全麻病人蘇醒期

1、全麻病人蘇醒期躁動 原因及對策,,全身麻醉患者在麻醉藥物停用10～30min至手術(shù)完畢后，一般可在短時間內(nèi)喚醒，但也可出現(xiàn)意識不清、嗜睡、定向障礙，甚至躁動不安等腦功能障礙。,大多數(shù)病人麻醉蘇醒期分為四個階段：,,,,,,,,,第二階段,,,,,,第一階段,麻醉深度減淺，感覺和運動功能逐步恢復(fù),出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整,呼吸道反射恢復(fù),清醒,定 義,全麻病人蘇醒期躁動(EA，emergenceagitation) ：

2、 為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動和定向障礙并存，出現(xiàn)不恰當(dāng)行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或妄想思維等。,,EA是我們臨床工作中經(jīng)常碰到的問題，可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如若處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚或危及患者的安全。熟悉全麻病人蘇醒期躁動對病人的危害、發(fā)病原因、機制、預(yù)防及其處理對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,臨床癥狀,6.患兒常表現(xiàn)為激惹、不能停止的哭鬧和

3、無法安慰等,1.患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮和躁動，興奮，極度煩躁、掙扎,5.表現(xiàn)為劇烈的不協(xié)調(diào)“拍擊”樣運動,4.多動、譫妄，有的病人試圖坐起。,2.氣管導(dǎo)管的刺激不能耐受，有嗆咳，企圖拔除氣管導(dǎo)管,3.心率增快，血壓升高，呼吸淺慢，血氧飽和度下降,引起全麻蘇醒期躁動的因素及其可能機制,一、麻醉用藥,術(shù)前用藥 如東莨菪堿、巴比妥類藥物。東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動不安，阿托品也可致術(shù)后譫妄。,一、麻醉用藥,靜

4、脈麻醉藥麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動的發(fā)生存在一定的關(guān)系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作麻醉誘導(dǎo)者，其術(shù)后躁動發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%，術(shù)后躁動發(fā)生率均較高，而咪唑安定誘導(dǎo)躁動發(fā)生率為16.25%，低于上述3種藥物。,一、麻醉用藥,靜脈麻醉藥氯胺酮屬于苯環(huán)己哌啶衍生物，屬于非巴比妥類速效靜脈麻醉藥，它能夠選擇性地阻斷痛覺沖動向丘腦和大腦皮層傳導(dǎo)，起效快，作用時間短，常用于小兒手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。但氯胺酮對

5、大腦邊緣系統(tǒng)則表現(xiàn)出興奮作用，致使大腦功能呈現(xiàn)分離狀態(tài)，產(chǎn)生分離麻醉的現(xiàn)象。全麻后幻覺發(fā)生率高，在麻醉蘇醒期藥物的抑制作用逐漸消退，但大腦皮層興奮性反而逐漸增強， 機體應(yīng)激性高，患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率也高。,一、麻醉用藥,吸入麻醉藥吸入麻醉藥具有容易控制、誘導(dǎo)和蘇醒快的特點，目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛。地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥，但是吸入麻醉藥容易導(dǎo)致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動。臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)異氟醚和安

6、氟醚在引起病人蘇醒期躁動的作用是一樣的。地氟醚和七氟醚術(shù)后躁動的發(fā)生率也較高。,二、術(shù)后不良刺激,術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動的最常見的原因，各種不良刺激引起術(shù)后躁動的發(fā)生比例， 疼痛占99.44％、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77％， 尿管刺激占11.11％， 心理應(yīng)激占15.55％，制動不當(dāng)占4.44％，而前三種刺激引起的多數(shù)是輕、中度的躁動，心理應(yīng)激多數(shù)是中度的躁動。,三、術(shù)后并發(fā)癥,※術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循

7、環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動。※生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動或譫妄。※其他的原因：低溫，膀胱，尿管的刺激等，這些原因需要我們在臨床工作中仔細(xì)觀察排除。,四、術(shù)后催醒用藥,術(shù)后蘇醒延遲的病人運用催醒藥常會增加全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，有研究結(jié)果表明用多沙普侖進行催醒會增加蘇醒期躁

8、動發(fā)生率。多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，可直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸頻率及潮氣量加快加大，同時有興奮交感神經(jīng)的作用但并非某種麻醉藥的特殊拮抗劑。,五、性別和年齡,兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動的比率要高于其它年齡段的病人。術(shù)后躁動的患者男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％。,六、與麻醉相關(guān)的其他原因,1.快速蘇醒 吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時機掌握不合適，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復(fù)，但是意識尚

9、未完全恢復(fù)，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動。快速蘇醒所導(dǎo)致的EA延長了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時間，因此利弊相抵，并無特別優(yōu)勢。但是也有一部分學(xué)者認(rèn)為，快速蘇醒和EA并無太大關(guān)聯(lián)。,,,六、與麻醉相關(guān)的其他原因,2. 肌松藥的殘留作用。肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動，有條件時可行肌松監(jiān)測，或者拮抗肌松。,六、與麻醉相關(guān)的其他原因,3.術(shù)后止痛的不完善。各個病人對麻醉藥物的反應(yīng)不一，不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異，某些生

10、理，病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動的原因。,七、手術(shù)原因,※可能與手術(shù)部位有關(guān)，在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進行手術(shù)操作，在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時，蘇醒期躁動及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高?！w外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣腦血管栓塞，可以引起術(shù)后精神運動以及神

11、經(jīng)功能障礙，此類手術(shù)時間越長術(shù)后發(fā)生譫妄的機率越高。,八、病人本身的因素,1.病人的年齡 流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見。2.術(shù)前的焦慮狀態(tài) 術(shù)前過度緊張，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險過度擔(dān)憂，均可增加EA的發(fā)生。在兒童這方面的研究比較多，術(shù)前焦慮狀態(tài)的評估采用耶魯焦慮分級（mYPAS），研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正相關(guān)性。,八、病人本身的因素,3.與生俱來的對麻醉藥物的興奮 包括吸入麻醉藥物，術(shù)中一

12、些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要進一步探討。4.既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長期服用抗抑郁藥物的病人，EA發(fā)生率較一般病人高。,躁動對病人的危害,目前對躁動程度的分級標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，常用的包括以下幾種 :Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評分法 1分 焦慮或焦躁不安或兩者均有 2分 合作,定合力正常,安靜 3分 僅對指令有反應(yīng) 4分

13、 入睡,但對擊眉間或強聲刺激有敏感反應(yīng) 5分 入睡,但對擊眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍 6分 無反應(yīng),鎮(zhèn)靜躁動分級法,7.危險躁動 病人試圖拔出氣管導(dǎo)管或?qū)蚬?，翻過床欄，擊打工作人員，在床上翻來翻去 6.非常躁動 雖然經(jīng)常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動，經(jīng)常咬氣管導(dǎo)管 5.躁動 適度的躁動，嘗試著坐起來，聽從口頭指令 4.平靜并且合作 平靜，很容易醒，可

14、以服從指令 3.安靜 難于喚醒，呼喚或搖動可以叫醒，但停止后又入睡，可以服從簡單的指令 2.非常安靜 可以本能的移動，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令 1.不能喚醒 對刺激沒有或稍微有點反應(yīng)，不能交流或服從指令。,躁動分級法,1 平靜睡眠 2 清醒，平靜 3 易怒，異激惹，哭喊 4 難以安慰，無法控制的哭喊 5 無法安靜，迷惑，譫妄

15、 評分為4 分或5 分的大多需要藥物干預(yù)。,躁動程度,輕度：吸痰等刺激時稍躁動;中度：無吸痰刺激時也有掙扎,但程度不劇烈,不需要醫(yī)護人員制動;重度：劇烈掙扎,需多人按住。,躁動對病人的危害,EA 不論是對病人本身以及某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)都可能造成極大的危害，也對醫(yī)護人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動非常嚴(yán)重時會有暴力傾向，例如拔除靜脈留置針、氣管導(dǎo)管、引流管、尿管、胃管、肢體的不自主運動以及抬高身體有可能會造成窒息、

16、手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、傷口縫線斷裂、尿潴留，而醫(yī)護人員亦需要較多的人力來處理。,躁動對病人的危害在病人躁動時，交感神經(jīng)興奮，病人的循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快，心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的病人是極其不利的。在一些術(shù)后要求病人安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動而未得到及時處理或處理不得當(dāng)，將對手術(shù)效果造成極大的影響。此外，跌落地上

17、有可能引起骨折，扭傷等。因此如何根據(jù)高危因素來評判躁動的發(fā)生，進而預(yù)防躁動的發(fā)生，發(fā)生時能根據(jù)各個病人進行恰當(dāng)?shù)奶幚恚俏覀儜?yīng)該關(guān)注的一個問題。,,保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡,4,全麻蘇醒期躁動的預(yù)防,一、術(shù)前預(yù)防,（一）術(shù)前心理干預(yù)： 術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致，除了評估患者的麻醉風(fēng)險及耐受能力以外，應(yīng)該和病人進行良好溝通，盡量消除其對麻醉和手術(shù)的不解以及恐懼。對于小兒患者，則應(yīng)

18、該和其家長進行溝通，囑其對患兒進行耐心的解釋。,一、術(shù)前預(yù)防,（二）術(shù)前用藥 術(shù)前訪視時根據(jù)各個病人情況給出合理的術(shù)前醫(yī)囑。在一些精神緊張難以配合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗膽堿能藥物（減少東莨菪堿的使用，一般盡量使用阿托品替代）。此外有報道術(shù)前使用咪唑安定可以減少EA，做到個體化用藥，盡量避免由于術(shù)前用藥不當(dāng)所致的EA。,二、術(shù)中預(yù)防,藥物預(yù)防 有對3~7 歲的小兒研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束

19、前5min，給予右美托咪啶0.15μg/kg 能有效的抑制術(shù)后躁動。 也有些研究者發(fā)現(xiàn)在拔除氣管導(dǎo)管前靜脈給予曲馬多1-2mg/kg 可以預(yù)防手術(shù)拔管期躁動。曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，而且與傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，曲馬多在治療劑量內(nèi)不會引起有臨床意義的呼吸抑制。,二、術(shù)中預(yù)防,全麻藥物的配伍應(yīng)用 誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥。如果病人為EA 發(fā)生的高危人群，那么誘導(dǎo)所用靜脈藥物應(yīng)該盡量避免使用依托咪酯，硫噴妥鈉等。在國外吸入性麻醉

20、藥物除了全麻維持使用外在小兒誘導(dǎo)的使用是非常廣泛的，而在國內(nèi)盡管誘導(dǎo)使用較少，但是由于吸入麻醉藥物的發(fā)展快，優(yōu)點明確，使用也非常廣泛。因此我們在使用吸入全麻藥物的同時應(yīng)該考慮如何能夠減少其所導(dǎo)致的EA，研究認(rèn)為術(shù)中復(fù)合使用異丙酚或許是一個有效的方法。,二、術(shù)中預(yù)防,有研究表明硬膜外麻醉復(fù)合全麻可預(yù)防全麻術(shù)后躁動的發(fā)生，研究者認(rèn)為硬膜外復(fù)合全麻有血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少全麻用藥，縮短蘇醒時間，而且易于開展術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，有利于減輕病人術(shù)后的疼

21、痛，而術(shù)后疼痛往往是病人術(shù)后躁動發(fā)生的原因，因此可以降低全麻術(shù)后躁動的發(fā)生率。,三、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,不可否認(rèn)，手術(shù)對病人來說是一個較大的創(chuàng)傷，因此盡量將這個創(chuàng)傷所致的痛苦減少到最低，需要我們合理恰當(dāng)?shù)氖褂眯g(shù)后止痛，無論是靜脈還是硬外或者其他的給藥方式，都需要根據(jù)病人的情況來“滴定”給藥，觀察病人對藥物的反應(yīng)，在良好止痛的同時防止蘇醒延遲以及毒副作用的發(fā)生。在安全劑量范圍內(nèi)達(dá)到一個良好的止痛效果。,四、保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電

22、解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡,在一些手術(shù)時間較長，病人情況較差，或者手術(shù)所致創(chuàng)傷較大的情況下，應(yīng)該圍手術(shù)期注意監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，血氣，水電解質(zhì)，防止因為低氧血癥，高碳酸血癥以及其他的水電解質(zhì)紊亂所致躁動、譫妄。,全麻蘇醒期躁動的處理,全麻蘇醒期躁動處理目前仍然是臨床上的難題。對發(fā)生躁動的病人主要根據(jù)發(fā)生躁動的原因，對癥處理，在沒有發(fā)現(xiàn)躁動原因的時候首先注意的是加強護理，防止意外事件的發(fā)生 。氣管導(dǎo)管的刺激、尿潴留的不良刺激也要給予處理，患者

23、術(shù)后符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)時可拔除氣管導(dǎo)管，減少其對病人的刺激。在消除病因后躁動仍持續(xù)，在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的情況下慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定得到糾正后的病人和無呼吸循環(huán)紊亂、低氧血癥的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。,全麻蘇醒期躁動的處理,對于EA 的發(fā)生我們還是可以根據(jù)以上相關(guān)高危因素來預(yù)防處理，對于易感人群謹(jǐn)慎用藥，盡量避免發(fā)生，并有充足的準(zhǔn)備工作，以便能得到及時恰當(dāng)?shù)奶幚怼?全麻蘇醒期躁動出現(xiàn)后的處理,首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦

24、部器質(zhì)性病變，排除肌松藥的殘留作用及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，然后再根據(jù)躁動的情況來處理。①保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)；②鎮(zhèn)靜藥物的使用：在成人較常使用的藥物有以下幾種，安定2.5~5 mg IV，，氟哌啶醇成人0.5~5mg IV，但此藥爭議較大，因為有部分病人使用后可以出現(xiàn)椎體外系癥狀。,EA出現(xiàn)后的處理：,,全麻蘇醒期躁動出現(xiàn)后的處理,EA出現(xiàn)后的處理：在臨床工作中較常用到的還有Propofol，單次5mg或10mgI

25、V，如效果不理想可以加大藥量。 ③阿片類藥物的使用：包括嗎啡、芬太尼、度冷丁等，這類藥物在臨床中使用也是比較普遍，使用時要根據(jù)病人情況謹(jǐn)慎用藥，采用滴定用藥，以防發(fā)生中樞性呼吸抑制。④其他用藥：例如可塞風(fēng)，曲馬多等，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵等亦可減少EA。給藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸及生命體征變化。,結(jié)語,全麻蘇醒期躁動是一個比較常見的臨床現(xiàn)象，它所導(dǎo)致的不良反應(yīng)各位臨床醫(yī)生在工作中也深有體會。關(guān)于這個現(xiàn)象仍有許多問題困擾我們，就發(fā)生的高危因素而言，