pah肺動脈高壓診治的認(rèn)識

1、2024/2/28,肺動脈高壓診治的認(rèn)識,寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科 余碧蕓,2024/2/28,肺動脈高壓(PAH) ：肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加，最終右心衰竭的一類病理生理綜合癥。棘手。 2003年WHO 2004年ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)院）、ESC 2007年中國肺動脈高壓專家共識 2009年ACCF/AHA ：ACCF/AHA 2009 Expert Consensus

2、Document onPulmonary Hypertension,2024/2/28,專用術(shù)語說明,肺循環(huán)高壓（Pulmonary hypertension）肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension）特發(fā)性肺動脈高壓 (Idiopathic Pulmonary arterial hypertension),2024/2/28,肺循環(huán)高壓:包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。

3、 整個(gè)肺循環(huán)，任何系統(tǒng)或者局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。 目前分為5大類。肺動脈高壓：肺動脈壓力增高 ,而肺靜脈壓力正常。病因：肺小動脈壓力增高 （動脈型肺動脈高壓）特發(fā)性肺動脈高壓：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓。,,2024/2/28,肺循環(huán)高壓診斷分類：,1998年前： 原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓；1998年法國Evian：分為5大類2003年威尼

4、斯會議：修訂分為5大類，21亞類,2024/2/28,2003年威尼斯會議肺循環(huán)高壓臨床診斷分類,,1.肺動脈高壓：1.1特發(fā)性肺動脈高壓 1.2家族性肺動脈高壓1.3相關(guān)因素所致 1.3.1：膠原性疾病 1.3.2 分流性先天性心內(nèi)畸形 1.3.3 門靜脈高壓 1.3.4 HIV感染 1.3.5 藥物/毒性物質(zhì) 1.3.6 其他（I型

5、糖原過多、甲狀腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）1.4 因肺靜脈、毛細(xì)血管病變導(dǎo)致 1.4.1 肺靜脈閉塞 1.4.2 肺毛細(xì)血管瘤 1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓,2024/2/28,2. 左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高壓 2.1 主要累及左房、左室疾病 2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病3. 與呼吸系疾病或缺氧相關(guān)肺循環(huán)高壓 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質(zhì)性肺病 3.3 睡眠呼吸障礙

6、 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 肺泡－毛細(xì)血管發(fā)育不良4. 慢性血栓/栓塞性肺循環(huán)高壓 4.1 血栓栓塞近、遠(yuǎn)端肺動脈 4.2 遠(yuǎn)端肺動脈梗阻 4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲卵等）5. 混合性肺循環(huán)高壓 類肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎）,,2024/2/28,2007中國專家共識建議：,1. 我國應(yīng)該遵守威尼斯世界衛(wèi)生組織肺動脈高

7、壓專題會議對肺循環(huán)高壓診斷分類原則；2. 明確患者的具體診斷分類，廢棄使用“原發(fā)性肺動脈高壓”、“無法解釋的肺動脈高壓”、“繼發(fā)性肺動脈高壓”等名詞。,2024/2/28,診 斷：,1.病史：癥 狀、危險(xiǎn)因素（既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查、 肺功能、睡眠監(jiān)測、胸部CT、肺動脈造影。4.功能評價(jià)：6分鐘步行距離試驗(yàn)、WHO肺

8、動脈高壓功能評級。思 路：懷疑 確診 歸類（疾病譜，免疫學(xué)指標(biāo)、HIV抗體） 評價(jià).,,,,2024/2/28,癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個(gè)人史：是否接觸危險(xiǎn)因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）?；橛罚号杂袩o習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者。,診

9、斷-1 病史：,2024/2/28,診斷-2 體格檢查：,體征多與右心衰有關(guān)； 與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價(jià)值： 上下肢紫紺：上下肢均存在杵狀指（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征；單獨(dú)下肢出現(xiàn)杵狀趾，而上肢正常，多為動脈導(dǎo)管未閉； 鼻 、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征； 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病 下肢深靜脈血栓：腓腸肌壓痛，患肢粗1cm

10、以上,2024/2/28,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－ 心電圖：,心電圖無法確診肺動脈高壓； 主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓； 主要評估預(yù)后：II導(dǎo)的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。,2024/2/28,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－胸片：,對診斷和評價(jià)肺動脈高壓不如心電圖； 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等； 主要征象：主肺動脈、肺門動脈擴(kuò)張，伴外周血管稀疏

11、。,2024/2/28,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－超聲心動圖：,是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法； 目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：≥40mmHg； 有些患者只有在運(yùn)動時(shí)才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖檢查； 超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。,2024/2/28,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－右心導(dǎo)管檢查：,是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP＞25 mmHg，運(yùn)

12、 動mPAP＞30 mmHg； 是診斷和評價(jià)肺動脈高壓必不可少的手段； 診斷肺動脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓必須＜15 mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查； 右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)：HR和體循環(huán)血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細(xì)血管嵌頓壓。,2024/2/28

13、,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－胸部CT檢查：,了解有無肺間質(zhì)病變及程度； 肺及胸腔有無占位； 肺血管有無占位； 主肺動脈及左右肺動脈淋巴結(jié)有無擠壓。,2024/2/28,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－肺功能檢查：,所有肺動脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查， 了解有無各種通氣障礙。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－睡眠監(jiān)測：,約15％的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠監(jiān)測。,2024/2/28,臨床懷疑有血栓栓塞性肺動

14、脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)；臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前需完成肺動脈造影，以指導(dǎo)手術(shù)； 臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查－肺動脈造影：,2024/2/28,診斷-4 功能評價(jià) －六分鐘步行距離試驗(yàn)：,是評價(jià)肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法； 推薦對于每個(gè)肺動脈高壓患者的住院評價(jià)中，都要完成該試驗(yàn)； 在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要

15、在治療前進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。,2024/2/28,6 分鐘步行試驗(yàn)方法（6WMT）： 在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。 1級：小于300米； 2級：3

16、00-374.9米； 3級：375- 449.5米； 4級：大于450米。 （ 3-4級接近正?；蜻_(dá)到正常）,2024/2/28,6 WMT ＜332m，IPAH患者的生存率顯著降低；6 WMT 每增加50m，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低18％；運(yùn)動時(shí)動脈血氧飽和度下降超過10％時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.9倍。,2024/2/28,診斷-4 功能評

17、價(jià) －WHO肺動脈高壓功能評級：,分 級 描 述I 級： 體力活動不受限，活動后無氣短、乏力、胸悶等.II 級： 體力活動輕度受限 ，休息時(shí)無不適，但日常體力 活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III 級： 體力活動明顯受限，休息時(shí)無不適，但日常輕 微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV 級： 不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時(shí)

18、 可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.,2024/2/28,治療：,1、基本治療:2、傳統(tǒng)治療：3、肺血管擴(kuò)張劑治療：4、手術(shù)治療：5、基因治療：,2024/2/28,治療 - 1 基本治療：,主要針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素治療: 低氧：吸氧；　 阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧； 慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓⒎蝿用}內(nèi)膜剝離;,2024/2/28,治療 – 2 傳統(tǒng)治療：,主要針對右

19、心功能不全、肺動脈原位血栓；氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數(shù)＜2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2

20、.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。,2024/2/28,鈣離子拮抗試劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑NO聯(lián)合治療,治療 – 3 肺血管擴(kuò)張劑：,2024/2/28,鈣離子拮抗劑：,只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽性才能用CCB；不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感；對CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓

21、患者；強(qiáng)烈建議： ① 對沒有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB； ② 對正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評價(jià)后再決定是否用。,2024/2/28,急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽性的患者ＣＣＢ選擇： 根據(jù)HR情況決定: HR快：非洛地平（心臟選擇性小/負(fù)性肌力弱），不選用氨氯地平；HR慢：地爾硫卓； 小劑量開始，數(shù)周達(dá)最大耐受量； 使用1

22、年再次做急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，只有長期敏感者才能長期使用；,2024/2/28,急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)：,目前公認(rèn)的理想藥物是：靜脈應(yīng)用依前列醇或吸入一氧化氮，無上述藥物，可靜脈用腺苷。依前列醇：2.5ng/Kg/min, 每10min增加一倍，直至10ng/Kg/min；依洛前列素（萬維它）：專用吸入裝置，觀察用藥后30min內(nèi)肺動脈壓力變化；腺苷：50ug/Kg/min，最大可達(dá)500ug/Kg/min。,2024/2/28,每１０-１

23、５分鐘監(jiān)測一次血液動力學(xué)指標(biāo)，單出現(xiàn)下列一項(xiàng)時(shí)要終止實(shí)驗(yàn)：①體循環(huán)SBP＜ 85mmHg或下降超過30%,②心率增快>100次/分或增加超過40%，③HR＜65次/分并出現(xiàn)低血壓癥狀，④發(fā)生不可耐受的反應(yīng)，⑤肺動脈壓下降到目標(biāo)值，⑥實(shí)驗(yàn)藥物達(dá)最大劑量。,2024/2/28,敏感性判斷：ACCP、ESC 標(biāo)準(zhǔn)：mPAP至少下降10mmHg,絕對值下降至≤35mmHg，伴心輸出量的增加或不變。Groves標(biāo)準(zhǔn)： mPAP至少下降1

24、0％和肺血管阻力下降30％。Ricciardi標(biāo)準(zhǔn)：mPAP至少下降20％或肺血管阻力下降20％。Sitbon標(biāo)準(zhǔn)： mPAP和肺血管阻力至少下降20％。我國標(biāo)準(zhǔn)：？,2024/2/28,前列環(huán)素類藥物：,依前列醇：第一個(gè)在歐洲上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。,2024/2/28,內(nèi)皮素受體拮抗劑：,目前

25、國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。我國只有波生坦，在我國注冊的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓。起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時(shí)每2周查一次肝功能； 5-8倍，暫停，每2周查一次肝

26、功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。,2024/2/28,治療 – 4 手術(shù)治療：,房間隔造口術(shù)肺移植術(shù),2024/2/28,房間隔造口術(shù)：,入選標(biāo)準(zhǔn)：重度肺動脈高壓（肺動脈SBP>70mmHg）患者充分內(nèi)科治療無效；靜息下動脈血氧飽和度>80%，紅細(xì)胞壓積>35%，為確保術(shù)后足夠的血氧供應(yīng)；患者及家屬同意該治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： 已證實(shí)存在解剖上的房間交通； 右房壓>20mmHg。,2024/2/

27、28,肺移植術(shù)：,單雙側(cè)肺移植、活體肺葉移植、心肺移植在國外均有成功報(bào)道；我國尚無肺移植治療肺動脈高壓的報(bào)道；指征：充分內(nèi)科治療而無明顯療效。,2024/2/28,美國和加拿大有成功報(bào)道；距離臨床還有很遠(yuǎn)距離。,治療- 5 基因治療：,2024/2/28,小 　　結(jié)：,1、肺循環(huán)高壓尤其肺動脈高壓，已成為危害人們身心健康疾?。幻绹鳱IH注冊登記結(jié)果表明：特發(fā)性肺動脈高壓年發(fā)病率1-2/百萬，法國注冊登記資料表明肺動脈高壓患病率1

28、5 /百萬；２、建議國內(nèi)廢除原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓、原因不明性肺動脈高壓的診斷名詞；３、建議患者到肺血管疾病?？浦行闹委?，非肺血管病專業(yè)醫(yī)師在接診肺動脈高壓患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到附近的轉(zhuǎn)科醫(yī)師；,2024/2/28,４、建議患者首次入院時(shí)，明確首次出現(xiàn)癥狀、體征時(shí)間；完成6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，確立右心導(dǎo)管檢查在診斷PAH、IPAH中的價(jià)值，全面采納與國際接軌的肺循環(huán)高壓診斷分類方法；５、肺動脈高壓無特異性臨床癥狀，對出現(xiàn)不能用

29、常見的心肺疾病解釋的癥狀時(shí)，要想到PAH的可能，盡早做心臟超聲篩查；６、如超聲心動圖示三尖瓣返流速度 > 2.5m/s,或有右房室擴(kuò)大的危險(xiǎn)征象，或靜息估測肺動脈SBP≥30 mmHg要想到PAH的可能,進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查;如估測的肺動脈SBP≥40 mmHg,基本能明確患者存在PAH,但不能憑超聲心動圖結(jié)果直接診斷PAH；７、對擬診PAH的患者需進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，注意兩點(diǎn)：按照常規(guī)方法進(jìn)行，確診IPAH時(shí)PCWP要＜15

30、mmHg,2024/2/28,８、要對特發(fā)性、家族性PAH患者的家系成員及長期接觸危險(xiǎn)因素者進(jìn)行定期的超聲心動圖檢查；９、傳統(tǒng)治療是PAH治療的基石，特殊治療應(yīng)建立在規(guī)范的傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上。CCB只能用于急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽性的患者，并且應(yīng)用1-2年后還應(yīng)再次行急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，只有長期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。1０、建議口服的波生坦和吸入性依洛前列素作為治療IPAH的一線藥物。藥物治療無效者可考慮行房間隔造口術(shù)或肺移植術(shù)。,2024/2/2

31、8,COPD合并肺動脈高壓的治療新認(rèn)識,支氣管舒張劑：基本藥物1長期氧療：推薦，唯一2吸入NO：理論上可行。技術(shù)和毒理學(xué)問題尚未解決3CCB：不建議4ACEI類：卡托普利、氯沙坦等目前無依據(jù)5前列環(huán)素：治療IPAP的有效藥物。對COPD合并肺高壓開始有效，快速出現(xiàn)耐受，PaO2下降,2024/2/28,,6磷酸二酯酶v制劑：西地那非，能改善IPAH、硬皮病、HIV相關(guān)的肺動脈高壓及慢性血栓性肺動脈高壓。無效。7內(nèi)皮素受體拮抗