2015年抗菌藥物合理使用培訓(xùn)

1、抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),藥劑科,抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),一、2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原 治療二、抗菌藥物分級(jí)管理制度三、三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有

2、指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。,根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋

3、體、立克次體體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。,缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。,抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患

4、者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。,抗菌藥物更換，一般感染者72小時(shí)，重癥患者48小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染

5、的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,四、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,各種抗菌

6、藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證，正確選用抗菌藥物。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病

7、原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療

8、劑量范圍高限）。治療單純性下尿路感染時(shí)，，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（三）給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐

9、、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（三）給藥途徑③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（三）給藥途徑⑥患者對(duì)口服治

10、療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（三）給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療

11、（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（三）給藥途徑②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可

12、局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β -內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

13、,濃度依賴性藥物：即藥物濃度愈高，殺菌作用愈強(qiáng)。 此類藥物通常均具有較長的抗菌藥物后續(xù)作用，即抗生素后效應(yīng)(PAE)：抗生素后效應(yīng)是指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一段時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此段時(shí)間即為抗生素后效應(yīng)。屬此類型者有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,時(shí)間依賴性藥物：特點(diǎn)：當(dāng)抗菌藥物濃度已在MIC（最小抑菌濃度）

14、之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)，而與細(xì)菌和藥物接觸的時(shí)間成正相關(guān)，殺菌活性更大程度上取決于接觸時(shí)間。（ PAE無或短）. 青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素屬時(shí)間依賴型抗生素，消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥（一般為二次，嚴(yán)重疾病可四次）。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,時(shí)間依賴性藥物： β內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類，大環(huán)內(nèi)

15、酯類的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等亦屬此類。時(shí)間依賴性藥物：但其殺菌作用呈現(xiàn)持續(xù)效應(yīng)，即有明顯的抗生素后效應(yīng)。屬此類型者有阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類等。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,時(shí)間依賴性的β內(nèi)酰胺類抗生素等消除半衰期短者應(yīng)多次給藥以使T>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效，而濃度依賴性的氨基糖苷類、氟喹諾酮類則可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單次給藥，使AUC24/MIC

16、和Cmax/MIC值達(dá)較高水平。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí), 。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)

17、用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 3. 需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌病；或病原

18、菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群, ，需要使用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。 4. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合, ，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。，

19、如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)品種的選擇抗菌藥物按作用方式分： 第一類：速效殺菌劑（繁殖期殺菌劑）（青、頭孢、萬古、桿菌肽） 第二類：緩效殺菌劑（靜止期殺菌劑）（氨基糖苷類、

20、多粘菌素類、利副平） 第三類：速效抑菌劑（四、氯、紅、林可） 第四類：慢性抑菌劑（磺胺類）,幾種聯(lián)用情況分析,①+② 1+1＞2 青+鏈 頭孢曲松+阿米卡星 ①+③ 1+1≤1 青 + 紅 四 + 頭②+③ 1+1≥2 紅+慶大（注意：有耳毒性） 阿奇+阿米卡星③+④　 1+1=2 紅或四+磺胺 羅紅+磺胺 ①+④ 1+1＞1或＝2 青

21、+磺胺（用于流腦）,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 （二）預(yù)防用藥基本原則 1. 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（二）預(yù)防用藥基本原則2. 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3. 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)

22、防多種細(xì)菌多部位感染。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（二）預(yù)防用藥基本原則4. 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。 5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥.,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（二）預(yù)防用藥基本原則6. 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等

23、病毒性疾??；；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物,預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案，(抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 ),抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 嚴(yán)重

24、中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的 :主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染

25、。 （二）預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,(二）預(yù)防用藥原則 抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（三）抗菌藥物品種選擇 1.根據(jù)手術(shù)切口類別：Ⅰ類切口手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、

26、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官不考慮用藥 2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N; 3. 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）抗菌藥物品種選擇4. 頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 5. 對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者若術(shù)前發(fā)

27、現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）抗菌藥物品種選擇6. 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥方案 1. 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有

28、少數(shù)為口服給藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥方案 2. 預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。 （五）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，(抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇),抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射

29、介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對(duì)部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、 病原菌種類

30、及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3. 使用主要經(jīng)腎排泄的藥物， 須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄， 或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者， 維持原治療量或劑量略減。2

31、. 主要經(jīng)腎排泄， 藥物本身并無腎毒性， 或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物， 腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者， 如確有指征使用該類藥物時(shí)， 宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。4. 接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、 血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)

32、整給藥方案。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度， 以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、

33、利福平、紅霉素酯化物等。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等屬于此類（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除：肝功能減退，血藥濃度升高，伴有腎功能減退，血藥濃度升高更明顯，藥物本身毒性不大，此類藥物

34、需減量。青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）老年人腎功能呈生理性減退，老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β -內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。,抗菌藥物在特

35、殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β -內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,四、新生兒患者

36、抗菌藥物的 應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

37、患者中應(yīng)用的基本原則,四、新生兒患者抗菌藥物的 應(yīng)用（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β -內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,四、新生兒患者抗菌藥物的 應(yīng)用（

38、四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)， 方可選用該類藥物， 并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根

39、據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8 歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于 18 歲以下未成年人。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患

40、者中應(yīng)用的基本原則,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2. 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。,抗菌藥物在特殊病

41、理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用3. 藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β -內(nèi)酰胺類抗菌藥物。 美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為 A、B、C、D 及 X 類。A 類：妊娠期患者可安全使用；B 類：有明確指征時(shí)慎用；C 類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D 類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征

42、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X 類：禁用。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物乳汁中分泌量與藥物分子量、藥物與母體血漿蛋白結(jié)合率、藥物解離度、藥物酸堿度有關(guān)。哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的 1％,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大

43、環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β -內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何， 均存在對(duì)乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素類多肽類 氨基糖苷類喹諾酮類四環(huán)素類和氯霉素類磺胺類

44、硝基呋喃類抗真菌藥,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),（一）β-內(nèi)酰胺類1、青霉素類(1)主要抗G＋菌的窄譜抗生素：適應(yīng)癥適用于 A 組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌所致的感染 注射用：青霉素G(鈉、鉀、普魯卡因、芐星) 口服用（耐酸）：青霉素V鉀,青霉素類,（2）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青Ⅱ ）氯唑西林、氟氯西林（主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染）（3）廣譜青霉素（對(duì)G＋有效，對(duì)部

45、分對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性）氨芐西林 、阿莫西林（羥氨芐青霉素）；氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。對(duì)銅綠假單胞菌有效：哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林。,青霉素類,（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑；三種酶抑制劑，抑制β-內(nèi)酰胺酶，使青霉素類、頭孢菌素的最低抑菌濃度（MIC）明顯下降，藥物增效幾倍至幾十倍。 氨芐西林＋克拉維酸 阿莫西林＋克拉維酸鉀 氨芐

46、西林＋舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦,青霉素類,（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑；本類藥物適用于因產(chǎn)β -內(nèi)酰胺酶而對(duì)β -內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β -內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸口服制劑適用于： 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致鼻竇炎、 中耳炎和下呼吸道感染；,青霉素類,（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和

47、替卡西林/克拉維酸適用于：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦尚可用于不動(dòng)桿菌屬所致感染。舒巴坦可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動(dòng)桿菌屬所致感染。,青霉素類,青霉素類使用方法：配藥液體以生理鹽水為佳一次劑量藥物溶于100ml藥液中，配置后應(yīng)在0.5－1小時(shí)內(nèi)滴完，以減少過敏反應(yīng)和避免

48、效價(jià)降低,青霉素類,注意事項(xiàng)1.對(duì)青霉素 G 或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。2.無論采用何種給藥途徑，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。4.青霉素可安全地應(yīng)用于孕婦； 少量本品可經(jīng)乳汁排出， 哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。5.老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。,頭孢菌

49、素類,第一代： 注射用：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑啉、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定。 口服用：頭孢來星、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素抗菌譜及特點(diǎn) 1、對(duì)需氧G＋球菌，抗菌作用比第二代略強(qiáng)顯著超過第三代，僅少數(shù)對(duì)G—有抗菌活性，頭孢唑林抗G—桿菌活性為此類中活性最強(qiáng)的一個(gè)品種。 2、對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、三代差、可被G—菌的β-內(nèi)酰

50、胺酶所破壞。 3、對(duì)腎有一定的毒性，與氨基甙類或利尿劑合用毒性增加。該代腎毒性頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之，頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較小或不明顯。,頭孢菌素類,第二代：注射用： 頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛、頭孢美唑口服用：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。,頭孢菌素類,第二代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)： 1、對(duì)G＋菌作用較第一代略差或相仿；對(duì)G—菌較第一代強(qiáng)，較第三代弱；對(duì)厭氧菌有一定作用，但對(duì)銅綠假單孢菌

51、無效。 2、對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 3、對(duì)腎臟毒性較第一代小。,頭孢菌素類,第三代： 注射用：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑南、 頭孢地嗪、頭孢宙蘭、頭孢咪唑、頭孢匹胺、頭孢哌酮、 頭孢拉宗。 口服用：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)： 1、對(duì)G＋ 菌較第一、二代弱；對(duì)G—包括腸桿菌、銅綠假單孢菌（頭孢他啶、

52、頭孢哌酮最強(qiáng)）及厭氧菌如脆弱擬桿菌，均有較強(qiáng)的抗菌作用。 2、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 3、血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)，有一定量滲入炎性腦脊液中。4、對(duì)腎臟基本無毒性。,頭孢菌素類,第四代： 頭孢吡羅、頭孢吡肟、頭孢克定第四代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)對(duì)G＋、G—、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比增強(qiáng)了G＋抗菌活性，特別對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有很強(qiáng)的活性。對(duì)銅綠假單胞菌作用可與頭孢他定匹敵。,頭孢菌素類

53、,抗綠膿桿菌專用：頭孢磺啶酶抑制劑復(fù)合劑：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉；當(dāng)與酶抑制劑合用時(shí)可使產(chǎn)酶性耐藥菌由對(duì)藥物耐藥轉(zhuǎn)為敏感。,頭孢菌素類,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6-10小時(shí)，平均8小時(shí)。雙通道排泄，2/3腎排泄，1/3膽道排泄。推測在膽道和泌尿道感染會(huì)有很好療效。頭孢哌酮可引起雙硫侖反應(yīng)：抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積呈醉酒狀態(tài)；可出現(xiàn)血壓下降、心率加速、心電圖ST-T等

54、改變。（一周內(nèi)禁止飲酒）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；,頭孢菌素類,注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者既往有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β -內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等

55、相關(guān)治療。,頭孢菌素類,注意事項(xiàng)3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素 K 可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后 72 小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。,頭霉素類,頭霉素類：頭孢西

56、丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾 頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代，其他類似與三代特點(diǎn)：本類藥物對(duì)厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的作用。頭霉素類對(duì)大多數(shù)超廣譜β -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但其治療產(chǎn) ESBLs 的細(xì)菌所致感染的療效未經(jīng)證實(shí)。,頭孢菌素類,頭霉素類 注意事項(xiàng)：1.禁用于對(duì)頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。2.有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者

57、，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3 月的嬰兒。5.使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。,非典型β-內(nèi)酰胺類(青霉烯\碳青霉烯類）,氨曲南：主要作用于G—菌。常作為氨基甙類的替代品，與氨基甙類合用可加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用?？死S酸（棒酸）、舒巴坦：為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與β-內(nèi)酰胺類合用增強(qiáng)抗菌作用。亞胺培南-西拉司?。ㄌ┠埽?/p>

58、、美羅培南：對(duì)G＋、G—需氧和厭氧菌包括銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、耐藥金葡菌、腸球菌脆弱類桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)各種β--內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,非典型β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類）,厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個(gè)重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。,非典型β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類）,注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可

59、作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，,頭孢菌素類,注意事項(xiàng)4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用， 可能導(dǎo)致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦本品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。,大環(huán)內(nèi)酯類,常用的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋

60、霉素、吉他霉素。新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及作用特點(diǎn)：主要作用于G＋菌及某些G—球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、厭氧菌和軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等。抗菌譜略廣于青霉素，對(duì)耐青霉素的金葡菌高效，不宜透過血腦屏障?？死顾嘏c鉍劑及甲硝唑聯(lián)用用于幽門螺桿菌感染。,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類:（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，（2）軍團(tuán)菌病

61、。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。,大環(huán)內(nèi)酯類,麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚及軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。2.新大環(huán)內(nèi)酯類：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾?/p>

62、與其他藥物聯(lián)合，可用于治療幽門螺桿菌感染。,大環(huán)內(nèi)酯類,注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。,大環(huán)內(nèi)酯類,注意事項(xiàng)5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.注射用乳糖酸紅霉素使用

63、時(shí)必須首先以注射用水完全溶解， 加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。,林可酰胺類,林可酰胺類：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。林可酰胺類抗菌譜：對(duì)G＋菌及大多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用，對(duì)G—菌無效。林可酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制為競爭同一受體（50s亞基），出現(xiàn)競爭性拮抗作用，不宜聯(lián)用。,林可酰胺類,克林霉素及林可霉素適用于敏感厭氧菌及需氧菌（肺炎鏈球菌、A 組溶血性

64、鏈球菌及金黃色葡萄球菌等）所致的感染:下呼吸道感染、婦產(chǎn)科感染、腹腔感染,林可酰胺類,注意事項(xiàng)1、過敏2.使用本類藥物時(shí)，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。3.本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用,林可酰胺類,注意事項(xiàng)4.前列腺增生老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。5.不推薦用于新生兒。6.妊娠期患者確有指征時(shí)慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7.肝功能損害患者盡

65、量避免使用該類藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。,林可酰胺類,注意事項(xiàng)8.腎功能損害患者，林可霉素需減量；嚴(yán)重腎功能損害時(shí)，克林霉素也需調(diào)整劑量。9.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,多肽類(糖肽類）,時(shí)間依賴性殺菌劑 桿菌肽：用于G＋引起的皮膚感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧：去甲萬古霉素作用略強(qiáng)于萬古霉素，主要作用于G＋球菌和桿菌。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和腸球菌很少產(chǎn)生耐藥。用于對(duì)青霉素

66、耐藥的金葡菌引起的嚴(yán)重感染、敗血癥肺炎和心內(nèi)膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。,多肽類(糖肽類）,注意事項(xiàng)1、過敏2、不宜用于：①外科手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥②MRSA 帶菌狀態(tài)的清除和腸道清潔③粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。④單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長而不能排除污染可能者。⑤不作為治療假膜性腸炎的首選藥物。⑥局部沖洗。,多肽類(糖肽類）,注意事項(xiàng)3.本類藥物具一定腎、耳毒性，藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注

67、意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測聽力。4.有用藥指征的腎功能不全者、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過 14 天。5.糖肽類屬妊娠期用藥 C 類， 妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。 確有指征應(yīng)用時(shí)， 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。,多肽類(糖肽類）,注意事項(xiàng)6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性、耳毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。

68、必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩滴注速度，注意觀察血壓。,氨基糖苷類,氨基糖苷類：(濃度依賴性殺菌劑)鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。氨基糖苷類抗菌譜及作用特點(diǎn)：主要作用于G—菌。銅綠假單胞菌只對(duì)慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星敏感。其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)，鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結(jié)核分歧桿菌?？咕V與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)