各類抗菌藥物簡介

1、臨床各類抗菌藥物簡介,李鑫,主要內(nèi)容,β內(nèi)酰胺類；氟喹諾酮類；氨基糖苷類；大環(huán)內(nèi)酯類；其它,β內(nèi)酰胺類,相當(dāng)強(qiáng)的有機(jī)酸，pKa約為2.7；作有靶位位于細(xì)胞膜外側(cè)，PBP；每一種藥物都有一個(gè)最大親和力的PBPs，大部分頭孢菌素對(duì)PBP1A和PBP3都有很強(qiáng)的親和力，尤其是PBP3；殺菌劑，MIC/MBC比值接近一致；與磷霉素有協(xié)同作用；,β內(nèi)酰胺類PD-PK特性,時(shí)間依賴性抗菌藥物；藥效學(xué)指標(biāo)：T＞MIC與給藥間隔比；

2、給藥頻次與半衰期影響臨床療效；,代謝途徑和妊娠分類,雙通道：氨基青、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟、哌拉西林；妊娠分類：除泰能外均為B類；,青霉素類,青霉素；耐酶青霉素；氨基青霉素；酰脲類；,青霉素,半衰期短；穿透性好；抗菌譜窄；抗菌譜：鏈球菌（肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌）、腸球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、厭氧的G+菌、放線菌；給藥劑量隨MIC升高而增加： MIC在0.1~1ug/ml時(shí)，1200U/日；,青霉素V,

3、耐酸，抗菌活性較青霉素差；敏感G+球菌所致的輕癥感染；感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防用藥；非餐時(shí)給藥；規(guī)格：0.236×30片；,耐酶青霉素,苯唑、雙氯、鄰氯、奈夫西林等；半衰期短；抗菌譜窄，抗厭氧菌活性差；抗菌譜：MSSA、鏈球菌(草綠色鏈球菌作用弱）；,氨基青霉素,主要作用于鏈球菌，對(duì)草綠色鏈球菌作用差，對(duì)葡萄球作用無；阿莫西林用于抗HP治療；氨芐西林是腸球菌的基本治療藥物；復(fù)方制劑對(duì)MSSA和厭氧菌有活性；氨芐西林

4、/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸：G+菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌等少數(shù)G-菌；腹瀉發(fā)生率高；,酰脲類,哌拉西林、替卡西林；不主張單獨(dú)使用；經(jīng)典品種：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸（對(duì)陽性作用弱于前者）；抗菌譜廣：假單胞菌、脆弱擬桿菌、腸桿菌科等；需注意中介菌株；對(duì)銅綠與氨基糖 苷類有協(xié)同作用,頭孢菌素類,一代 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定；二代 頭孢呋辛 、頭孢克羅；三代 頭孢噻肟、頭

5、孢曲松、頭孢他啶、 頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢泊肟；四代 頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；一至三代抗陽性菌活性減弱，抗陰性菌活性加強(qiáng)；頭孢曲松、頭孢噻肟對(duì)某些G+有效，中樞滲透性好；一代品種對(duì)G—厭氧菌（擬桿菌）不敏感；有一定的腎毒性；,一代頭孢的抗G+活性,抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌、流感桿菌的活性不如廣譜青霉素；葡萄球菌：MRSA用萬古，MSSA有效；肺炎鏈球菌：PRS

6、P（MIC：0.1~1.0)：頭孢曲松、頭孢噻肟、大劑量青霉素，或其它頭孢、喹諾酮類； MIC≥2.0：萬古、莫西沙星、左氧、碳青霉烯類；其它鏈球菌：除頭孢他啶外，各代頭孢均有較強(qiáng)活性；,一代頭孢,對(duì)G +效果好，對(duì)部分G-有效；不能透過血腦屏障；價(jià)廉，外科預(yù)防用藥優(yōu)于耐酶青霉素；經(jīng)典品種：頭孢唑啉；,二代頭孢,增加了對(duì)流感嗜血桿菌、奈瑟菌、莫拉菌的抗菌活性；頭孢呋辛有較好的抗厭氧菌活性，也能覆蓋淋病雙球菌；頭孢孟多能抑制凝

7、血酶原的產(chǎn)生；口服制劑血藥濃度低；頭孢克洛是常用的口服制劑，但對(duì)產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌無效；,三代頭孢菌素,抗G+活性弱于一、二代（主要指MSSA）；抗G-活性強(qiáng)于一二代；抗假胞菌屬品種抗G+球菌作用最差；多數(shù)對(duì)鏈球菌屬作用顯著；對(duì)流桿嗜血桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌及卡他莫拉菌作用優(yōu)異；所有的口服頭孢菌素在腦脊液中均不能達(dá)到有效治療濃度（吸收緩慢、F低）；,,頭孢曲松：藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢明顯；頭孢噻肟：與頭孢曲松抗菌譜相似；頭

8、孢他啶 ：銅綠假單胞菌；對(duì)陽性菌作用弱；頭孢哌酮舒巴坦：廣譜高效，對(duì)鏈球菌作用弱；藥動(dòng)學(xué)不匹配；有MTT側(cè)鏈；,口服三代頭孢菌素,按抗菌活性可以分為2類；主要作用于G-桿菌：頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢他脒酯；兼有抗G+球菌作用：頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢妥侖酯（美愛克）；對(duì)非發(fā)酵菌感染無效；,頭霉素類,頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑；對(duì)擬桿菌等厭氧菌有較強(qiáng)作用；臨床用于腸桿菌與厭氧菌的混合感染，如腹腔感染、盆腔感染；

9、對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜β內(nèi)酰胺酶、ESBLs穩(wěn)定；要加丁卡，是否加甲硝唑或磷霉素？,氧頭孢烯類,拉氧頭孢、氟氧頭孢（研究資料少）；對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜β內(nèi)酰胺酶、ESBLs穩(wěn)定；抗厭氧菌作用優(yōu)于一、二、三代頭孢；藥動(dòng)學(xué)特性：半衰期2.5h左右，腦脊液濃度高；含MTT側(cè)鏈，影響凝血機(jī)制；不推薦用于嬰幼兒化膿性腦膜炎；,單環(huán)類,氨曲南窄譜對(duì)厭氧菌、G+無效，對(duì)一些非腸道革蘭氏陰性菌和不動(dòng)桿菌無效；對(duì)銅綠假單胞菌有效；作外科手術(shù)預(yù)

10、防用藥不合適,碳青霉烯類,泰能、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；厄他培南；廣譜、高效；對(duì)嗜麥牙窄食假單胞菌、MRSA等無效。腸球菌、棒狀桿菌和擬桿菌有耐藥；對(duì)銅綠、不動(dòng)桿菌耐藥在增加;已出現(xiàn)肺炎克雷伯菌耐藥株；,泰能與美平區(qū)別,G-需氧菌美平稍強(qiáng)，抗葡萄球菌和鏈球菌泰能稍強(qiáng)，抗厭氧菌活性基本相等；部分洋蔥伯克菌：美平有效，泰能無效；對(duì)放線菌美平無資料，泰能有效；銅綠：可能不一致；泰能對(duì)某些腸球菌有效： 糞

11、腸球菌：泰能＋，美平±；屎腸球菌：泰能±，美平0；,厄他培南特點(diǎn),抗菌譜：對(duì)假單胞菌、不動(dòng)桿菌沒有活性； 藥動(dòng)學(xué)：PB85%~95%；半衰期4h；“腸定植研究”：厄他培南低耐藥選擇風(fēng)險(xiǎn)（較少collateral damage）；少數(shù)脆弱擬桿菌屬菌株不敏感；,氟喹諾酮類,臨床使用量僅次于β內(nèi)酰胺類；耐藥形勢嚴(yán)重；惡化耐藥環(huán)境；不良反應(yīng)較多；,喹諾酮類藥物,氟喹諾酮類抗菌活性比較,對(duì)環(huán)丙：對(duì)G-菌尤其是銅綠有

12、良好的活性；銅綠：莫西和加替次于環(huán)丙和左氧；莫西：對(duì)厭氧菌活性好；對(duì)肺炎鏈球菌活性強(qiáng)于左氧和環(huán)丙；對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌體外活性好，莫西優(yōu)于左氧；對(duì)沙門氏菌耐藥程度在增加；,藥動(dòng)學(xué)特性,生物利用度高；半衰期長：莫西12h；環(huán)丙4h；左氧6h；帕珠1.6h；組織分布廣；尿藥濃度高；,安全性,光毒性：洛美沙星、氟羅沙星；中樞毒性；曲伐、諾氟；心臟毒性：斯帕沙星、格帕沙星；肝損害：曲伐沙星；軟骨損害：18歲以下禁用；肌腱

13、損傷：培氟沙星；低/高血糖：加替沙星；相對(duì)安全性好的品種：左氧、氧氟、環(huán)丙、莫西；,氨基糖苷類,抗菌譜相似、體內(nèi)過程相似、作用機(jī)制相似；不良反應(yīng)相似；代表品種：慶大、鏈霉素、丁卡、妥布；慶大和鏈霉素對(duì)G+菌作用較好；丁卡、妥布、奈替對(duì)銅綠有效；,大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn),抗菌譜窄；對(duì)非典型病原體作用強(qiáng)；細(xì)胞內(nèi)濃度高；不同品種抗菌譜相似，交叉耐藥；其它：不易透過血腦屏障；妊娠用藥較安全；紅霉素和克拉霉素有明顯的藥物相互作用；經(jīng)典品種

14、：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、靜脈炎、肝損害、耳毒性、心臟毒性,臨床應(yīng)用,非典型病原體感染；社區(qū)獲得性肺炎；性傳播性疾??；幽門螺桿菌；,林可酰胺類,克林霉素和林可霉素；抗菌譜：G+菌（沒優(yōu)勢）和厭氧菌有耐藥；藥動(dòng)學(xué)：骨組織濃度高；優(yōu)點(diǎn)：不過敏；臨床應(yīng)用：敏感菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染；腹盆腔混合感染（不可靠）；,糖肽類和惡唑烷酮類,萬古霉素；去甲萬古霉素；替考拉寧；利奈唑胺；,,利奈唑胺：肺部感

15、染、復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染。MRS的治療：嚴(yán)重感染首選萬古或去甲萬古霉素；難以耐受萬古霉素者可考慮用替考拉寧；替考拉寧不適用于MRCNS感染及中樞神系統(tǒng)感染；必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類、利福平、復(fù)方新諾明；磷霉素有較高的敏感率；,葡萄球菌MIC值比較,中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組：2002年~2003年,其它,磷霉素：協(xié)同作用好；復(fù)方新諾明；米諾環(huán)素：不動(dòng)桿菌等有效；嗜麥芽替加環(huán)素：劑量？，抗

16、菌活性；舒巴坦：鮑曼不動(dòng)；多粘菌素：靜脈制劑無供應(yīng)；但有外用制劑；夫西地酸：對(duì)部分G+有效；硝基米唑類：甲硝唑（7~8h）、替哨唑（11~13h）、奧硝唑（11~14h）；,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版),肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版),抗感染藥物的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué),Craig, WA: IDC No. Amer 17:479, 2003 and Drusano, G.L.: CID

17、 44:79, 2007.,T>MIC的臨界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,時(shí)間依賴/無PAE抗菌藥物,最佳殺菌濃度應(yīng)維持在4-5×MIC，再增加濃度并不增加效應(yīng)；不提倡增加給藥劑量和給藥頻次，推薦持續(xù)的或延長時(shí)間的靜脈滴注；,PK/PD-----美羅培南 0.5g iv 30min---3h,,,,100.010.01.0,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,MIC,?g/mL,,30分鐘點(diǎn)滴,3小時(shí)點(diǎn)滴,,,,％T>MIC增加30％,Dandekar, P.K.,. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91.,延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥,MSSA肺炎克雷白氏桿菌陰溝腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌,各給藥方法均同等,,3小時(shí)點(diǎn)滴給藥有顯著性優(yōu)勢,,銅綠: 美平1g iv 0.5或3h 的TA%分別為82.5%和93.4%,美