crrt抗凝護理課件

1、CRRT抗凝的護理進展,李鋒,肝素,與血液中的抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后通過抑制凝血酶作用達到抗凝效果半衰期為30 ～ 120 分鐘。靜脈注射肝素3 分鐘后，抗凝作用出現(xiàn)，注射5 ～ 10 分鐘出現(xiàn)作用高峰值。停止使用肝素3 ～ 4 小時后，凝血恢復(fù)正常。不良反應(yīng)包括瘙癢、血小板減少( 血液透析中少見)、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥、脫發(fā)、過敏反應(yīng)( 少見）主要的并發(fā)癥是出血,低分子量肝素,是標(biāo)準(zhǔn)肝素降解分離后得到的，其抗凝效果是通過抑制凝血酶，

2、保存抗Xa 因子的抗凝作用實現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)肝素比較血小板減少發(fā)生率低( 但仍有發(fā)生)，而且減少出血、脂質(zhì)代謝紊亂、高鉀血癥、脫發(fā)等不良反應(yīng)，凝血檢測頻率也少于肝素。,局部枸櫞酸鈉,鈣是激活凝血途徑所必須的，枸櫞酸鹽通過與體外循環(huán)中的游離鈣相結(jié)合，使血液中鈣離子減少，導(dǎo)致凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶受阻，以達到抗凝的目的。,CRRT抗凝方法的研究進展,肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。適用于無出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險性

3、小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，用于高危有出血危險的患者無肝素抗凝法對于活動性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對較安全的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭,各種抗凝方法的比較,濾器的凝血程度分級,0級：為無凝血或數(shù)條纖維凝血1級：為部分凝血或成束纖維凝血2級：為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級：為透析器跨膜

4、壓明顯增高或需要更換透析器0-l級提示抗凝效果良好，2-3級提示抗凝效果欠佳。,影響CRRT凝血因素,患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法護理：專業(yè)人員，操作熟練,凝血發(fā)生的常見原因,血流量不足血泵停止時間過長抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑,預(yù)防凝血的八大措施,濾器的預(yù)處理置換液稀釋方式的選擇 血流量的設(shè)置 超濾

5、量的設(shè)置 避免空氣進入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測血管通路維護 輸血時機的選擇,1.濾器的預(yù)處理,肝素鹽水預(yù)沖后密閉循環(huán)0.5～1 h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血,2.置換液稀釋方式的選擇,秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命,3.血流量的設(shè)置,血流量一般設(shè)置在150-250ml/min血流量低于100ml／min時，血液在體外循環(huán)停留時間延長容易使機器監(jiān)測系統(tǒng)

6、報警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過250 mL／min時，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性,4.超濾量的設(shè)置,根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調(diào)整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。,5.避免空氣進入循環(huán)管路,濾器及管路預(yù)沖過程中，用鈍力輕敲

7、濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時，也可導(dǎo)致空氣進入血路管使濾器凝血,6.循環(huán)血路壓力值監(jiān)測,動脈壓報警：提示血流量不足，可通過調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報警：過低提示血路管有漏氣，過高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下

8、降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重凝血,7.血管通路,血流量不足、血流速度緩慢易引起機器報警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng)避免不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活， 另一方面產(chǎn)生吸空

9、現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血,8.輸血的時機,輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險 血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開治療側(cè)肢體，避免因這些藥物通過血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲和經(jīng)過動靜脈壺時破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生,無肝素抗凝(生理鹽水定時沖洗),濾器預(yù)處理：肝素鹽水徹底沖洗

10、管路及濾器后浸泡30 min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37℃)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時間:無論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水1

11、00～250 ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式?jīng)_管過程中對血管路進行移動性掐捏，對濾器進行不斷地搓動，增加血細胞的運動速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。,局部枸櫞酸抗凝的原理,血清鈣離子參與凝血反應(yīng)過程中的多個步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過程，補充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸進入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組

12、織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無任何殘留,并發(fā)癥的監(jiān)測,容量負荷過多：調(diào)整超濾量高鈉血癥：少見，降低枸櫞酸鈉泵速， 調(diào)整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見，調(diào)整碳酸氫鈉量 降低置換液堿基濃度,并發(fā)癥的監(jiān)測,枸櫞酸中毒: 見于肝功能異常、嚴(yán)重低氧血癥 監(jiān)測：總鈣增加, 而游離鈣

13、不變或降低 措施：降低或停止枸櫞酸10 – 30分鐘, 評估是否因大量輸血引起低鈣血癥: 發(fā)生率為5一10％，原來血鈣偏低或透析前 有嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。 臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖 Q--T間期延長低

14、血壓及心臟抑制。 措施：調(diào)整枸櫞酸和氯化鈣速度,局部枸櫞酸抗凝的注意事項,嚴(yán)格核對，正確連接管路，做好醒目標(biāo)記一旦血泵停止，應(yīng)及時更改速度抗凝監(jiān)測：頻率、目標(biāo)值液體平衡管理：設(shè)置超濾量,局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢,臨床隨機對照試驗結(jié)果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性優(yōu)于肝素或低分子肝素。延長濾器壽命，降低整體的治療費用。對活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。,小 結(jié),