抑郁障礙的診斷及治療-浙江大學(xué)郵件系統(tǒng)

1、精 神 病 學(xué)（Psychiatry）,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院精神科李惠春,總 論,精神病學(xué)的相關(guān)概念精神病學(xué)的發(fā)展簡史精神病學(xué)的主要分支社區(qū)精神衛(wèi)生精神障礙的病因癥狀學(xué),相關(guān)概念,精神病學(xué)(psychiatry)：是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。精神障礙(mental disorders)：是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情

2、緒、行為等方面的改變，伴有痛苦體驗和/或功能損害。精神病理學(xué)(psychopathology),相關(guān)概念,生物精神病學(xué) (biological psychiatry)精神藥理學(xué) (psychopharmacology)神經(jīng)心理學(xué) (neuro-psychology)臨床心理學(xué) (clinical psychology)心理治療 (psychotherapy)精神分析 (psychoanalysis),精神病學(xué)的主要分支,臨床

3、精神病學(xué)（clinical psychiatry)社區(qū)精神病學(xué)（community psychiatry)會診－聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)（consultation –liaison psychiatry)生物精神病學(xué)（biological psychiatry)社會精神病學(xué)（social psychiatry)心身醫(yī)學(xué)（psychosomatics）……,現(xiàn)代精神病學(xué)的學(xué)科發(fā)展趨勢,自殺問題明顯增多20世紀(jì)50年代以后，氯丙嗪的問世

4、，作為現(xiàn)代精神病學(xué)，特別是生物精神病學(xué)的正式開端研究領(lǐng)域：宏觀和微觀的研究共同發(fā)展治療領(lǐng)域：生物學(xué)治療和心理治療共同發(fā)展醫(yī)院治療和社區(qū)康復(fù)共同發(fā)展?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院精神科共同發(fā)展根據(jù)預(yù)測，在2020年的疾病總負(fù)擔(dān)預(yù)測值中，抑郁癥排名第二,社區(qū)精神病學(xué)（community mental health),社區(qū)精神衛(wèi)生指以社區(qū)中的精神疾病患者為服務(wù)對象，在多部門合作指導(dǎo)下，合理利用各種社會資源和技術(shù)，在社區(qū)范圍內(nèi)，以預(yù)防和處理人的心

5、理衛(wèi)生問題、降低精神殘疾、減少精神疾病患者肇事肇禍、滿足人的基本精神衛(wèi)生服務(wù)需有為目的，融預(yù)防、醫(yī)療保健、康復(fù)、健康宣傳教育和管理等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層精神衛(wèi)生服務(wù),社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展,20世紀(jì)60年代“去住院化運動”美國“社區(qū)精神衛(wèi)生中心”英國三級精神衛(wèi)生服務(wù)：第一級是基層服務(wù)，由社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)精神科護士、社區(qū)工作者負(fù)責(zé)；第二級是社區(qū)精神保健中心、治療所、日間康復(fù)中心負(fù)責(zé)；第三級則由精神科病房、精神病院

6、和日間醫(yī)院負(fù)責(zé)法國“精神衛(wèi)生分區(qū)化服務(wù)模式”我國2008年，《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008－2015年）》提出精神衛(wèi)生體系建設(shè)的目標(biāo)之一是建立精神衛(wèi)生防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò),社區(qū)精神衛(wèi)生的工作內(nèi)容,開展精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查開展多形式的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù):日間醫(yī)院、家庭病床、社區(qū)門診醫(yī)療、心理衛(wèi)生咨詢、危機干預(yù)以及會診聯(lián)絡(luò)工作培訓(xùn)基層精神衛(wèi)生保健人員精神衛(wèi)生宣教,社區(qū)精神疾病患者的康復(fù)工作,精神障礙的病因,精神障礙的生物學(xué)因

7、素 遺傳因素: 這些疾病具有遺傳性, 多數(shù)精神障礙不是單基因遺傳, 而是多基因遺傳。 感染 ：包括全身感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和其他系統(tǒng)感染。常見的有：敗血癥、流行性感冒、傷寒、斑疹傷寒、肺炎、腦膜炎、神經(jīng)梅毒以及獲得性免疫缺陷病等?；瘜W(xué)物質(zhì)：成癮物質(zhì)、酒精、醫(yī)用藥物（阿托品、異煙肼、利血平等）農(nóng)藥、食物（蕈類等）、CO等。其他：腫瘤、外傷、出血、營養(yǎng)代謝障礙等。如：嬰兒時期缺乏營養(yǎng)、分娩產(chǎn)傷等。精神障礙的心理、社會因素應(yīng)激

8、性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層、社會經(jīng)濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關(guān)系等均構(gòu)成影響疾病的心理社會因素,癥狀學(xué)（signs and symptoms),認(rèn)知和認(rèn)知障礙情感和情感障礙 意志、行為和意志、行為障礙 意識和意識障礙 常見的精神癥狀綜合征,認(rèn)知和認(rèn)知障礙,感知覺障礙(disorders of sensation and perception) 思維和思維障礙(disorders of

9、thought) 注意和注意障礙(disorders of attention)記憶及記憶障礙(disorders of memory)智能和智能障礙(disorders of intelligence)定向力(orientation) 自知力(insight),感覺障礙（sensory disturbance ),感覺：外部信息通過感覺器官進入人腦，產(chǎn)生對事物個別屬性的反映。 感覺過敏(hyperesthesia)：是對外

10、界一般強度的刺激感受性增高。多見于神經(jīng)癥、更年期綜合征等。感覺減退(hypoesthesia)：是對外界一般強度的刺激感受性減低。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙。一抑郁性木僵病人躺于床上，用針刺其臉部，病人沒有痛苦的表情和回避動作。內(nèi)感性不適(senestopathia)：是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。病人不能明確指出具體不適的部位。多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和腦外傷

11、后精神障礙。 一神經(jīng)癥病人整天感到肚子里有氣體竄動，有時氣體甚至鉆到全身各處，有時又感到腸子全部掉到盆腔里了，有時又覺得體內(nèi)似乎有蟲子在爬，癢癢的，又不能說出具體的部位，以致整日坐立不安，反復(fù)向醫(yī)護人員訴說諸多不適。,認(rèn)知活動：知覺（整體屬性）,錯覺(illusion) 幻覺(hallucination) 類型（幻視、幻聽、幻嗅、幻觸、幻味等）(visual, auditory, olfactory, tactile, gustat

12、ory, etc)內(nèi)容（單調(diào)/言語性）(simple or complex)性質(zhì)（真性/假性）(genius or pseudo)出現(xiàn)頻率、持續(xù)時間與背景,知覺障礙(disorders of perception),知覺：外部信息通過感覺器官進入人腦，產(chǎn)生對某一具體事物的各種屬性，以及它們相互聯(lián)系的、整體的反映 。錯覺(illusion)：對客觀事物歪曲的知覺。臨床多見錯聽和錯視。一精神分裂癥病人看到病房對面樓頂上有一只老虎而恐

13、懼萬分，其實只是一只貓。 幻覺(hallucination)：是一種虛幻的知覺體驗，即在沒有現(xiàn)實刺激 作用于相應(yīng)感官時發(fā)生的知覺體驗。常見于精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙?；寐?auditory hallucination)：是指病人所體驗到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實的起源，為臨床最常見而具有診斷性意義的幻覺，可見于多種精神病，最常見于精神分裂癥。有非言語性幻聽，屬原始性幻聽，如音樂聲，鳥鳴聲等。最多見的是言語性幻聽，其中與情感不協(xié)調(diào)

14、的評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。一精神分裂癥患者常立于窗邊，側(cè)耳傾聽，有時突然對著窗外大聲說：“我沒有錯”、“去死！”、“我要斗爭到底！”；有時又突然把窗戶關(guān)得嚴(yán)嚴(yán)實實，并拉上窗簾，蜷縮于屋角，恐懼狀，問其原因，稱“公安局來抓我了！”,知覺障礙(disorders of perception),幻視(visual hallucination)：內(nèi)容十分多樣，從單調(diào)的光、色、各種形象到人物、景象、場面

15、等。在意識清晰狀態(tài)出現(xiàn)的幻視，常見于精神分裂癥。在意識障礙時的幻視，多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，多見于癥狀性精神病譫妄狀態(tài)。一男性，48歲，酒依賴患者，斷酒48小時后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，興奮躁動，一會兒稱“地上有許多錢，快揀呀！”，一會兒硬說墻壁上有好多橘子，推著妻子去摘。幻嗅(olfactory hallucination)：病人聞到一些令人不愉快的難聞氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學(xué)藥品等的氣味。幻嗅往往與其他幻覺和妄想結(jié)合

16、在一起，病人堅信他所聞到的氣味是壞人故意放的，可表現(xiàn)為掩鼻動作或拒食?；梦?gustatory hallucination)：病人嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道。病人可因此拒食，或繼發(fā)被害妄想。,知覺障礙(disorders of perception),幻觸(tactile hallucination)：病人感到體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感、電擊感、蟲爬感。內(nèi)臟性幻覺(visceral hallucination)

17、：病人感到固定于某個內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異常感覺。如感到某一內(nèi)臟在扭轉(zhuǎn)、斷裂、穿孔、或感覺有昆蟲在器官內(nèi)爬行等。 病人強烈要求剖腹探查，因為他感到自己的整個腸子在扭轉(zhuǎn)、斷裂，醫(yī)生進行詳細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)全腹軟，無壓痛和反跳痛，腹部透視和B超均未發(fā)現(xiàn)腸穿孔等征象。但病人仍堅持自己必須馬上手術(shù)，否則有性命之憂。內(nèi)臟性幻覺與內(nèi)感性不適的鑒別點：前者常固定于某一器官或部位，后者常不能明確指出體內(nèi)不適的部位。思維鳴響或思維化聲(audibl

18、e thought)：當(dāng)病人想到什么，就聽到（幻聽）說話聲講出他所想的東西。病人體驗此種聲音來自心靈之中或腦中，為思維化聲，來自外界為思維鳴響。多見于精神分裂癥。,知覺障礙(disorders of perception),幻覺按體驗的來源分類：真性幻覺(genuine hallucination)：病人的知覺體驗清晰、鮮明、生動。知覺體驗來源于外界，具有明確的定位。病人的知覺體驗是通過感官而感覺到的。假性幻覺(pseudo hal

19、lucination) ：病人知覺體驗的清晰度與真性幻覺接近，但其來源無明確的定位。病人常訴“聲音” 或“映象”存在于腦中，不用感官而感覺到?；糜X按產(chǎn)生的條件分類：功能性幻覺(functional hallucination)：是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。引起機能性幻聽的現(xiàn)實刺激一般多是單調(diào)的聲音。主要見于精神分裂癥。一精神分裂癥患者聽到汽車聲就同時能聽到別人的議論聲。

20、反射性幻覺(reflex hallucination)：當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。聽到某播音員廣播的聲音同時出現(xiàn)此人形象的幻視。,知覺障礙(disorders of perception),感知綜合障礙(psychosensory disturbance)：指病人感知的是客觀事物或本身，但對其個別屬性的感知發(fā)生障礙。視物變形癥(metamorphopsia)：病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。

21、病人看到外界事物增大了，稱為視物顯大癥(macropsia)，變小了，稱為視物顯小癥(micropsia)。患者，男，17歲，精神分裂癥。他看到爸爸的臉變得很長，眼睛很小，象兩粒瓜子一樣，鼻子很大，臉色是灰白色的，象死人的顏色那樣難看，整個形象變得非?？膳?。 空間知覺障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生變化，如事物變得接近了或離遠(yuǎn)了。有的病人不能準(zhǔn)確地確定周圍事物與自己之間的距離，感到有的東西似乎不在它原來的位置。一病人在候車時汽車已駛進

22、站臺，但病人仍覺得距離自己很遠(yuǎn)，以致把汽車錯過。病人想把杯子放在桌子上，但由于桌子實際上距離尚遠(yuǎn)，因而杯子掉落在地上。,知覺障礙(disorders of perception),時間知覺的改變：病人感到時間過得特別緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時間的限制。如舊事如新感和似曾相識感。周圍環(huán)境改變的感知綜合障礙：病人感到周圍的一切似乎都是不活動的，甚至是僵死的，或者相反，感到周圍一切都在急遽地猛烈地變化著。另外，病人感到周圍事

23、物和環(huán)境變得不鮮明，模糊不清，缺乏真實感，這種現(xiàn)象稱為非真實感?？梢娪诰穹至寻Y、中毒性或顱腦損傷伴發(fā)的精神障礙等。對自身軀體結(jié)構(gòu)方面的感知綜合障礙：病人感到自己的整個軀體或個別部分，如四肢的長短、粗細(xì)、軀體的輕重、形態(tài)，面部器官發(fā)生了變化，甚至畸形。病人此時對自我體驗到一種陌生感和空虛感。一精神分裂癥患者經(jīng)常照鏡子，因為他感到自己的手臂變長了，而手指變得又粗又短，臉上的五官發(fā)生了移位，以致使自己變得奇丑無比，而不敢出門。,思維和思

24、維障礙(thinking and disorders of thought),思維：是人類認(rèn)識活動的最高形式，以感知覺所獲信息為基礎(chǔ)。大腦思維活動包括分析、比較、綜合、抽象和概括形成概念以及判斷、推理等過程。 思維形式障礙(disorders of the thinking form)思維的量和速度的變化思維邏輯障礙思維內(nèi)容障礙(disorders of thinking content),認(rèn)知活動：思維障礙,1--聯(lián)想障礙語

25、流語調(diào)語速（奔逸/遲緩）（flight or inhibition of thought ) 2--形式障礙連貫性障礙思維松弛(looseness of thought)破裂(splitting of thought)邏輯性障礙邏輯倒錯(paralogic thinking病理性象征性思維(symbolic thinking),3—思維內(nèi)容障礙4--主觀控制體驗被洞悉感(mind reading) 強制

26、性思維(pressure of thought)強迫性思維(obsessive idea),思維障礙(disorders of thought),思維遲緩(inhibition,retardation of thought)：聯(lián)想速度緩慢、困難。病人表現(xiàn)言語緩慢、語量減少、語聲低沉、反應(yīng)遲緩。病人感到“腦子不靈了” 、“什么事都想不起來了”，常見于抑郁癥。思維奔逸(flight of ideas)：聯(lián)想加快，思維活動量增多和轉(zhuǎn)變快速

27、。病人表現(xiàn)為語量增多，語流變快，新的概念不斷涌現(xiàn)，內(nèi)容十分豐富。思維常隨著周圍環(huán)境中的變化而轉(zhuǎn)變話題（隨境轉(zhuǎn)移），也可有音韻聯(lián)想（音聯(lián)）或字意聯(lián)想（意聯(lián)）。病人表現(xiàn)得滔滔不絕，口若懸河，自覺腦子特別靈活，能夠出口成章，下筆千言。多見于躁狂癥。思維松弛(loosening of thought )：又稱思維散漫，病人的思維活動聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，對問話的回答不夠中肯，不很切題，缺乏一定的邏輯性，以致使人感到交談困難，對其言語的主題及用意

28、不易理解。多見于精神分裂癥。,思維障礙(disorders of thought),病理性贅述(circumstantiality)：思維活動停滯不前迂回曲折，做不必要的過分詳盡的累贅的描述，以致一些無意義的繁文細(xì)節(jié)掩蓋了主要內(nèi)容，進行速度緩慢但不離題，最后能達到預(yù)定終點。病人表現(xiàn)講話羅嗦，講半天講不到主題上。多見于腦器質(zhì)性、癲癇性及老年性精神障礙。醫(yī)生：你們工廠幾點上班？ 病人：我每天7點起床，洗臉，刷牙，到廠對面的鍋爐

29、房打水，那里的開水很熱，鍋爐房有個值班的老頭，六十多歲了，他有一個孩子，大概是七八歲的樣子，孩子的媽媽常來，提著一個籃子，里頭放了吃的東西，我打開水時碰見過她，洗完臉后才去食堂吃飯，人很多要排隊，我每天吃一大碗 稀飯兩個饅頭，工人常常吃完飯后打乒乓球，我不會打，所以吃完飯后就上班了，不到八點就開始工作。思維破裂(splitting of thought)：意識清楚的情況下，出現(xiàn)思維聯(lián)想過程破裂，缺乏內(nèi)在意義上的連貫和應(yīng)有的邏輯性。表現(xiàn)

30、為在言談或書寫時，雖然單獨語句在結(jié)構(gòu)和文法上正確，但主題與主題間、甚至語句之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系。多見于精神分裂癥。這種思維障礙，如果是在意識障礙的背景下產(chǎn)生，稱之為思維不連貫，此時病人的的言語較破裂性思維更雜亂，變得毫無主題，語句成片段。,思維障礙(disorders of thought),思維貧乏(poverty of thought)：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏，病人表現(xiàn)為沉默少語，談話言語單調(diào)，自感“腦子空虛沒有什么可說的

31、”?？梢娪诰穹至寻Y、腦器質(zhì)性精神障礙。 患者，女，35歲，精神分裂癥，病程12年，第6次住院。醫(yī)生正在對該患者進行精神檢查，病人表現(xiàn)得被動，數(shù)問一答。醫(yī)生：張燕，你好！請你談?wù)勛≡簬滋靵淼母惺?。病人：沒什么。醫(yī)生：那你這幾天都想些什么？病人：腦子空虛沒想什么。醫(yī)生：你對奧運健兒在這次奧運會上的表現(xiàn)又何感想？病人：……醫(yī)生：你今后有什么打算？病人：不知道?！季S中斷(blocking of thought

32、)：在意識清晰時,又無外界原因，病人體驗到在思考的進程中思維突然中斷，這種思維中斷并不受病人意愿的支配，可伴有明顯的不自主感。多見于精神分裂癥。,思維障礙(disorders of thought),思維插入(thought insertion)和思維云集(pressure of thought)：病人體驗到思考的過程中突然出現(xiàn)一些與主題無關(guān)的不屬于自己的思想強行進入其腦中，不受他的意志所支配，病人對此可作出妄想性判斷，如果病人體驗到強

33、制進入的思想是大量涌現(xiàn)的，為思維云集。這兩癥狀對診斷精神分裂癥有重要意義。思維擴散(diffusion of thought)或思維被廣播(thought broadcasting)：病人體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即為盡人所知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私而言，為思維擴散。如果病人認(rèn)為自己的思想是通過廣播而擴散出去的，為思維被廣播。這兩癥狀也為診斷精神分裂癥的重要癥狀。病理性象征性思維(symbolic thought)：為概念的

34、轉(zhuǎn)換，病人以一些很普通的無關(guān)的概念、語句或動作來表示某些特殊的，除病人以外旁人無法理解的意義，它是形象概念與抽象概念的聯(lián)想障礙。多見于精神分裂癥。一精神分裂癥病人在病房中反穿衣服，常常揮動雙臂，有時左腿放于右腿，有時右腿放于左腿，有時雙手捧著肚子或抱著頭，對這些行為反復(fù)詢問不予回答。病情好轉(zhuǎn)后回憶，左臂代表全心全意為人民服務(wù)，右臂代表發(fā)揮人民的積極性，雙臂揮動代表發(fā)揮大家的積極性全心全意為人民服務(wù)，左腿代表依靠群眾，右腿代表克服困難，左

35、腿放在右腿上代表依靠群眾克服困難，右腿放在左腿上代表克服困難依靠群眾，雙手捧著肚子代表保護人民，抱著頭代表保護領(lǐng)導(dǎo)。,思維障礙(disorders of thought),語詞新作(neologism)：將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起或作無關(guān)的拼湊或自創(chuàng)文字、圖形、符號，并賦予特殊的意義。多見于精神分裂癥。 一病人對右邊的字定義為“一晝夜”邏輯倒錯性思維(paralogic thought) ：推理缺乏邏輯性，既無前題也無

36、根據(jù)或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。多見于精神分裂癥。 男，25歲，精神分裂癥，病人在病房中不肯進食，僅喝少量水，多人勸說均無效。且不肯下地。病人解釋：人是由動物進化來的，因此不能吃動物，動物又是由植物進化來的，因此也不能吃蔬菜和米飯，而植物是在土地上生長的，因此不能站在地上。,認(rèn)知活動：思維障礙,內(nèi)容障礙妄想種類、內(nèi)容、性質(zhì)出現(xiàn)時間原發(fā)/繼發(fā)發(fā)展動態(tài)涉及范圍系統(tǒng)荒謬程度與其它精神癥狀的關(guān)系,,,思維內(nèi)容障礙(d

37、isorders of thinking content),妄想(delusion) ：意識清晰的情況下，一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念，是病態(tài)推理和判斷的結(jié)果。妄想具有以下特征：A 沒有事實根據(jù)，但病人堅信不移不能以親身經(jīng)歷所糾正，不能以事實加以說服。B 妄想內(nèi)容與患者的切身利益、個人需要和安全等密切相關(guān)。C 妄想具有個人特征，不同于集體所共有的信念。D 妄想內(nèi)容受個人經(jīng)歷和時代背景的影響。被害妄想(delusio

38、n of persecution)：病人無中生有地堅信某些人或某些集團對他進行打擊、陷害、破壞等。如認(rèn)為飯里放毒、跟蹤、監(jiān)視或陰謀等。常見于精神分裂癥偏執(zhí)型，偏執(zhí)性精神障礙。關(guān)系妄想(delusion of observation)：病人將環(huán)境中實際與他無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)，如把別人所說的話、報紙上的文章，不相識的人的舉動，都認(rèn)為與他有一定的關(guān)系，常與被害妄想交織在一起。多見于精神分裂癥。,思維內(nèi)容障礙(disorders of

39、 thinking content),物理影響妄想(delusion of physical influence)：病人感到身體不舒服，或有思維插入等其他體驗時，堅信是由于外界尖端儀器或電波等對自己的影響。多見于精神分裂癥?？浯笸?delusion of grandeur)：病人堅信自己有非凡的的才智、地位和權(quán)勢，很多的財富和發(fā)明創(chuàng)造，或認(rèn)為是名人的后裔。病人可認(rèn)為自己是偉大的發(fā)明家、科學(xué)家、國家領(lǐng)導(dǎo)人，全世界的財富和權(quán)利都由他一人

40、掌管。多發(fā)生在情感高漲的基礎(chǔ)上，內(nèi)容常受病人生活的環(huán)境、文化及經(jīng)歷等影響而不同。多見于雙相情感障礙躁狂發(fā)作，精神分裂癥。 特殊意義妄想（delusion of special significance):患者對外界事物賦予特殊的意義或解釋。此種妄想結(jié)構(gòu)多較抽象和脫離現(xiàn)實，常見于精神分裂癥。 患者，女，58歲，精神分裂癥?；颊吒械街車说难孕卸际轻槍λ龅?。有人唱《紅梅贊》，她認(rèn)為是在用死亡威脅她;有人唱《在一個美麗的地方

41、》是引誘她放棄斗爭;別人給他一本名叫《恐怖谷》的書給她，她認(rèn)為是“暗示”她將遭到慘殺。,思維內(nèi)容障礙(disorders of thinking content),罪惡妄想(delusion of guilt)：病人毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴(yán)重錯誤，不可寬恕的罪惡應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，認(rèn)為自己罪大惡極死有余辜，以致坐以待斃或拒食自殺，病人要求勞動改造或請罪等手段以贖罪。常見于抑郁癥，也可見于精神分裂癥。疑病妄想(hypochondriacal

42、 delusion)：病人毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥。即使通過一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正。嚴(yán)重時病人認(rèn)為“自己內(nèi)臟腐爛了”、“腦子變空了”、“血液停滯了”、“心臟不跳了”，稱之為“虛無妄想”。多見于精神分裂癥、老年期精神障礙。嫉妒妄想(delusion of jealousy)：病人堅信自己的配偶對自己不忠實，而另有外遇的病態(tài)信念?？杀憩F(xiàn)為對配偶的跟蹤、盯梢、暗中檢查配偶的衣服、床單、窺查配偶的

43、提包及信件以尋覓私通情人的證據(jù)。多見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙。,思維內(nèi)容障礙(disorders of thinking content),鐘情妄想(delusion of being loved)：病人堅信自己被異性所愛，病人即使遭到對方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不置疑，而認(rèn)為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍糾纏對方不已。多見于精神分裂癥。思維被洞悉妄想(delusion that thoughts are being read)：或稱內(nèi)心被

44、揭露感(experience of being revealed)。病人認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言文字表達而被周圍人所洞悉，雖然病人說不出是怎樣被人探知的，但確信已經(jīng)盡人所知，甚至搞得滿城風(fēng)雨，所有的人都在議論他。該癥狀常與關(guān)系妄想以及幻聽同時存在。是精神分裂癥的特征性癥狀。被竊妄想(delusion of being stolen)：病人堅信自己所收藏的東西被人偷竊了，多見于老年性精神病和更年期偏執(zhí)狀態(tài)，這可能與老年人的心理、生理

45、特征，如對人的不信任、猜疑以及記憶減弱有關(guān)。,思維內(nèi)容障礙(disorders of thinking content),超價觀念(over valued idea, hyperquantivalent idea)是在意識中占主導(dǎo)地位的錯誤觀念，其發(fā)生一般均有事實根據(jù)。此種觀念片面而偏激，但在邏輯道理上并不荒謬。超價觀念的內(nèi)容往往與切身利益有關(guān)，并帶有強烈的情感作用，影響其行為。如藝術(shù)家對本身天才的超價觀念。多見于人格障礙和心因性障礙

46、。強迫觀念(obsessive idea)：某一概念在病人腦內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，病人想擺脫，但擺脫不掉。強迫思維可為某一種想法、某幾句話、某些事件的回憶、計數(shù)（強迫性回憶、計數(shù)），追究某些毫無意義的荒謬的問題（強迫性窮思竭慮），強迫思維?？衫^發(fā)強迫動作。鑒別： 超價觀念 強迫觀念 強迫感和被糾纏感 無 有

47、 必要性和意義 有 無,認(rèn)知活動：注意力(attention),增強/減弱 (hyperprosexia or hypoprosexia)范圍（集中/渙散）(fixation or divergence of attention)可能的影響因素,主動注意：隨意注意被動注意：自覺的有預(yù)定目的的注意,注意和注意障礙(attention and disorders of attentio

48、n),注意（attention) :心理活動對一定事物的指向性和集中 。分為主動注意和被動注意。被動注意：是沒有自覺的目的和不加任何努力而不自主地、自然的注意，它是人類對外界刺激的簡單的原始性反應(yīng)，它的產(chǎn)生決定于外界刺激的強度，強度越大，越易引起被動注意；主動注意：是自覺的、有預(yù)定目的的，使注意指向一定的對象，而且為了實現(xiàn)這一目的，在必要時還須做一定的努力。注意具有以下特點：A 注意的廣度，即注意范圍，是指在一瞬間能清楚地把

49、握對象的數(shù)量。B 注意的強度，即注意的集中性，是注意指向一定事物時的聚精會神程度。C 注意的穩(wěn)定性，指注意保持在某種事物或活動上的的時間。D 注意的選擇性：是指同一時間內(nèi)心理活動指向集中并保持在某些對象上的而離開另外一些對象。注意增強(hyperprosexia) :為主動注意的增強。如有妄想觀念的病人，注意增強指向外在的某些事物，過分地注意別人的一舉一動是針對他的。有疑病觀念的病人，注意增強指向病人自身的某些

50、生理活動，過分關(guān)注自身的軀體不適。,注意障礙(disorders of attention),注意減弱(hypoprosexia)：主動及被動注意興奮性減弱，注意的廣度縮小，注意的穩(wěn)定性也顯著下降。多見于疲勞狀態(tài)、神經(jīng)衰弱、腦器質(zhì)性精神障礙及伴有意識障礙時。注意緩慢（blunting of attention):指病人注意興奮性的集中困難和緩慢，但是注意的穩(wěn)定性障礙較小。見于抑郁癥。注意渙散（divergence of attent

51、ion):為主動注意明顯減弱，即注意力不集中?？梢娪谏窠?jīng)衰弱和精神分裂癥。注意狹窄（narrowing of attention):患者的注意范圍顯著縮小，主動注意減弱。多見于朦朧狀態(tài)和癡呆病人。注意固定（fixation of attention):指病人的注意穩(wěn)定性特別增強。見于健康人和精神病人（如抑郁癥和強迫癥）。注意轉(zhuǎn)移(transference of attention)：主要指被動注意的興奮性增強，注意穩(wěn)定性降低，注意

52、的對象不斷地轉(zhuǎn)換。多見于躁狂發(fā)作。,認(rèn)知活動：記憶力,即刻記憶(immediate recall)：對30秒內(nèi)發(fā)生的事情的回憶，可以通過復(fù)述來檢測患者的即刻記憶。近期記憶（recent memory )：數(shù)分鐘至數(shù)周之內(nèi)發(fā)生的事情，可以讓患者復(fù)述四個詞語，5－10分鐘后讓患者回憶。 遠(yuǎn)期記憶(remote memory)：數(shù)周至數(shù)年前發(fā)生的事情，如詢問前任國家總理的名字等。,增強/減退(hypermnesia or hypomnes

53、ia)遺忘(amnesia)順行性/逆行性(anterograde or retrograde amnesia)錯構(gòu)和虛構(gòu) (paramnesia, confabulation),記憶及記憶障礙(memory and disorders of memory),記憶(memory):我們既往感知過的事物，能在一定條件下可以在大腦中重新反映出來，這種既往經(jīng)驗的認(rèn)知（再認(rèn)）和回憶（再現(xiàn)），就是記憶。記憶包括識記、保持、認(rèn)知（再認(rèn)）和回憶

54、（再現(xiàn)）四個基本過程，是密切聯(lián)系著的統(tǒng)一過程。 記憶減退(hypomnesia)：是指記憶的四個基本過程普遍減退。見于較嚴(yán)重的癡呆，神經(jīng)衰弱病人記憶減退都較輕，只是易忘，記憶困難，正常老年人可有輕度記憶減退。記憶增強(hypermnesia)：對病前不能夠且不重要的事都能回憶起來。多見于躁狂發(fā)作和偏執(zhí)狀態(tài)的病人。遺忘癥(amnesia)：為回憶的喪失，病人對局限于某一事件或某一時期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。,記憶障礙（disorders o

55、f memory),順行性遺忘(anterograde amnesia)：即回憶不起在疾病發(fā)生以后一段時間內(nèi)所經(jīng)歷的事件，如腦震蕩、腦外傷病人不能回憶受傷后一段時間內(nèi)的事。逆行性遺忘(retrograde amnesia)：即回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件，多見于腦卒中發(fā)作后，顱腦損傷伴有意識障礙時，病人回憶不起在受傷前他在做什么，在什么地方。進行性遺忘(progressive amnesia)：影響較大的不是直接的識記和保存，

56、而是再認(rèn)和回憶，即病人除有遺忘外，同時伴有日益加重的癡呆和淡漠，主要見于老年性癡呆。心因性遺忘(psychogenic amnesia)：指病人在應(yīng)激或某種心因作用的情況下對某一特定情景的遺忘。往往是由沉重的創(chuàng)傷性情感體驗引起，遺忘的內(nèi)容只限于與某些痛苦體驗有關(guān)的事。多見于應(yīng)激狀態(tài)或癔癥。錯構(gòu)癥(paramnesia)：是記憶的錯誤，對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生地點、情節(jié)、特別是在時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅信不移，多見于酒精中毒性精神

57、障礙、腦外傷性癡呆。虛構(gòu)(confabulation)：是記憶錯誤的另一類型。是指病人在回憶中將過去事實上從未發(fā)生過的事或體驗，說成是確有其事，病人就是以這樣一段虛構(gòu)的事實來填補他所遺忘的那段經(jīng)歷，其內(nèi)容生動，帶有荒誕色彩，常瞬間即忘。多見于各種原因引起的癡呆。,定向力(orientation),概念：指一個人自己對時間、地點及人物，以及對自己本身的狀態(tài)的認(rèn)識能力。前者指病人知道現(xiàn)在是幾點鐘、上午還是下午、白天還是晚上、日期、月份等，

58、知道自己在什么地方，知道周圍人物的身份及與病人的關(guān)系，稱為環(huán)境定向力；后者指病人知道自己的姓名、年齡、職業(yè)，稱為自我定向力。定向力障礙多見于癥狀性精神病和腦器質(zhì)性精神病時意識障礙。精神分裂癥病人可有雙重定向，將一個地點或人物做出兩種判斷，這多與病人妄想觀念有關(guān)，如病人將醫(yī)院認(rèn)為又是醫(yī)院又是法院，或認(rèn)為表面上是醫(yī)院而實際上是法院等等。,自知力(insight),概念：又稱內(nèi)省力，指病人對自己精神疾病認(rèn)識的判斷能力。完整的自知力應(yīng)包括三個層

59、次，由淺入深分別為1.承認(rèn)自己有精神疾??；2.能識別自身精神疾病的全部癥狀；3.能對精神癥狀作出歸因解釋。臨床上將有無自知力以及自知力恢復(fù)的程度作為判定病情輕重和病情好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。,認(rèn)知活動：智能(intelligence),一般常識理解判斷力抽象思維計算力WAIS測定,癡呆(dementia)假性癡呆(Ganser 綜合癥）：近似回答，如1+1=11童樣癡呆（puerilism),智能和智能障礙(intelligen

60、ce and disorders of intelligence),智能(intelligence)是一個復(fù)雜的綜合精神活動的功能。是對既往獲得的知識、經(jīng)驗的運用，用以解決新問題、形成新概念的能力，智能活動與感知、記憶、注意、思維有密切聯(lián)系，可表現(xiàn)為理解力、計算力、分析能力、創(chuàng)造能力等。智能水平一般與年齡、文化程度、職業(yè)、職位有關(guān)。 精神發(fā)育遲滯(mental retardation) :是指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以

61、前），由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、頭部外傷、內(nèi)分泌異?；蛉毖醯纫蛩兀勾竽X發(fā)育不良或手阻礙，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡的增長其智能明顯低于正常的同齡兒童。 癡呆(dementia)是一種綜合征，涉及各種高級皮質(zhì)功能損害，常是慢性或進行性的，包括定向、記憶、理解、計算、學(xué)習(xí)等能力以及判斷力的障礙。其發(fā)生具有器質(zhì)性腦病變基礎(chǔ)。,癡呆（dementia)的分類,根據(jù)大腦損害的病理變化的嚴(yán)重程度以及病變所涉及的范圍大小的不同

62、 分為:全面性癡呆(general dementia)：大腦的病變主要表現(xiàn)為彌漫性器質(zhì)性損害，所以涉及到智能活動的各個方面，而影響病人的全部精神活動，常出現(xiàn)人格改變，自知力喪失，也可出現(xiàn)定向力障礙?？梢娪诎柌赡┦喜『吐楸孕园V呆。部分性癡呆(partial dementia)：大腦的病變只侵犯腦的某些局限部位，病人只產(chǎn)生記憶力減退，理解力削弱，分析綜合困難等，但其人格保持良好，并有一定的自知力，定向力完整。多見于血管性癡呆，腦外傷性

63、癡呆等。,癡呆（dementia),假性癡呆:與癡呆有類似表現(xiàn) ,往往是在強烈的精神創(chuàng)傷后產(chǎn)生的癡呆癥狀，而大腦的組織結(jié)構(gòu)方面無任何器質(zhì)性損害病變的性質(zhì)基本上是功能性的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，短期?nèi)可以完全恢復(fù)。多見于癔癥及反應(yīng)性精神障礙。心因性假性癡呆(psychogenic pseudo-dementia)：又稱Ganser綜合征，即病人對一些簡單問題給予近似的錯誤回答，回答沒有超出問題性質(zhì)的范圍，病人對某些復(fù)雜問題反能正確回答解決，如

64、能下象棋、打牌，一般生活問題都能解決。童樣癡呆(puerilism)：病人表現(xiàn)為類似一般兒童稚氣的樣子，學(xué)著幼童講話的聲調(diào)，自稱自己才3歲，逢人就稱阿姨、叔叔。多見于癔癥。,情感活動,主觀詢問內(nèi)心體驗客觀觀察外在表現(xiàn)言談、舉止、表情,優(yōu)勢情感高漲(elation)低落(depression)焦慮(anxiety)誘發(fā)障礙情感淡漠(apathy)易激惹(irritation)協(xié)調(diào)性與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)倒錯(p

65、arathymia)、矛盾情感(ambivalence),情感和情感障礙（emotion and emotion disorders),情感 (emotion)：當(dāng)人們感知事物時，必然會伴隨著相應(yīng)的態(tài)度和外部表現(xiàn)，喜、怒、哀、樂、愛、憎等體驗和表情，總稱為情感活動，它是人類對客觀事物的主觀態(tài)度。情感具有情景性、穩(wěn)固性和長期性。情感高漲(elation) :正性情感活動顯著增強，總是表現(xiàn)得歡欣喜悅、興高采烈，講話時眉飛色舞、喜笑顏開，表

66、情豐富、生動，常帶有明顯的夸大色彩。病人常有良好自身感覺，感到無比舒暢和幸福。且其樂觀情緒具有很大的感染力，與環(huán)境之間的統(tǒng)一性保持完好，故易引起周圍人共鳴。但這種情感高漲不很穩(wěn)定，病人易激惹，稍有不遂則勃然大怒，遇悲傷事則傷心流淚，但轉(zhuǎn)瞬即逝，迅速恢復(fù)原狀。 它往往與思維奔逸及活動增多同時出現(xiàn)，構(gòu)成躁狂狀態(tài)。欣快(euphoria) :雖然病人經(jīng)常樂哈哈的，也有似乎十分滿意和幸福愉快的體驗，但是由于智能障礙的影響，其面部表情卻給人以

67、呆傻、愚蠢的感覺。同時病人自己也說不清楚高興的原因，而且表現(xiàn)的內(nèi)容也比較單調(diào)刻板，難以引起正常人共鳴。多見于腦器質(zhì)性精神障礙。,情感和情感障礙（emotion and emotion disorders),情感低落(depression):負(fù)性情感增強的表現(xiàn)。病人情緒低沉，整日憂心忡忡，愁眉不展，唉聲嘆氣，重則憂郁沮喪，悲觀絕望，感到自己一無是處，以致興趣索然，有“度日如年”、“生不如死”之感。病人常自責(zé)自罪，甚至出現(xiàn)自殺觀念和自殺企圖

68、。常和思維遲緩、言語動作減少、意志要求減退、反應(yīng)遲鈍組成抑郁狀態(tài)。焦慮(anxiety)：過分擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境。病人表現(xiàn)為緊張恐怖，顧慮重重，坐臥不安若大禍臨頭，惶惶不可終日。常伴有植物神經(jīng)功能紊亂及疑病觀念。多見于焦慮性神經(jīng)癥及更年期精神障礙。情感脆弱(emotional fragility)：在外界輕微刺激下甚至無明顯的外界因素影響下，病人情緒容易引起波動，感動得傷心流淚或興奮激動。常見于腦動脈硬化性精神