＦＬＰ。,斯旺西標(biāo)準(zhǔn)在英國(guó)（孕婦ＡＦＬＰ 發(fā)病率為５ ／１００ ０００）的一項(xiàng)大隊(duì)列研究中被證明是有效的，其與ＡＦＬＰ 的臨床診斷有著很好的一致性。在懷疑妊娠相關(guān)肝病并接受肝活組織檢查的婦女中進(jìn)行的一項(xiàng)大型研究顯示，應(yīng)用斯旺西標(biāo)準(zhǔn)篩查肝臟微泡性脂肪變性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為８５％ ，陰性預(yù)測(cè)值為１００％ 。 心臟、肝臟和骨骼肌往往受累。病例

41、報(bào)告證實(shí)了臨床表型的異質(zhì)性，包括低酮性低血糖癥、脂肪肝、嬰兒膽汁淤積和低鈣血癥等。,妊娠期其他原因急性肝病,１.甲型肝炎　 雖然急性ＨＡＶ 感染與早產(chǎn)和胎膜早破相關(guān)，但有報(bào)道認(rèn)為其對(duì)母體和胎兒并無(wú)明顯影響。妊娠狀態(tài)似乎并不改變急性ＨＡＶ 感染的病程。盡管如此，急性肝炎孕婦仍應(yīng)檢測(cè)抗－ ＨＡＶ ＩｇＭ，因?yàn)橛袌?bào)道ＨＡＶ 也可發(fā)生垂直傳播，甚至可在新生兒病房發(fā)生爆發(fā)流行。除了加強(qiáng)感染的預(yù)防控制，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心還推薦，若母體

42、在生產(chǎn)前２ 周內(nèi)感染ＨＡＶ，則對(duì)新生兒應(yīng)用ＨＡＶ 免疫球蛋白。 治療措施主要是支持性的。,２.　戊型肝炎　 ＨＥＶ 感染與妊娠的相關(guān)性引人注目，東南亞地區(qū)報(bào)道ＨＥＶ 感染可增加急性肝衰竭（ＡＬＦ）的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致母體和胎兒的高病死率。在歐美國(guó)家，盡管可能因?yàn)榫栊圆蛔愣鴮?dǎo)致低估ＨＥＶ 感染，但急性ＨＥＶ 感染確實(shí)是少見(jiàn)的。然而，急性肝炎孕婦仍應(yīng)接受抗－ ＨＥＶ ＩｇＭ 檢測(cè)，以提高預(yù)見(jiàn)性，警惕進(jìn)展為ＡＬＦ 并可能

43、需要進(jìn)行肝移植評(píng)估。 治療措施一般也是支持性的。,３.　ＨＳＶ 肝炎　很罕見(jiàn)，但美國(guó)孕齡婦女ＨＳＶ 血清流行病學(xué)調(diào)查陽(yáng)性比較普遍，ＨＳＶ 肝炎的臨床線索是發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查顯示無(wú)黃疸性重度肝炎。其特殊的皮膚黏膜損害存在于＜５０％的病例；若急性肝炎孕婦出現(xiàn)這種表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑ＨＳＶ 感染。 ＨＳＶ 肝炎很難診斷，而據(jù)報(bào)道其病死率可高達(dá)７４％ ，疑有ＨＳＶ 肝炎時(shí)應(yīng)進(jìn)行ＨＳＶ ＰＣＲ檢測(cè)。

44、 推薦對(duì)懷疑ＨＳＶ 肝炎的孕婦給予經(jīng)驗(yàn)性阿昔洛韋治療。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦，對(duì)先前有ＨＳＶ 感染的孕婦，在妊娠３６周時(shí)給予阿昔洛韋，以預(yù)防ＨＳＶ 復(fù)發(fā)和母嬰垂直傳播。越早治療越能改善預(yù)后，應(yīng)立即給予阿昔洛韋治療。若ＨＳＶ ＰＣＲ 陰性，可考慮停用阿昔洛韋。,４.急性乙型肝炎　妊娠期可能會(huì)發(fā)生急性ＨＢＶ 感染，但可能難以與ＨＢＶ感染復(fù)發(fā)相鑒別。推薦對(duì)急性肝炎孕婦進(jìn)行ＨＢｓＡｇ和抗－ＨＢｃ ＩｇＭ檢測(cè)。孕期ＨＢＶ感染的處理參見(jiàn)下文。,慢

45、性肝病、肝硬化和肝移植,１.　乙型肝炎　慢性ＨＢＶ感染是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌的重要原因之一。據(jù)估計(jì)，全球慢性ＨＢＶ 感染人數(shù)達(dá)３． ５ 億以上。ＨＢＶ 的母嬰傳播（ＭＴＣＴ）仍然是新發(fā)ＨＢＶ 感染病例的重要來(lái)源。原因包括，在某些流行區(qū)未充分執(zhí)行乙型肝炎疫苗和ＨＢＩＧ 預(yù)防方案，或免疫預(yù)防失敗。,形成慢性ＨＢＶ 感染的風(fēng)險(xiǎn)與暴露時(shí)的年齡密切相關(guān)。在嬰兒、幼兒和低齡兒童、成人時(shí)期感染ＨＢＶ，轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘娘L(fēng)險(xiǎn)分別約為９０％ 、５０％ 和５％

46、。 ＭＴＣＴ 的發(fā)生率也與母體ＨＢｅＡｇ 狀態(tài)密切相關(guān)，ＨＢｅＡｇ 陽(yáng)性和陰性的母親發(fā)生ＭＴＣＴ的風(fēng)險(xiǎn)分別為７０％ ～９０％和１０％ ～４０％ 。標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)－被動(dòng)預(yù)防措施阻斷ＭＴＣＴ 的概率達(dá)９５％左右。 但新近有研究回顧性分析１９７５ － ２０１１ 年的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于高病毒載量的母親，上述主動(dòng)－被動(dòng)免疫預(yù)防方法阻斷ＭＴＣＴ 的失敗率高達(dá)８％ ～３０％ 。推測(cè)免疫預(yù)防失敗的原因包括：母體病毒血癥水平高，宮內(nèi)感染，

47、或ＨＢｓＡｇ 變異。 因此臨床上仍有必要對(duì)免疫預(yù)防失敗的原因進(jìn)行鑒別，并尋找安全有效的方法來(lái)降低ＭＴＣＴ 發(fā)生率。,母體高病毒血癥與孕期發(fā)生ＨＢＶ 傳播的最高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。新近一些研究支持重新考慮選擇性剖宮產(chǎn)以減少ＭＴＣＴ 發(fā)生率；其中一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，與單純免疫預(yù)防相比，同時(shí)選擇剖宮產(chǎn)可使ＭＴＣＴ 的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降１７． ５％ 。然而，其他研究并未發(fā)現(xiàn)選擇性剖宮產(chǎn)有任何益處。 北京在２００７ － ２０１１ 年進(jìn)行的一項(xiàng)

48、關(guān)于１４０９ 例ＨＢｓＡｇ 母親所生嬰兒的研究顯示，所有嬰兒在出生時(shí)均接受適當(dāng)?shù)拿庖哳A(yù)防，ＭＴＣＴ 的發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩和緊急剖宮產(chǎn)者分別為１． ４％ 、３． ４％ 和４． ２％ （Ｐ ＜ ０． ０５）。在母體ＨＢＶ ＤＮＡ 載量較低（＜ １０６ 拷貝／ ｍｌ 或２ × １０５ ＩＵ／ ｍｌ時(shí)，生產(chǎn)方式不影響ＭＴＣＴ。這提示母體ＨＢＶ ＤＮＡ 載量較高（＞ １０６ 拷貝／ｍｌ 或２ ×１０５ ＩＵ／

49、 ｍｌ）時(shí)，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)降低ＭＴＣＴ 可能有潛在益處。,越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持對(duì)有免疫預(yù)防失敗高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（ＨＢＶ ＤＮＡ ＞ ７ ｌｏｇ１０拷貝／ ｍｌ）在晚期妊娠時(shí)應(yīng)給予抗病毒治療，以減少ＭＴＣＴ 風(fēng)險(xiǎn)。 雖然某些研究建議甚至可在妊娠第１、２ 期即給予抗病毒治療并且具有良好的安全性，但從純粹為減少ＭＴＣＴ 風(fēng)險(xiǎn)的角度看，應(yīng)當(dāng)在妊娠第３ 期開(kāi)始給予抗病毒治療，從而最大限度地控制胎兒暴露于這些藥物。 對(duì)于ＨＢＶ

50、ＤＮＡ ＜ ６ ｌｏｇ１０拷貝／ ｍｌ（２ ×１０５ ＩＵ／ ｍｌ）的孕婦，似無(wú)必要進(jìn)行抗病毒治療，除非孕婦本身有需要進(jìn)行抗病毒治療的肝病。,為減少ＭＴＣＴ 風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的抗病毒治療，其治療終點(diǎn)對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的母親，通常是在產(chǎn)后期直接停藥，除非母親本身的肝病有需要繼續(xù)抗病毒治療的指征。 產(chǎn)后任何時(shí)期停藥，均應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)停藥后潛在乙型肝炎發(fā)作的可能。 對(duì)于接受了適當(dāng)免疫預(yù)防的嬰兒，

51、母乳喂養(yǎng)引起感染ＨＢＶ 的風(fēng)險(xiǎn)很低。目前世界衛(wèi)生組織建議對(duì)這類嬰兒可行母乳喂養(yǎng)，因?yàn)闊o(wú)證據(jù)顯示這會(huì)導(dǎo)致嬰兒感染ＨＢＶ 風(fēng)險(xiǎn)增加，即使是在未接受免疫預(yù)防的情況下。 若母親存在乳房破損或乳頭溢血等乳房疾病，則應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。 口服核苷和核苷酸類藥物可分泌至乳汁中，盡管水平很低，但尚無(wú)資料可供判斷其對(duì)嬰兒的影響。,2.丙型肝炎　 慢性ＨＣＶ感染可導(dǎo)致重要的肝臟相關(guān)發(fā)病率，增加死亡率。出生前感染ＨＣＶ 的流行率一般

52、較低。孕期ＨＣＶ 感染對(duì)母親和胎兒的影響均甚微。但有資料提示，感染ＨＣＶ 的婦女出現(xiàn)胎膜早破和妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。ＡＬＴ 和病毒載量會(huì)波動(dòng)，但缺乏臨床意義。在妊娠第２、３ 期，氨基轉(zhuǎn)移酶水平會(huì)下降，僅在產(chǎn)后才發(fā)生反彈。病毒載量在妊娠第３ 期達(dá)高峰，產(chǎn)后則恢復(fù)至孕前水平。 在生產(chǎn)時(shí)ＨＣＶ 的傳染風(fēng)險(xiǎn)僅為３％ ～ １０％ ，但垂直傳播依然是兒童期ＨＣＶ 感染的主要原因。這一風(fēng)險(xiǎn)在同時(shí)感染有ＨＣＶ 和人類免疫缺陷病毒的婦女是最高的

53、。通常認(rèn)為應(yīng)避免在孕期進(jìn)行胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)等侵入性操作。 雖然延遲（＞６ ｈ）胎膜破裂可能會(huì)增加胎兒ＨＣＶ 傳染的風(fēng)險(xiǎn)，但ＨＣＶ 垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)陰道自然分娩者較剖宮產(chǎn)似乎并無(wú)增加。,并無(wú)證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)可增加ＨＣＶ 垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。但在乳腺皮膚破損或乳頭破裂等可增加ＨＣＶ 潛在暴露風(fēng)險(xiǎn)的情況下，應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。 ＨＣＶ 感染很少需要緊急治療，這更便于推遲至分娩后進(jìn)行抗病毒治療。在孕期應(yīng)嚴(yán)禁使用干擾素和利巴韋林。目前尚

54、無(wú)證據(jù)支持在孕期可以進(jìn)行純口服聯(lián)合抗病毒治療。,３.　其他慢性肝病 目前并無(wú)關(guān)于妊娠期間自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ ）和ＷＤ 的系統(tǒng)綜述或薈萃分析，由于妊娠情況下慢性肝病用藥資料缺乏，限制了對(duì)此問(wèn)題的深入討論。但有一條原則是明確的：母親越健康，則嬰兒健康的機(jī)會(huì)也越大，母體結(jié)局也越優(yōu)。因此，對(duì)罹患ＡＩＨ、ＰＢＣ 和ＷＤ 等慢性肝病的婦女，若計(jì)劃妊娠，應(yīng)認(rèn)真考慮對(duì)慢性肝病的優(yōu)化控制。除

55、了權(quán)衡治療方案本身的收益和風(fēng)險(xiǎn)之外，還必須認(rèn)真考慮不治療妊娠狀態(tài)下慢性肝病的風(fēng)險(xiǎn)，以及此后對(duì)母體和胎兒健康的風(fēng)險(xiǎn)。,３． １　自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）　 ＡＩＨ 與胎兒早產(chǎn)和損失的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。ＡＩＨ 病情控制不充分，尤其是在妊娠前或妊娠期間未行治療或中斷治療，胎兒的結(jié)果會(huì)更差。 既往認(rèn)為ＡＩＨ 在妊娠期間是靜息的，但新近數(shù)據(jù)提示ＡＩＨ 也可在妊娠期間首次出現(xiàn)活動(dòng)，產(chǎn)時(shí)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)＞ ２０％ ，產(chǎn)后發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)３０％ ～５０

56、％ 。 ＡＩＨ 的治療是基于糖皮質(zhì)激素和（或）ＡＺＡ 的免疫抑制療法。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和ＡＺＡ 保持孕婦ＡＩＨ 病情得到控制，其潛在收益可能顯著超過(guò)對(duì)母體和胎兒進(jìn)行治療的相關(guān)不良反應(yīng)。,３． ２　原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）　 既往文獻(xiàn)提示罹患ＰＢＣ的婦女妊娠結(jié)果不良。鑒于ＰＢＣ 發(fā)病年齡較大，加之以往并不鼓勵(lì)ＰＢＣ 婦女妊娠，因此有關(guān)ＰＢＣ與妊娠關(guān)系的研究十分稀缺。然而新近Ｔｒｉｖｅｄｉ 等報(bào)道，ＰＢＣ婦女妊娠也可獲

57、得母體和胎兒的良好結(jié)果。孕婦在生產(chǎn)后可有ＰＢＣ 發(fā)作。通常推薦的治療藥物ＵＤＣＡ 是妊娠Ｂ 類藥物。目前謹(jǐn)慎建議在孕期繼續(xù)應(yīng)用ＵＤＣＡ 治療ＰＢＣ。,３． 3　肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥　 有資料顯示，有肝硬化的孕婦，其早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)以及母體和胎兒的病死率均增高。 據(jù)報(bào)道孕婦非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥好于肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥的結(jié)果。 靜脈曲張破裂出血是孕期門(mén)靜脈高壓癥最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥；該并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)在

58、生產(chǎn)時(shí)及妊娠第２ 期尤高，可能是因?yàn)檠苋萘吭黾?、妊娠子宮壓迫及反復(fù)做堵鼻鼓氣動(dòng)作所致。有資料顯示，高達(dá)３０％的肝硬化孕婦在孕期可發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血；若孕前即存在食管靜脈曲張，則這一比例可高達(dá)５０％ ～ ７８％ 。一次食管靜脈曲張破裂出血可使母體病死率高達(dá)２０％ ～ ５０％ ，而胎兒損失的風(fēng)險(xiǎn)更高。,考慮到出血的突發(fā)性和對(duì)生命的嚴(yán)重威脅，孕期食管靜脈曲張破裂出血與普通患者靜脈曲張破裂出血的處理很相似，重點(diǎn)是內(nèi)鏡下止血和對(duì)母體及胎兒

59、的支持治療。 孕期內(nèi)鏡診治看似安全，但必須嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。肝硬化孕婦靜脈曲張破裂出血、相關(guān)病死率的顯著增高，對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行篩查至少是一個(gè)中等度的指征。鎮(zhèn)靜和內(nèi)鏡檢查雖有風(fēng)險(xiǎn)，但小而不顯著，其潛在收益似乎超過(guò)了風(fēng)險(xiǎn)。篩查孕期食管靜脈曲張的時(shí)機(jī)應(yīng)是在妊娠第２ 期特別謹(jǐn)慎地進(jìn)行，亦即在妊娠第１ 期胎兒已完成器官發(fā)生之后，以及在出血風(fēng)險(xiǎn)最大時(shí)即生產(chǎn)之前進(jìn)行。血管結(jié)扎和應(yīng)用β －阻滯劑是非妊娠食管靜脈曲張患者的一線處理

60、方法。,傳統(tǒng)上提倡短第２ 產(chǎn)程的經(jīng)陰道分娩，如有必要?jiǎng)t輔以產(chǎn)鉗和真空吸引。然而，若經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程延長(zhǎng)，孕婦反復(fù)鼓氣，將增加食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，這使得剖宮產(chǎn)成為一種重要的選項(xiàng)。 胎兒窘迫或早產(chǎn)時(shí)可能需要剖宮產(chǎn)，但這使得門(mén)靜脈高壓癥背景下外科手術(shù)部位發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 不管如何，目前并無(wú)比較經(jīng)陰道產(chǎn)和經(jīng)剖宮產(chǎn)孰優(yōu)孰劣的研究數(shù)據(jù)。若選擇剖宮產(chǎn)，明智的做法是安排血管外科給予支持，以防手術(shù)部位難以控制的側(cè)

61、支循環(huán)出血。,３． ５　肝移植　 有研究顯示，肝移植成功后，生育能力可迅速恢復(fù)，８０％的患者１ 年內(nèi)月經(jīng)周期可恢復(fù)正常，最早可在肝移植后數(shù)月恢復(fù)。考慮到肝移植后１ 年可以減少免疫抑制劑的用量，發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)和機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)均降低，因此大多數(shù)專家提議在肝移植術(shù)后至少１ 年，部分專家提議在肝移植術(shù)后２ 年，可以考慮懷孕。關(guān)鍵是要與患者就生育能力和妊娠可能性進(jìn)行及時(shí)而適當(dāng)?shù)挠懻?，以期與母體－胎兒藥物提供者及肝移植中心達(dá)成

62、一致的管理計(jì)劃。,一項(xiàng)關(guān)于肝移植婦女妊娠結(jié)果的系統(tǒng)綜述顯示，與普通人群相比，此類人群的早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率較高。 基于調(diào)查問(wèn)卷的國(guó)家移植妊娠注冊(cè)資料報(bào)道，肝移植孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、ＬＢＷ 嬰兒、母體高血壓和先兆子癇以及需要剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均較普通人群高。 若肝移植后６ 個(gè)月內(nèi)即妊娠，則發(fā)生急性細(xì)胞排斥和移植物喪失的風(fēng)險(xiǎn)增高。 總體上，這些文獻(xiàn)提示肝移植婦女妊娠是安全的，并沒(méi)有什么特別的不同；如果給予仔細(xì)的處理和

63、監(jiān)測(cè)，可以取得較好的結(jié)果。關(guān)鍵是要保持移植肝的功能，以保障母體的健康，為健康妊娠和生產(chǎn)健康的嬰兒提供最大的機(jī)會(huì)。,關(guān)于肝移植背景以及應(yīng)用他克莫司、ＡＺＡ、麥考酚酸或皮質(zhì)類固醇這些免疫抑制藥物，總體上，除了麥考酚酸以外，應(yīng)用環(huán)孢素、他克莫司、ＡＺＡ、西羅莫司、依維莫司和皮質(zhì)類固醇對(duì)母體和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，似低于因停用或減量應(yīng)用這些免疫抑制藥物所致的急性細(xì)胞排斥和移植肝喪失而給母體和胎兒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然據(jù)報(bào)道早產(chǎn)和ＬＢＷ嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)較高，但先天畸形

64、的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比似無(wú)明顯增加，且也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的特異性畸形模式。 若擬實(shí)施剖宮產(chǎn)，必須考慮依維莫司和西羅莫司對(duì)傷口愈合的潛在不利影響。 現(xiàn)已明確在孕期不應(yīng)使用麥考酚酸，因其有引起先天畸形和胚胎－胎兒中毒的風(fēng)險(xiǎn)。,考慮到免疫抑制藥物對(duì)嬰兒的潛在損害和相關(guān)安全性資料，傳統(tǒng)上相關(guān)專家和學(xué)會(huì)反對(duì)在器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑的情況下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 新近有一些小型報(bào)告顯示，肝移植后接受免疫抑制劑治療的

65、母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的安全性好，對(duì)嬰兒的不良事件無(wú)或很小。 此外，關(guān)于母乳中藥物濃度的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物安全性數(shù)據(jù)提示，這些免疫抑制藥物很少排泌至母乳中。 盡管這些資料尚有限，但隨著其積累，再加上越來(lái)越認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的重要性，這些均在促使反對(duì)母乳喂養(yǎng)的傳統(tǒng)觀念的松動(dòng)，尤其是當(dāng)母親希望母乳喂養(yǎng)時(shí)。,９　結(jié)論 對(duì)肝臟生化實(shí)驗(yàn)異常孕婦的臨床評(píng)估依賴于對(duì)原有肝病或妊娠期特有肝病的準(zhǔn)確判斷。審慎而及時(shí)的循證醫(yī)學(xué)處理