亞低溫腦保護(hù)

1、亞低溫&腦保護(hù),衢州市人民醫(yī)院 衢州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 張偉文 主任醫(yī)師,低溫的分類,www.themegallery.com,As the body temperature falls below 32 ℃, there is an increased risk of infection . Most clinical trials have suggested that 32–35 ℃ may be

2、effective and not cause major complications. Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. J Ne

3、urotrauma 2002; 19:293–301 .,亞低溫腦保護(hù)的發(fā)展歷史,1993年美國(guó)Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降,亞低溫腦保護(hù)的適應(yīng)癥,缺血性腦卒中,新生兒缺血缺氧性腦病,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,歐洲關(guān)于心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究：隨機(jī)將273例心臟驟停（室顫或無(wú)脈性室速）復(fù)蘇后患者隨機(jī)分組為亞低溫（136例）和常溫治療組（137例）

4、 實(shí)施亞低溫方法：目標(biāo)溫度32℃-34℃，持續(xù)24h研究目的：六個(gè)月內(nèi)比較兩組患者的死亡率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,創(chuàng)傷性顱腦損傷的亞低溫治療,McIntyre等通過(guò)

5、對(duì)1069例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進(jìn)行Meta-Analysis得出的研究結(jié)果： 1.亞低溫治療能使創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率下 降19% 2.亞低溫治療能使創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)下降22%,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:2992–2999.,創(chuàng)傷性顱腦損傷的

6、亞低溫治療,Prolonged therapeutic hypothermiaafter traumatic brain injury in adults. JAMA 2003; 289:2992–2999.,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:2992–2999.,出血后腦水腫的亞低溫治療,

7、Kenneth R等以“豬”作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象研究亞低溫對(duì)腦出血后腦水腫的影響：實(shí)驗(yàn)分組：將6只實(shí)驗(yàn)小豬隨機(jī)分成亞低溫（n=3）及常溫治療組（n=3）模型的建立：通過(guò)將自體動(dòng)脈血輸注到額葉腦白質(zhì)的方法人為造成顱內(nèi)血腫的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。保證兩組之間初始顱內(nèi)血腫大小一致研究方法：血腫發(fā)生后3小時(shí)開(kāi)始實(shí)施亞低溫，持續(xù)12小時(shí)后比較兩組顱內(nèi)血腫大小及腦水腫面積,Local brain hypothermia for neuroprotection i

8、n stroke treatment and aneurysm repair.neurological Research.2005;27:238-245,腦水腫的亞低溫治療,腦水腫的亞低溫治療,圍產(chǎn)期窒息的亞低溫治療,Therapeutic hypothermia following perinatal as phyxia.Arch Dis. 2006 ;91:127-131.,亞低溫腦保護(hù)的

9、并發(fā)癥,亞低溫治療過(guò)程中可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥,主要包括:肌肉顫抖免疫功能低下呼吸道感染心律失常：心動(dòng)過(guò)緩、室早、室顫凝血功能障礙：低凝和出血傾向電解質(zhì)紊亂：高鈉、低鉀、低鎂、低磷、低鈣,亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制,Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries.

10、 Lancet 2008;371:1955-69,亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制,降低腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；正常供氧條件下，體溫每降低1℃中樞氧代謝率降低5%左右。保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用；減少Ca2＋的內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；抑制氧自由基的產(chǎn)生；,亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制,增加泛素的合成，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞， 促進(jìn)其結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；促進(jìn)既早基因IG3的表達(dá)；抑制神

11、經(jīng)元凋亡；抗凝作用；減少大腦熱島效應(yīng)；抑制免疫反應(yīng)及各種促炎反應(yīng)；減少線粒體功能不全改善能量平衡；,亞低溫治療的時(shí)機(jī),腦缺氧耐受的時(shí)限只有5min，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療Shann F等研究認(rèn)為損傷后6 h內(nèi)實(shí)施亞低溫腦保護(hù)策略有效Metz等研究認(rèn)為對(duì)于在傷后24 h內(nèi)開(kāi)始接受亞低溫治療者仍然有肯定的治療效果,Shann F.Hypothermia for traumatic brain injury

12、: how soon, how cold, and how long? Lancet.2003; 362:1950–1951.,亞低溫治療持續(xù)時(shí)間,Clifton等研究發(fā)現(xiàn)等研究認(rèn)為短期亞低溫治療（24-48h）對(duì)成人創(chuàng)傷性顱腦損傷患者無(wú)明顯療效Adelson等研究發(fā)現(xiàn)短期亞低溫治療（24-48h）易引起顱內(nèi)壓反跳，其顱內(nèi)壓甚至比常溫組還要高Ji-Yao Jiang等研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期亞低溫治療（5 d）比短期亞低溫治療（2 d）更能

13、有效控制顱內(nèi)壓反跳,亞低溫治療持續(xù)時(shí)間,Ji-Yao Jiang等對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者長(zhǎng)期與短期亞低溫治療的比較研究：將215例嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者隨機(jī)分為短期亞低溫治療組（107例）和長(zhǎng)期亞低溫治療組（108例）研究方法：創(chuàng)傷后4h內(nèi)實(shí)施亞低溫治療，短期亞低溫組持續(xù)2± 0.6d，長(zhǎng)期亞低溫治療組持續(xù)5 ±1.3d研究目的：比較兩組患者復(fù)溫后顱內(nèi)壓反跳情況，6個(gè)月后GCS評(píng)分情況及并發(fā)癥發(fā)生情況,亞低溫

14、治療持續(xù)時(shí)間,亞低溫治療持續(xù)時(shí)間,復(fù)溫方法,過(guò)快地復(fù)溫對(duì)機(jī)體有害,推薦緩慢地復(fù)溫, 防止出現(xiàn)反彈性高溫等一系列并發(fā)癥加重腦損害目前多數(shù)學(xué)者主張停止亞低溫治療后大約每4-6 h復(fù)溫1℃，在12-24 h以上使體溫恢復(fù)至36.5-37.5℃。復(fù)溫過(guò)程中可適當(dāng)使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高,,嚴(yán)格控制在32-35℃,緩慢，可控的復(fù)溫以免顱內(nèi)壓反彈,理想的亞低溫治療必須做到3個(gè)階段均能完全控制?。?理想的亞低溫治療,低溫制冷方

15、法,,,2,血管內(nèi)降溫,體表降溫,體表制冷方法,體表降溫：可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫, 也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、 難控制，易反跳,體表降溫設(shè)備,亞低溫治療儀主機(jī) 制冷系統(tǒng)， 溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件 水毯，連接管，體溫傳感器,血管內(nèi)制冷方法,血管內(nèi)降溫：血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)①靜脈輸液法：30 min靜脈輸注4 ℃的類晶體30ml

16、/ kg ②體外循環(huán)法：經(jīng)體外循環(huán)機(jī)中變溫器或體外膜肺ECMO進(jìn)行降溫③血管內(nèi)熱交換法：將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫,血管內(nèi)降溫設(shè)備,,,Temperature Profile Using Icy? Catheter,,與目標(biāo)溫度一致,,快速降溫,緩慢，可控復(fù)溫階段,血管內(nèi)降溫,血管內(nèi)降溫過(guò)程與理想的亞低溫治療完全相似?。?！,體表降溫與血管內(nèi)降溫比較,血管內(nèi)降溫,表面降溫,結(jié)果：與表面降溫組相比，血管內(nèi)降溫組：降溫

17、迅速在溫度維持階段，溫度波動(dòng)小(±0.1℃ )復(fù)溫更加迅速,全身亞低溫的局限性,目前關(guān)于亞低溫腦保護(hù)的臨床研究及應(yīng)用主要局限于全身亞低溫治療（指通過(guò)各種降溫手段使患者機(jī)體各部分均達(dá)到目標(biāo)亞低溫）。全身亞低溫存在一系列問(wèn)題：達(dá)到目標(biāo)亞低溫所需時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)。對(duì)大腦局部溫度的監(jiān)測(cè)存在困難。易引起全身顫抖，免疫功能低下，肺部感染，心律失常，凝血功能障礙等并發(fā)癥。 基于全身亞低溫的一系列局限性 有學(xué)

18、者提出了局部亞低溫治療腦保護(hù)策略,局部亞低溫的意義,Wang H等人用冰帽對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行局部降溫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用局部亞低溫治療時(shí)肌肉顫動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后較全身亞低溫好Kenneth R等人以“豬”為實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行侵入性亞低溫腦保護(hù)研究。他們將特制的線圈放置在硬腦膜上，這種線圈能通過(guò)電腦控制進(jìn)行冰鹽水循環(huán)從而降低腦局部溫度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法達(dá)到目標(biāo)體溫時(shí)間短，溫度的監(jiān)測(cè)與控制良好，肌肉顫動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率低,盡管大量的實(shí)驗(yàn)研

19、究已經(jīng)證實(shí)亞低溫治療對(duì)于腦保護(hù)具有非常重要的積極意義近年來(lái)亦有學(xué)者通過(guò)多中心對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療對(duì)于腦保護(hù)沒(méi)有明顯作用Clifton GL等人通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療不但對(duì)于腦保護(hù)沒(méi)有明顯影響，而且對(duì)大于45歲的患者有可能產(chǎn)生不利影響,www.themegallery.com,亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),GUY L等人將392例閉合性顱腦損傷后昏迷患者分成亞低溫治療組（n=199例）和常溫組（n=193例）

20、亞低溫治療組在創(chuàng)傷后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始實(shí)施亞低溫（33℃），亞低溫治療持續(xù)時(shí)間為48h6個(gè)月后兩組之間進(jìn)行比較,Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury.N Engl J Med.2001;344(8):556-63.,亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),,,亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),Alderso

21、n P等通過(guò)對(duì)1094例顱腦損傷患者進(jìn)行 Meta-anylsis（來(lái)自14項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果）最后得出：沒(méi)有證據(jù)證明亞低溫對(duì)于顱腦損傷的治療有積極作用亞低溫治療會(huì)增加顱腦損傷患者肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率,Therapeutic hypothermia for head injury.Cochrane Database Syst Rev. 2004.18;(4):1-22.,由美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)（AANS）等多組織聯(lián)合制定的《

22、嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷治療指南》指出：亞低溫治療對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果是有好處的亞低溫治療持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h能減少創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率研究認(rèn)為亞低溫治療對(duì)腦保護(hù)沒(méi)有作用，可能是因?yàn)闃颖玖啃〖暗蜏爻掷m(xù)時(shí)間不夠等,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma.  2007;24(1):21-2